胃腸管の腫瘍の内視鏡手術

内視鏡的ポリープ切除術。最初の内視鏡的ポリープ切除術は、1969年にSunekoとAshidaによって行われました - ループを用いた機械的せん断。その後、電気外科手術を開始した。最初に、ポリープ切除術は脚に1つのポリープを用いてのみ行った。

ポリープ切除術は診断的かつ治療的である。診断ポリープ切除術は、組織学的検査の方法によりポリープを完全に除去した後の診断の確立である。

診断用ポリープ切除術の適応症。

1. 技術的に可能ならば、すべての単一のポリープで。
2. ポリープ症 - 最大のサイズと表面が変化した2-3個のポリープの除去。

治療的ポリープ切除術の適応症。

腫瘍の大きさが5 mmを超える（5 mm未満のポリープを形成する）場合、および深刻な合併症を引き起こすリスクなしにポリープ切除術を行うことができる場合は、すべての単一または複数のポリープについて示される

ポリープ切除術に対する禁忌。

内視鏡検査の実施に対する一般的な禁忌に加えて、ポリープ切除術に対する禁忌は、血液の凝固系の侵害である。

ポリープ切除の方法。

1. 切り出し（クリッピング）。まれに使用されます。出血の危険性があります。これは、組織学的構造を知る必要がある場合に小さな造形物を除去するために使用されます。
2. 電気外科手術はポリープ除去の主要な方法です。ポリープの底にループがあり、ポリープの色が変わるまでそれを締めます。ループで固定された血管は血栓をつけます。2〜3分後、ループを締め、凝固剤を入れます。根治性の観点から、隣接粘膜の新生物の基底をループ内に捕らえる必要がある。粘膜への凝固壊死の領域の拡張によるループのこの配置では、ポリープ基部および隣接する粘膜、さらには粘膜下層までが完全に破壊される。しかし、この手法は安全ではありません。臓器壁の穿孔の本当の脅威。ポリープの脚を交差させることは、凝固効果を達成するために小さなジアセチル電流で短いインパルス（2〜3秒）で開始されるべきである。凝固およびポリープのより広い脚が長いほど、粘膜欠損の領域はより深くかつより大きくなる。ポリープを取り除くのが遅いはずです。ポリープを供給する血管の凝固として、その色が変化し、紅色、チアノーゼ、そして最終的には黒色に変化する。ループが迅速に締め付けられると、血管が完全に凝固して出血する前にポリープが拒絶される。
3. 電気凝固。これは、第1に、5mmまでの基底幅および2〜3mmの高さを有する小さな腫瘍の存在下で示され、これはループでは除去できないことが最も多い。第2に、電気凝固法は、不完全ループ電気腐食の場合に使用することができる。第3に、この方法は、新生物の電気外科手術中に生じる出血を排除するために広く使用することができる。この技術は、電熱モドンデントを新生物の頂点にもたらすことにあり、その後、電流がオンになる。壊死のゾーンがあり、それは徐々に新生物全体に加えて、ベースから1〜2mmの距離の周囲の粘膜にも広がる。電気凝固を行う前に、新生物の形態学的構造を知るために生検を行うべきである。
4. 光凝固。
5. 薬物誘発ポリープ切除術。ポリープ注射した96度アルコール、1-2％酢酸などの基底部に

ポリープ切除の手法は、ポリープのタイプによって決まります。Yamada（山田）は、特定の種のポリープを除去する最も適切な手法を選択できるポリープの分類を提案しました。この分類によれば、ポリープには主に4つのタイプがある：

• ポリープI型 - 胃の粘膜上にあるプラークの形態の形成物である。
• ポリープII型 - 半球の形をしています。その一貫性は柔らかいです。脚は欠けているが、生検鉗子でプレスすると、形成は適度にシフトする。
• ポリープタイプIII - 丸いか楕円形で、幅の広いベース（広い小花）にあります。そのようなポリープは時には大きなサイズに達する。
• ポリープIV型 - 時には数センチの長い脚を持ち、異なる方向に容易にシフトします。

ポリープIIIおよびIV型は、ループを用いたポリープ切除術を好む。このようなポリープは、脚の厚さとポリープの大きさにかかわらず、凝固する。足の直径が4〜5mmを超えない場合、電気凝固なしにポリープをループでクリッピングすることができる。

タイプIとIIのポリープを取り除くことは容易ではない。なぜなら、ループを吊り下げてベースに締め付けるのが難しいからである。この操作の段階を実装するには、ループのサイズ、デバイスからの出口の角度、投げる方法の変更など、さまざまな手法に頼らざるを得ません。2チャンネルの内視鏡を使用する場合、ポリープにループを配置するほうがはるかに簡単です。生検鉗子を開いたループに入れ、ポリープの先端をつかんで持ち上げます。その後、ガイドのように鉗子をループし、ポリープの照準を下げて締めます。小さなループ脚ポリープを捕捉するときに失敗の試みには、デュアル0.25％ノボカイン溶液を介してポリープ5〜20ミリリットルループの基部に注入することによって人工的に作成することができます。

