腸の損傷：原因、症状、診断、治療

腸管の外傷は戦時中に最も多く発生しました。これらは主に銃創と爆風の影響による閉鎖創でした。大祖国戦争中、大腸の損傷は管腔臓器の損傷全体の41.5%を占めました。腹部臓器の閉鎖創のうち、36%は腸管の閉鎖創で、80%の症例で小腸が、20%の症例で大腸が損傷しました。

平時には腸の損傷ははるかに少ないです。

外傷性腸損傷の分類はこれまで試みられてきましたが、その複雑さゆえに実用化には至っていません。我々の見解では、実務上最も妥当な分類は、AM Aminev (1965) が提唱した分類であり、これは直腸および結腸損傷の病因原理と解剖学的局在に基づいています。この分類の欠点としては、小腸損傷の兆候が見られない点が挙げられます。

平時における閉鎖性腹部外傷による腸管損傷は、交通事故、高所からの転落、車両の緩衝材間などにおける強い圧迫などで観察されます。腸管損傷の程度は様々で、腸壁の挫傷、複数箇所の破裂、単発の破裂、さらには腸管の完全な横方向破裂に至るまで、多岐にわたります。

力が腹部に対して垂直でない方向（斜め方向）に加えられた場合：腸が固定点（近位空腸および遠位回腸）で腸間膜から引き裂かれる可能性があります。

閉鎖性腹部外傷では、通常、複数の損傷が複合的に発生するため、診断は極めて困難です。腸破裂の臨床所見としては、受傷時の急性腹痛、頻脈、腹部触診時の腹壁筋の圧痛および緊張などが挙げられます。打診では、横隔膜下腔へのガス蓄積により、肝硬変の大きさが縮小していることが認められます。明らかな腹膜炎の徴候は、受傷後しばらくして現れます。

開放性腸損傷は、腹部の傷（銃撃、ナイフ、または鋭利な物体）の結果として発生します。

急性外傷の臨床像は、様々な強度の腹痛、嘔吐、脈拍数の増加（1分間に100回以上）、腹筋の緊張、そして触診時の鋭い痛みが特徴的です。腹部の打診では、腸骨部に体液貯留（血液、腸内容物、または炎症性滲出液の漏出）による鈍痛が認められます。便の停滞が認められ、ガスは排出されません。腹部の膨満と聴診における蠕動音の欠如は、腸麻痺の存在を示唆します。

開放性腸損傷および閉鎖性腸損傷の診断において、腹腔のX線検査は重要な役割を果たします。これにより、遊離ガスの発生、腹部の側方部への体液の蓄積、麻痺性腸閉塞を特定することができます。

腸損傷の治療は外科手術です。外科的介入の方法は、損傷の性質に応じて選択されます。

上記の腸損傷のほかに、AM アミネフ (1965) と BL カンデリス (1980) によって家庭内損傷として分類された損傷 (医療処置中の腸損傷、骨盤骨折、他の臓器の手術、異物による腸損傷、腸の火傷など) があります。

AM アミネフは、医療処置中の腸の損傷を 3 つのグループに分類しています。

1. 軽度の外傷（肛門輪の移行部ひだおよび粘膜の擦過傷、ひび割れ、裂傷）。このような外傷は治療を必要とせず、すぐに治癒します。
2. 中等度の損傷（直腸の腹膜外剥離、腹膜の完全性を損なわない腸の損傷）
3. 腹膜または周囲の臓器の完全性の破壊を伴う重度の損傷で、腹腔または細胞腔の感染が合併している。

直腸への機械的損傷は、直腸温度測定、鏡検査、洗浄、治療用浣腸の際に観察されます。専門家による手技が不十分であった場合、直腸鏡検査中に浣腸の先端部による腸壁の浅い外傷が観察されることがしばしばありました。通常、これは肛門から7～8cm離れた直腸の前壁に沿って位置する三角形の粘膜欠損です。

