変形性関節症の臨床診断
最後に見直したもの： 03.07.2025
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変形性関節症の病態生理と病態進行に関する理解の著しい進歩は、疾患診断の改善だけでなく、変形性関節症の臨床研究の方法論と計測法の見直しにもつながっています。変形性関節症の臨床診断は困難です。その理由はいくつかあります。
- 多くの場合無症状の病気で、
- 放射線画像と臨床症状の乖離、
- 患部の関節鏡検査とレントゲン写真のデータに矛盾が頻繁に生じる。
- 変形性関節症の進行を反映し、予後予測に有用な軟骨代謝の信頼できる生物学的マーカーが不足している。
- 変形性関節症の各部位（手、膝、股関節など）ごとに個別の評価基準がありますが、それらを総合すると、変形性関節症の一般的な形態には適していません。
変形性関節症治療薬の新規医薬品が医薬品市場に登場し、対照試験の結果を含む多数の論文が発表されたことにより、有効性の統一基準を策定する必要が生じました。変形性関節症の臨床研究プロトコルに含めることができる指標のリストは非常に膨大です。これらの指標は、主観的指標（疼痛、機能的能力、生活の質の指標）と客観的指標（X線、MRI、関節鏡検査、超音波、放射性同位元素スキャン、生物学的マーカーに基づく）に条件付きで分類できます。
痛み
変形性関節症患者の疼痛評価には、視覚的疼痛スケール（ハスキソンVAS）とリッカート尺度が最もよく用いられます。多くの研究結果から、これらの尺度は高い情報量を持つことが実証されています。前者は10cmの縦線または横線（0cm - 疼痛なし、10cm - 最大疼痛）で、後者は同じ線上に0（疼痛なし）から5（最大疼痛）までの「疼痛スコア」がプロットされます。「古典的な」アナログ尺度の変種（彩度アナログ尺度など）は、変形性関節症の臨床研究ではほとんど使用されません。疼痛は主観的な症状であるため、適切な尺度における疼痛の重症度は患者自身が記録する必要があります。
朝のこわばり
変形性関節症患者の朝のこわばりは不安定な症状であり、関節リウマチ患者と比較して、その持続時間が大幅に短い（30分以内）。そのため、変形性関節症患者の状態を評価する上で、例えば関節痛と比較すると、朝のこわばりは重要性が低い。N. BellamyとWW Buchanan（1986）は、変形性関節症患者にこの症状の重要性を自ら評価するよう依頼した。ほとんどの患者は、朝のこわばりを中程度の重要性のある症状とみなしていた。この症状の持続時間が短いことを考慮すると、関節リウマチとは異なり、持続時間ではなく重症度を評価することが推奨される。評価を容易にするために、朝のこわばり指標にはアナログスケールが採用されている。
50フィートの移動時間
この指標は、下肢関節の変形性関節症患者の研究にのみ適用可能です。N. BellamyとWW. Buchanan（1984年）による研究結果によると、変形性膝関節症や股関節症の患者においても、この指標はほとんど情報を提供しないことが示されており、したがって、変形性関節症患者の臨床研究において50フィート歩行時間指標を使用することは疑問視されています。
階段を登る時間
前述の項目と同様に、階段昇降時間測定器は下肢関節損傷の場合にのみ適用されます。この検査には明確な基準（例えば、必要な段数など）がありません。さらに、いくつかの併存疾患（心血管疾患、神経系疾患）は、この検査の成績に重大な影響を及ぼす可能性があります。したがって、変形性関節症において階段昇降時間測定器を使用することは適切ではありません。
可動範囲の決定
変形性関節症患者の可動域測定は、膝関節にのみ適用できます。膝関節の可動域制限は、関節軟骨の変化だけでなく、関節包、関節周囲筋、靭帯装置の変化も反映している可能性があります。四肢を膝関節で曲げると、大腿骨と脛骨の軸の相対位置が変化するため、標準的な機械式角度計では角度を正しく測定できなくなります。しかし、適切な訓練を受けた専門医であれば、膝関節の屈曲角度と伸展角度を正しく測定できるため、この検査を研究プロトコルに含めることができます。臨床試験では、実薬治療（NSAIDs）を投与された患者とプラセボを投与された患者の間で、膝関節の可動域に統計的に有意な差があることが判明していることに留意する必要があります。
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足首間の距離
下肢最大外転時の足首間距離。股関節の内転範囲を評価するこの検査は、熟練した専門医が実施すれば非常に有益な情報となり得ます。その有用性は、変形性股関節症患者におけるNSAIDsの有効性に関する研究で実証されています。しかしながら、関節形状の他の指標と同様に、この検査は臨床研究での使用は推奨されていません。