ループを締め付けて切断領域に凝固させると、下にある組織と周囲の組織が引き上げられ、中央に欠陥がある仰角（誤った脚）が生じることに注意することが重要です。この上昇は、新生物の不完全な除去の結果と誤ってみなされ、臓器の穿孔によって複雑になり得る再手術の言い訳となる可能性がある。

大きなポリープ（1.5cm以上）を部分的に取り除くことができます：ループ電極を備えたいくつかのグリップによって、ポリープの主要部分が切除され、次にその底面が切除されます。この方法では、ポリープの基部の面積を超えない痂皮を得ることが可能である。パーツでポリープを取り除くことで、オルガンの壁の厚さ、特に厚い壁の全体の厚さが確保されます。この技術は、大きな血管が通過する短い（1cm未満）、および厚い（1cmを超える）脚を有する絨毛腫瘍およびポリープに使用することができる。部品の電気外科手術は、優れた止血を実現します。

大きなサイズのポリープでは、2段階のポリ胸部切除術も使用される。ポリープの基部でループを締め、電流をオンにし、境界が生じ、ポリープが切断された3-4日後に脚が形成される。

2段階ポリープ切除術は、複数のポリープにも使用される。手術が成功し、患者の状態が良好であれば、すべてのポリープ（7-10まで）のワンステップ切断および抽出に努めることができます。しかし、患者が内視鏡の導入を容認しない場合、3〜5ポリープを除去することができ、2〜3日後に手術を繰り返す。

ポリープの抽出。単一ポリープの抽出は必須です。ポリープ症では、切断された各ポリープを抽出することは信頼できるが、不快で無関心でない患者にとっては、内視鏡の挿入と取り出しを繰り返し行うことである。あなたはバスケットでポリープのコレクションを使用することができますが、最も形態の変化を伴うポリープを抽出するだけで十分です。吸引（内視鏡の端部に吸引ポリープ）、その把持生検鉗子、ジアテルミーループと特殊工具（三叉chetyrohzubetsバスケット）によって：除去ポリープは、様々な方法で製造することができる遮断します。抽出の方法は内視鏡のタイプと適切な器具のセットに依存する。胃と食道の壁の蠕動運動を抑制し、薬物の除去を防ぐために、グルカゴンを使用することができます。

ポリープ切除術後、対照試験は、上皮化がない場合は1週間後に、もう1週間後に実施される。上皮化は1〜3週間で起こる。3年間、患者は6ヶ月に1回観察される。人生のために1年に1回。

合併症。

1. 出血 - 症例の5％まで。出血障害の原因は、腫瘍電気外科技術（機械的破壊または剪断ポリープの、不十分な血液凝固、切断点と高速切断の有病率）、深く広範囲粘膜欠陥の形成です。ポリープ切除術後の出血の可能性を減らすため、切除する前に1：10000希釈のアドレナリン溶液を大きなポリープの脚に注入する。
2. 穿孔は、外科的治療が必要であることを排除するための稀ではあるが重大な合併症である。穿孔の原因は、凝固、高出力および強度の電流の使用、新生物の広い脚、手術手順の違反（器官の壁への圧力、腫瘍の剥離）を長期間に亘って行うことができる。穿孔の可能性は、壁の圧力が増加するにつれて増加し、塩化ナトリウムまたは他の溶液の0.9％溶液1-2mlをポリープ基部の下に投与すると減少する。
3. ポリープゾーン外の粘膜の火傷および壊死 - 症例の0.3-1.3％。臓器の壁がポリープの先端、内視鏡のループや裸の金属部分に触れたり、ポリープの底に液体が入ったりすると発生します。この場合、電流は、ポリープの基部だけでなく、器官の壁にも広がる可能性がある。この合併症を防ぐためには、手術の経過を視覚的にコントロールし、器官の内腔に内容物がないことを確認する必要があります。
4. 治癒していない粘膜の欠損が長引く。凝固欠陥の95〜99％の上皮化は4週間以内に起こる。
5. 病気の再発。この疾患の再発の頻度および胃の新しいポリープの出現率は1.5〜9.4％である。ポリープが完全に除去されていない場合、術後直腸内視鏡下の内視鏡検査中にそのポリープを切除することができる。除去されたポリープの部位での再発は、行われた技術の異常に関連しており、遠方の新しいポリープの出現は、疾患としてのポリープ症の特徴的な特徴である。

