消化管腫瘍の内視鏡手術

内視鏡的ポリープ切除術。最初の内視鏡的ポリープ切除術は1969年にスネコとアシダによって実施されました。これはループを用いた機械的切除でした。その後、彼らは電気切除も行うようになりました。当初、ポリープ切除術は茎に生じた単一のポリープに対してのみ行われていました。

ポリープ切除術は診断目的と治療目的があります。診断的ポリープ切除術は、ポリープを完全に切除した後、組織学的検査によって診断を確定するものです。

診断的ポリープ切除の適応。

1. 技術的に可能な場合、すべての単一ポリープが対象となります。
2. ポリープの場合 - 最も大きく表面が変形したポリープ 2 ～ 3 個を除去します。

治療的ポリープ切除の適応。

腫瘍の大きさが5 mmを超える（5 mm未満はポリープ形成中）場合、および重篤な合併症を引き起こすリスクなしにポリープ切除を行うことができる場合、すべての単一または複数のポリープに適応されます。

ポリープ切除術の禁忌。

内視鏡検査の一般的な禁忌に加えて、ポリープ切除の禁忌には血液凝固系の障害が含まれます。

ポリープ切除の方法。

1. 切除（切り取る）。出血のリスクがあるため、ほとんど使用されません。組織学的構造を知る必要がある場合に、小さな組織片を除去するために用いられます。
2. ポリープを除去する主な方法は電気切除です。ポリープの根元にループを当て、ポリープの色が変わるまで締め付けます。ループによって圧迫されていた血管が血栓を形成します。2～3分後、ループを締めながら凝固装置をオンにします。根治性の観点から、ループが腫瘍の根元と隣接する粘膜を捕捉する必要があります。このループの配置により、凝固壊死領域が粘膜に向かって広がるため、ポリープの根元と隣接する粘膜、さらには粘膜下層が完全に破壊されます。ただし、この手法は臓器壁の穿孔の危険性があるため安全ではありません。凝固効果を得るには、ポリープの茎の交差を、低いジアテルミカル電流強度で短いパルス（2～3秒）で開始する必要があります。凝固が長く、ポリープの茎が太いほど、粘膜欠損部は深く広くなります。ポリープはゆっくりと切除する必要があります。ポリープに栄養を送る血管が凝固するにつれて、ポリープの色は変化し、紫色、青みがかった色、そして最終的には黒色になります。ループが急速に締まると、血管が完全に凝固する前にポリープが拒絶され、出血が発生します。
3. 電気凝固法。まず、幅5mm、高さ2〜3mmまでの基部を持つ小さな腫瘍がある場合に適応されます。これらの腫瘍は、ほとんどの場合、ループを使用して除去できません。次に、電気凝固法は、ループ電気切除が不完全な場合に使用できます。さらに、この方法は、腫瘍のループ電気切除中に発生する出血を除去するために広く使用できます。この手法では、電気熱プローブを腫瘍の上部に当て、その後電流をオンにします。壊死領域が発生し、これは徐々に腫瘍全体と、基部から1〜2 mmの距離にある周囲の粘膜に広がります。電気凝固を行う前に、腫瘍の形態構造を知るために生検を行う必要があります。
4. 光凝固術。
5. 医療的ポリープ切除術。96度のアルコール、1～2％酢酸などをポリープの根元に注入します。

ポリープ切除術の方法はポリープの種類によって決定されます。山田はポリープの分類を提唱しており、これにより特定の種類のポリープを切除するための最適な手術方法を選択することができます。この分類によれば、ポリープは主に4つの種類に分類されます。

• I 型ポリープは、胃粘膜上に存在するプラーク状の形成物です。
• II型ポリープは半球状で、軟らかく、柄は存在しませんが、生検鉗子で押すと、その形状は中程度に移動します。
• III型ポリープ - 円形または楕円形で、幅の広い基部（太い茎）に位置します。このようなポリープは、時に大きく成長します。
• タイプ IV ポリープ - 長い茎（時には数センチメートル）があり、さまざまな方向に簡単に移動します。

III型およびIV型のポリープには、ループを用いたポリープ切除が望ましい。これらのポリープは、茎の太さやポリープの大きさに関わらず凝固される。茎の直径が4～5mmを超えない場合は、電気凝固を行わずにループを用いたポリープ切除を行うことができる。

タイプ I および II のポリープの除去は、ループを投げて基部で締めるという複雑な作業のため、容易ではありません。この段階の手術を行うには、ループのサイズ、デバイスからの出口の角度、ループの投げ方など、さまざまな技術を駆使する必要があります。2 チャンネル内視鏡を使用すると、ポリープにループを正確に配置することがはるかに簡単になります。生検鉗子を開いたループに挿入し、ポリープの上部をつかんで持ち上げます。次に、ガイドに沿ってループを鉗子に沿って下げ、ポリープに向け、締めます。ループ内のポリープの小さな茎をつかむ試みが失敗した場合は、2 チャンネルを通してループを付けたポリープの基部の下に 0.25% ノボカイン溶液 5-20 ml を注入することにより、人工的に作成できます。