大腿骨内側顆間の距離
下肢最大外転時の大腿骨内側顆間距離は、股関節の内転・外旋量、および膝関節の屈曲量を特徴付ける多面的な検査です。この検査は、訓練を受けた専門医が実施した場合のみ有益な情報となります。前述の検査と同様に、この指標の有用性は、変形性関節症におけるNSAIDsの使用に関する臨床試験で実証されています。この検査を試験プロトコルに含める必要性については疑問があります。
ドイル指数
Doyle指数は、Ritchie指数を改良したもので、関節リウマチおよび変形性関節症に特化して開発されました。検査方法には、触診時および運動時の関節の知覚評価、そして点数法を用いた関節腫脹の評価が含まれます。理由は不明ですが、リウマチ専門医の間で関心が寄せられることはなく、その有用性についてはまだ誰も結論づけていません。今後さらなる研究が行われれば、Doyle指数が、全身性変形性関節症患者の臨床試験プロトコルへの組み込みが推奨される可能性があります。
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関節腫脹の評価
関節腫脹の評価は、変形性関節症患者では軟部組織の腫脹だけでなく骨の成長によっても引き起こされる可能性があるため、議論の余地があるようです。前者の場合、治療を背景に対応する指標の動態は期待できますが、後者の場合、期待できません。関節周囲をセンチメートル単位で測定することがいくつかの研究プロトコルに含まれていたにもかかわらず、このテストの情報量は限られており、研究者のトレーニングレベルに依存します。円周の測定は、膝関節と手の関節にのみ適用できます。前者の場合、標準的なセンチメートルテープを使用できますが、後者の場合、さまざまなサイズの特殊なプラスチックまたは木製のリングを使用できます。このテストの使用経験がはるかに多い臨床研究でさえ、研究プロトコルに含まれることはほとんどありません。
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手首の強さの評価
空気圧式ダイナモメーターを用いた手首の筋力評価は、変形性関節症の研究プロトコルにほとんど組み込まれていません。これは、これらの研究が手の変形性関節症に焦点を当てていることがほとんどないためと考えられます。この検査は、訓練を受けた研究者によって実施されるべきです。ダイナモメーターを人差し指と中指で挟むことで、変形性関節症患者の手の第1手根中手関節を個別に評価できます。手首の筋力測定器の動態を解釈することが難しいため、臨床研究におけるこの検査の価値は低下します。
鎮痛剤の摂取
変形性関節症の治療に使用される対症療法薬の有効性を評価する際、主な基準は関節痛です。このような場合、鎮痛剤の摂取量を指標として、疼痛症候群の動態をさらに評価します。通常はパラセタモールが使用されます。試験期間中は、試験薬に加えて、必要に応じてパラセタモールを服用することが推奨され、専用の日誌の記入が義務付けられます。対症療法ではない薬剤（例えば、軟骨保護剤）の疼痛への効果をさらに評価するために、パラセタモールの代わりにNSAIDsを使用することができ、その後、服用量をジクロフェナク相当量に再計算します。NSAIDsの処方では副作用の発生率が高いため、パラセタモールを優先する必要があります。鎮痛剤の投与量を客観化するために、容器の開封回数を記録するマイクロチップを蓋に内蔵した特殊な容器が開発されています。
ジクロフェナク150mgに相当するNSAIDsの投与量（変形性関節症の臨床試験実施に関するフランス保健省の勧告）
NSAIDs |
ジクロフェナク150mg相当量、mg |
ナプロキセン |
1100 |
イブプロフェン |
2400 |
インドメタシン |
100 |
フルルビプロフェン |
300 |
ケトプロフェン |
300 |
ピロキシカム |
20 |
総合評価
このメソッドは、次のものを評価するために使用できます。
- 治療効果、
- 治療の忍容性、
- 患者の機能能力、
- 疼痛症候群の重症度。
最初の3点は医師と患者が独立して評価し、最後の1点は患者のみが評価します。通常、総合評価はポイント制を用いて行われます。
健康評価
変形性関節症患者の健康状態を評価する方法は、特異的評価と包括的評価に分けられます。この区分はやや人為的ですが、これにより、すべての関節を同時に評価する方法（特異的評価）と、個々の関節群を評価する方法（包括的評価）を区別することができます。
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WOMAC指数（西オンタリオ大学およびマクマスター大学変形性関節症指数）