粘膜下新生物の内視鏡的除去。粘膜下腫瘍の内視鏡的除去は診断目的および治療目的で行われる。操作の兆候は、技術的な実装と安全性の可能性、抽出の見通しによって決まります。

深刻な合併症のリスクがなければ、手術は腫瘍外で起こり、危険な - 壁内および不可能な - 腫瘍の内発生殖により技術的に実現可能である。

内視鏡治療に対する禁忌は：

1. 合併症の発症の可能性のために除去するのが危険であり、抽出のために部品を解剖することは困難である、大きなサイズ（8〜10cm）の腫瘍;
2. 任意のサイズの内膜増殖性腫瘍;
3. 周囲の組織の浸潤を伴う悪性腫瘍。

粘膜下腫瘍の除去のための2つのタイプの内視鏡手術があり、それらは基本的に技法および外科手術の複雑さにおいて異なる。

第1のタイプ - 通常の内視鏡的ポリープ切除術のような内視鏡電気切除透析ループ。この操作は、視覚データに基づいてポリープとみなされる小さな（2cmまで）新生物で行われる。組織学的検査のみが、除去された腫瘍の非上皮性特性を確立することを可能にする。

内視鏡的電気穿刺では、ループは腫瘍自体だけでなく周囲の組織によっても捕捉される。ループが締め付けられると、腫瘍はベッドから押し出され、ループの中に上がります。

第2のタイプの手術は、周囲の組織からの腫瘍の内視鏡的切除（切除）であり、これを覆う粘膜の予備的切開が行われる。それはいくつかの段階で実行されます：

• 周囲の組織からの腫瘍の水圧的隔離;
• 腫瘍を覆う粘膜の切開;
• 周囲の組織から腫瘍を切除する;
• 腫瘍抽出。

1. 腫瘍の上部では、0.1％のエピネフリン溶液1mlを含むノボカインの0.25％溶液の5-10mlまでが針で粘膜下層に注入される。従って、腫瘍の水硬性調製物が生成され、それはその切除を容易にし、ベッドからの出血を防止する。
2. 腫瘍の先端は、ダイアリゾチーム電子ナイフで解剖される。切開の長さは、腫瘍の直径に対応すべきである。切開として、導入された空気によって臓器壁の拡張に関連して腫瘍が切開部に脱出する。
3. さらなる行動は、腫瘍の深さ、その成長の形状、周囲組織との関係の性質に依存する。手術の成功を決定づける主な条件は、腫瘍の移動性である。その移動性を決定するためには、腫瘍を鉗子で取り、激しく攪拌する必要がある。付着がなく、腫瘍の位置が浅い場合、粘膜の切開後、胃の管腔内に著しく突出し、基部のみで分離しなければならない。

単一チャンネルの線維筋電図を使用する場合、腫瘍の基部に配置され、徐々に締め付けられるジアテルミックループでこれを行う方が簡単です。腫瘍が容易に除去された場合、手術は、ジーゼル電流を使用せずに完了することができる。締め付け中に障害物が感じられた場合、周期的な短い（1秒まで）電流パルスによって腫瘍の周期的な電気刺激が行われる。この場合、内視鏡の端部に向かって上方に引っ張らなければならない。

鉗子で2チャンネルの線維筋電計を使用すると、腫瘍の上部が鉗子によって捕捉され、上方に引っ張られます。腫瘍とそのベッドとの間の剥離コードは、第二のチャネルに沿って運ばれるジアセミナイフまたははさみで解剖される。融合の存在下では、深く位置する腫瘍は、2チャンネルの内視鏡によってのみ除去することができ、それがなければ外科手術を中止する方がよい。

腫瘍がプルアップ中に切開部から放出されず、かつ接着が露出しない場合、電気外科手術はループで継続される。ループは、凝固電流と切断電流とを交互に徐々に締め、鉗子を持ち上げ、腫瘍を側方に引き離して、切断の深さを目視で確認する。スプライスは容易に経皮的ではなく、従来のポリープ切除とは異なり、大きな電流を使用する必要があるが、短い間隔で腫瘍の機械的抽出を広く使用する必要があることを念頭に置いておくべきである。

4. 腫瘍は、既知の方法の1つ（特殊な鉗子、バスケット）によって抽出される。この場合、腫瘍の大きさが重要である。直径3cmを超える腫瘍は、食道に損傷を与える可能性があるため、危険な状態で取り除くことができるため、切開して部分的に切開する必要があります。術後期間の管理は内視鏡的ポリープ切除と同じです。

合併症。

粘膜下腫瘍の内視鏡的切除における合併症（穿孔および出血）のリスクは、通常のポリープ切除術よりも有意に高い。この点で、手術のための患者の正確な選択、腫瘍の深さの決定、特別な道具の入手可能性、手術の手順に注意深く従うことなどの予防措置によって特別な場所を取るべきである。

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