ループを締め付けて凝固させると、その下層および周囲の組織が切除部位に引き寄せられ、中央部に欠損を伴う隆起（偽茎）が生じることに注意することが重要です。この隆起は、腫瘍の不完全な切除の結果として誤って評価され、再手術の原因となる可能性があり、臓器穿孔を伴う合併症を引き起こす可能性があります。

大きなポリープ（1.5cm以上）は、部分切除が可能です。ループ電極を用いてポリープの主要部分を複数回切除し、次にポリープの基部を切除します。この方法では、かさぶたの面積がポリープの基部の面積を超えないようにすることができます。ポリープを部分切除することで、臓器壁全体、特に厚い壁が切除されないことが保証されます。この方法は、絨毛性腫瘍や、太い血管が通る短い（1cm未満）または太い（1cmを超える）茎を持つポリープに使用できます。部分的な電気切除により、良好な止血が得られます。

大きなポリープの場合は、二段階ポリープ切除術も行われます。ポリープの根元にループを締め付け、電流を流すと、ポリープの境界が明瞭になり、茎が形成されます。3～4日後にポリープを切除します。

二段階ポリープ切除術は、複数のポリープがある場合にも用いられます。手術が成功し、患者の状態が良好であれば、7～10個までのポリープを同時に切除・摘出することを目指します。しかし、内視鏡の挿入に患者が耐えられない場合は、3～5個のポリープを切除し、2～3日後に再度手術を行うこともあります。

ポリープの摘出。ポリープは1つずつ摘出することが必須です。ポリープ症の場合、切除したポリープは確実に摘出できますが、内視鏡の挿入と抜去を繰り返すのは患者にとって不快で負担が大きいものです。ポリープはバスケットに集めることもできますが、形態変化が最も大きいポリープを摘出するだけで十分です。切除したポリープの摘出は、吸引（内視鏡の先端までポリープを吸引する）、生検鉗子、高周波ループ、特殊器具（三叉鉗子、四叉鉗子、バスケット）による把持など、さまざまな方法で行うことができます。摘出方法は、内視鏡の種類と適切な器具の組み合わせによって異なります。グルカゴンは、薬物の除去を妨げる胃壁と食道壁の蠕動運動を抑制するために使用できます。

ポリープ切除後、1週間後に対照検査を行い、上皮化が見られない場合はさらに1週間後に検査を行います。上皮化は1～3週間後に起こります。3年間は6ヶ月ごとに観察を行い、その後は生涯にわたって1年に1回の観察を行います。

合併症。

1. 出血は最大5%の症例で発生します。出血の原因は、腫瘍の電気切除法の不備（ポリープの破裂または機械的切除、不十分な凝固、切除の瞬間の優位性、急速な切除）、粘膜の深く広範囲な欠損の形成などです。ポリープ切除後の出血の可能性を低減するため、大きなポリープの場合は切除前に1:10000に希釈したアドレナリン溶液を茎に注入します。
2. 穿孔はまれではあるものの、深刻な合併症であり、除去には外科的治療が必要です。穿孔は、長時間の凝固、高出力・高強度電流の使用、腫瘍の広い茎、または手術手技の違反（臓器壁への圧迫、腫瘍の剥離）によって引き起こされる可能性があります。壁への圧迫が増加するほど穿孔の可能性は高まり、ポリープの基部に0.9%塩化ナトリウム溶液またはその他の溶液を1～2ml注入することで低下します。
3. ポリープ領域外の粘膜の熱傷および壊死は、症例の0.3～1.3%で発生します。ポリープの頂点、ループ、および内視鏡の絶縁されていない金属部分が臓器壁に触れた場合、またはポリープの基部に液体が存在する場合に発生します。この場合、電流はポリープの基部だけでなく、臓器壁にも広がる可能性があります。この合併症を防ぐには、手術の進行を視覚的に監視し、臓器腔内に内容物がないことを確認する必要があります。
4. 粘膜の長期治癒しない欠損。95～99%の症例で、凝固欠損の上皮化は4週間以内に起こります。
5. 病気の再発。病気の再発と胃の新たなポリープの出現頻度は1.5～9.4%です。ポリープが完全に除去されなかった場合は、術直後の内視鏡検査で残存部分を切除することができます。ポリープ切除部位の再発は、手術手技の不備に関連しており、遠隔期における新たなポリープの出現は、ポリポーシスという疾患の特徴的な所見です。

粘膜下腫瘍の内視鏡的切除。粘膜下腫瘍の内視鏡的切除は、診断および治療の目的で行われます。手術の適応は、手術の技術的実施可能性、安全性、そして摘出の見通しによって決定されます。