直腸鏡検査は日常的な検査とみなされ、臨床診療や外来診療で広く使用されていますが、場合によっては合併症を伴うことがあり、その中で最も深刻なのは直腸とS状結腸の穿孔です。

穿孔は、検査技術の違反、腸壁の顕著な病理学的変化、検査中の患者の落ち着きのない行動など、いくつかの原因によって引き起こされる可能性があります。

合併症の臨床症状は、穿孔の大きさ、腸内細菌叢の毒性、検査前の腸内洗浄の程度によって異なります。

直腸鏡検査中に腸壁が損傷した瞬間、患者は下腹部に軽い痛みを感じ、時には吐き気も感じることがあります。これらの症状はすぐに消え、2時間後にようやく合併症の兆候が現れます。

過去10年間で、線維化結腸鏡検査などの方法が臨床現場で広く用いられるようになりました。大腸疾患の診断におけるこの方法の重要性は計り知れません。しかしながら、結腸鏡検査中に合併症が報告されており、その中で最も危険なのは穿孔と出血です。

腸穿孔は、内視鏡による腸の損傷、空気注入による腸の膨張、または腸壁の病理学的変化（がん、非特異性潰瘍性大腸炎、クローン病、憩室疾患）により発生することがあります。

出血は、血管形成（血管腫）の生検中、潰瘍性大腸炎およびクローン病の患者における複数回の生検後、およびポリープの電気凝固後に観察されます。

専門家によると、大腸内視鏡検査後の合併症は、検査技術の不備が原因です。内視鏡医の経験を積み、検査技術が向上するにつれて、合併症の頻度は減少することが実体験から分かっています。

鋭利物や鈍器による肛門および直腸の損傷は、非常に稀な外傷です。19世紀の文献では、このような外傷を「杭に落ちる」という表現で表現していました。モップの柄、スキーのポール、傘の柄に落ちる事例が記録されています。この外傷は、肛門に激しい痛みを伴い、場合によっては痛みショックに陥り、出血を引き起こします。便意を催し、創傷から便やガスが排出されます。このような外傷は、直腸壁や括約筋の破裂、骨盤腹膜の穿孔、周辺臓器の損傷など、広範囲かつ重篤な損傷を引き起こします。

婦人科および泌尿器科手術、薬物中絶、産科における直腸およびS状結腸の損傷症例について報告する。直腸損傷は感染症を引き起こし、多くの合併症（膀胱炎、腎盂炎、蜂窩織炎、直腸膣瘻およびその他の瘻、腹膜炎）を引き起こす。

異物による腸管損傷。ご存知のとおり、異物は飲み込まれたり、肛門から侵入したり、隣接する臓器から侵入したり、腸管腔内で形成されたりして腸管内に侵入します（便石）。

飲み込んだ小さな物体は通常、消化管を妨げられることなく通過し、自然に排出されます。異物が腸を損傷したり、閉塞を引き起こしたりすると、緊急事態が発生します。

鋭利な異物は腸のあらゆる部分に穿孔を引き起こし、膿瘍を形成する可能性があり、検査中や手術中に悪性腫瘍と間違われることもあります。

異物は、医療処置（最も多いのは浣腸器の先端）や直腸自慰行為の際に肛門から直腸に侵入することがありますが、犯罪行為の結果として侵入することもあります。また、銃創などによって、隣接する臓器や組織から腸に侵入することもあります。

症例としては、手術中に腹腔内に残されたナプキンやガーゼ、タンポンが床ずれによって腸管に入り込み、肛門から自然に排出されたケースなどが挙げられる。

最後に、腸管腔内に形成される異物、すなわち便石について触れておきます。腸管機能が正常であれば、便石の形成は起こりにくいと考えられています。しかし、便石が形成され、腸管腔内に長期間留まるには、特定の条件が必要です。主な条件の一つは、腸内容物の排出が困難になることで、これは様々な原因（腸の瘢痕狭窄、神経支配の障害、腸弛緩など）によって起こります。

便石の中心部には、消化できない濃厚な粒子が存在します。果物の種、硫酸バリウム懸濁液、胆石などが含まれます。徐々に便に「包まれ」、塩分に浸されて密度が高くなります。一部の長期服用薬（重炭酸ナトリウム、硝酸ビスマス、マグネシウム塩など）は、結石の圧縮に寄与する可能性があります。このように塩分に浸された濃厚な結石は真糞石と呼ばれ、偽糞石は塩分に浸る時間がないため柔らかいままです。偽糞石は、油浣腸後に自然に肛門から排出されるか、指で肛門から（完全にまたは部分的に）除去することができます。偽糞石の例としては、腸弛緩症を患う高齢患者に形成される便石があります。

大きな真糞石を除去するには、手術（開腹手術、直腸切開）が必要となります。気づかれない糞石は、腸穿孔や腸閉塞を引き起こす可能性があります。

直腸の自然破裂。これには、腹腔内圧の上昇による外傷性直腸破裂が含まれます。このような外傷の直接的な原因は、通常、重量物の持ち上げ、排便、排尿、腹部への打撃、咳による突き上げ、転倒、または出産時などにおける、腹腔内圧の一時的な著しい上昇です。病的に変化した直腸は破裂しやすくなります。そのため、自然破裂は直腸脱の患者に最も多く見られます。この病態では腸壁が薄くなり、硬化するからです。

腸破裂の兆候としては、破裂の瞬間に下腹部と肛門に鋭い痛みが生じ、肛門から出血することがあります。多くの場合、小腸の一部が肛門から外に飛び出します。

直腸および結腸の化学熱傷。直腸および結腸の粘膜の熱傷は、アンモニア、濃硫酸、または特定の物質が治療目的で誤って直腸内に注入されたときに発生します。

直腸および結腸の化学熱傷の特徴的な臨床症状には、下腹部および結腸に沿った局所的な痛み、頻繁な尿意切迫、肛門からの血液および血性膜の排出などがあります。重症例では、嘔吐、悪寒、発熱が認められます。

VI Oskretov ら (1977) のデータによれば、実験で直腸に 50 ～ 100 ml のアンモニアを導入すると直腸と遠位 S 状結腸に火傷が生じ、400 ml の場合は結腸全体に火傷が生じます。

大腸粘膜の化学損傷患者の治療は、温水（3～5リットル）または中和液（熱傷の原因物質が判明している場合）で腸を洗浄することから始まります。さらに、鎮痛剤、鎮静剤、心血管系薬剤を投与します。その後、オイルマイクロクリスター（魚油、シーバックソーンオイル、ローズヒップ、ヴィシュネフスキー軟膏を塗布したタンポン）が処方されます。重度の熱傷（腸壁壊死）の場合は、外科治療が行われます。

圧縮空気の影響による腸破裂は、20世紀初頭から文献で知られています。この損傷は、1904年にG. Stoneによって初めて報告されました。このような損傷は、ほとんどの場合、圧縮空気ボンベのホースを不注意に扱ったことが原因です。空気流が肛門から腸に侵入し、腸を破裂させて腹腔内に充満します。この場合、膨張時に小骨盤壁によって保護されている直腸膨大部は通常損傷しません。破裂は、骨盤隔膜の上にある膨大部上部、および大腸の様々な部位で発生します。

破裂はほとんどの場合、弯曲部（直腸S状結腸、S状結腸弯曲部、脾弯曲部）に局在します。損傷の結果、圧縮空気の影響下で便が腹腔内に飛散します。腸管と同時に壁側腹膜が破裂すると、筋間気腫および皮下気腫が発生します。血管損傷に伴う腹膜外出血または腹膜内出血の頻度が増加します。手術の遅れは骨盤腹膜炎の発症に寄与します。

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