重篤な合併症のリスクなしに、手術は外生性腫瘍の場合は技術的に実行可能であり、壁内腫瘍の場合は危険であり、内生性腫瘍の増殖の場合は不可能である。

内視鏡治療の禁忌は次のとおりです。

1. 大きな腫瘍（8～10 cm）は、合併症の可能性があるため切除が危険であり、切除のために切り分けるのが困難です。
2. あらゆる大きさの内生的に増殖する腫瘍。
3. 周囲の組織に浸潤する悪性腫瘍。

粘膜下腫瘍の除去のための内視鏡手術には 2 種類あり、これらは手術手順の技術と複雑さにおいて根本的に異なります。

1つ目のタイプは、従来の内視鏡的ポリープ切除術に類似した高周波ループを用いた内視鏡的電気切除術です。この手術は、視覚的なデータに基づいてポリープと診断された小さな（最大2cm）腫瘍に対して行われます。切除された腫瘍が上皮性ではないことは、組織学的検査によってのみ確認することができます。

内視鏡的電気切除術では、腫瘍自体だけでなく周囲の組織もループに捕捉されます。ループを締めると、腫瘍は腫瘍床から押し出され、ループ内へと移動します。

2つ目の手術は、腫瘍を周囲の組織から内視鏡的に切除（核出術）し、腫瘍を覆う粘膜を予備的に剥離する手術です。この手術はいくつかの段階に分けて行われます。

• 腫瘍を周囲の組織から水圧で分離する;
• 腫瘍を覆う粘膜の剥離;
• 腫瘍を周囲の組織から切除すること。
• 腫瘍の除去。

1. 腫瘍の上部に、0.25%ノボカイン溶液5～10mlと0.1%アドレナリン溶液1mlを針を用いて粘膜下層に注入します。これにより腫瘍の水圧調整が行われ、腫瘍の切除が容易になり、腫瘍床からの出血を防ぎます。
2. 腫瘍の頂点を高周波電気メスで切除します。切開の長さは腫瘍の直径に対応する必要があります。切除が進むにつれて、注入された空気によって臓器壁が伸展し、腫瘍が切開部内に脱出します。
3. その後の処置は、腫瘍の深さ、腫瘍の成長形態、周囲組織との関係性によって異なります。手術の成功を左右する主な条件は、腫瘍の可動性です。可動性を確認するには、鉗子で腫瘍を摘出し、力強く動かす必要があります。癒着がなく、腫瘍が表層に位置する場合、粘膜を切開すると腫瘍は胃腔内に大きく突出するため、底部のみで剥離する必要があります。

シングルチャンネルのファイバー内視鏡を使用する場合、高周波ループを用いるとより容易に核出操作を行うことができます。高周波ループを腫瘍の根元にかぶせ、徐々に締め付けていきます。腫瘍が自由に核出できる場合は、高周波電流を使用せずに手術を完了できます。締め付け中に障害を感じた場合は、腫瘍を周期的に短い（最大1秒）電流パルスで電気切除します。この場合、腫瘍を内視鏡の先端まで引き上げることが不可欠です。

2チャンネル内視鏡を使用する場合、腫瘍の頂点を把持鉗子で摘出し、上方に引き上げます。腫瘍と腫瘍床の間に露出した線維は、2チャンネル目に挿入した高周波メスまたはハサミで剥離します。癒着がある場合や腫瘍が深部にある場合は、2チャンネル内視鏡のみで切除することが可能であり、2チャンネル内視鏡が利用できない場合は手術を断念する方がよいでしょう。

腫瘍を引き上げても切開部から出ず、癒着が露出していない場合は、ループを用いて電気切除を継続します。ループは「凝固」電流と「切断」電流を交互に流すことで徐々に締め付けられ、把持鉗子で腫瘍を持ち上げて脇に移動させることで、切開の深さを視覚的に制御できます。癒着は電気で切除するのが難しいため、従来のポリープ切除とは異なり、高出力の電流を短い間隔で使用し、機械的腫瘍摘出を広範囲に適用する必要があることに留意する必要があります。

4. 腫瘍は既知の方法（特殊な鉗子、バスケットなど）を用いて切除されます。腫瘍の大きさは重要です。直径3cmを超える腫瘍は食道を損傷する可能性があるため、切除が危険なため、部分的に切開して切除する必要があります。術後の管理は内視鏡的ポリープ切除術と同じです。

合併症。

内視鏡下粘膜下腫瘍切除術における合併症（穿孔および出血）のリスクは、従来のポリープ切除術と比較して著しく高くなります。そのため、合併症を予防するための対策として、手術対象者の適切な選定、腫瘍の深度判定、特殊器具の確保、そして手術手技の厳守に特に注意を払う必要があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]