WOMACテストは、患者が自記式に記入する質問票で、変形性膝関節症および股関節症の患者における疼痛の重症度（5問）、硬直度（2問）、機能的能力（17問）を特徴付ける24の質問から構成されています。WOMAC質問票の記入には5～7分かかります。WOMAC指数は、薬物療法および非薬物療法（外科的治療、理学療法）の有効性を評価するために使用できる、非常に有益な指標です。
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Lequesne のアルゴリズム関数インデックス (AFI)
M. Lequesneは、膝関節および股関節の変形性関節症用の2つのAFIを開発しました。Lequesneテストも患者が自己記入する質問票であり、質問は痛みまたは不快感、最大歩行距離、および日常活動の3つのグループに分かれています。著者が股関節症の質問票に含めた患者の性生活に関する質問は、抗リウマチ薬の有効性の研究には必要ありません。Lequesne指標は、変形性関節症患者を対象とした臨床試験を実施するための有効性基準としてEULARによって推奨されており（WHO、1985年）、WOMAC指標とともに、いわゆる遅効性薬剤（SADOA）の有効性を評価するためにも推奨されています。統計的には、WOMAC指標とLequesne指標の有用性と信頼性は同じです。
Dreiser のアルゴリズム関数インデックス
ドライザー・アルゴファンクショナル・インデックス（Dreiser Algofunctional Index）は、手関節の変形性関節症の臨床研究のために特別に開発された10項目の質問票です。10項目中9項目は手関節の機能に関するもので、10項目目（患者が握手に対してどの程度積極的に反応するか）はむしろ疼痛症候群の重症度を反映しています。ドライザー・インデックスは比較的新しい検査であり、研究もほとんど行われていないため、その有用性と信頼性が確立されるまでは、研究プロトコルに含めない方がよいでしょう。
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健康評価質問票
健康評価質問票（HAQ）は、スタンフォード大学のJF Friesら（1980年）によって開発されたため、「スタンフォード質問票」という別名も持っています。この質問票は使いやすく、医師の介入なしに患者自身が5～8分で記入できます。質問票の質問は、セルフケア（着替え、起床、個人衛生など）と動作の2つのカテゴリーに分かれています。この質問票は情報量が多く信頼性が高いため、変形性関節症の患者の健康状態を評価するために使用することが推奨されます。
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目的
AIMS（関節炎影響測定尺度）は、R.F. Meenanら（1980）によって開発されました。AIMS質問票は46の質問で構成され、移動能力、身体活動、器用さ、社会的役割、社会活動、日常生活、疼痛、抑うつ、不安の9つのカテゴリーに分類されています。G. Griffithsらは、WOMAC、HAQ、AIMS質問票の比較研究を行い、AIMSに一定の利点があることを明らかにしました。著者らは、膝関節および／または股関節OAの研究にはWOMAC質問票を、全身性変形性関節症の研究にはHAQおよびAIMS質問票を使用することを推奨しています。
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FSI
FSI（機能状態指数）は、パイロット老年性関節炎プロジェクトの一環として、AM JetteとOL Deniston（1978年）によって開発されました。FSIには2つのバージョンがあります。「クラシック」バージョンは、3つのカテゴリー（依存度、疼痛、日常活動）に分類された45の質問で構成され、回答時間は60～90分です。短縮版（改訂版）は、5つのグループ（一般的な可動性、手の可動性、セルフケア、家事、対人関係）に分類された18の質問で構成され、回答時間は20～30分です。FSIの特徴は、質問票への記入に面接担当者（医師、研究者）の参加が必須であることです。FSIは、全身性変形性関節症患者の臨床試験で使用できますが、HAQとAIMSを優先する必要があります。
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生活の質を評価する方法
これまでに、生活の質を評価するためのいくつかの方法が開発されています。そのうち4つは、変形性関節症患者の臨床研究で使用できます。それは、短縮版36（SF-36）健康状態質問票、EuroQol、健康ユーティリティ指数、そしてノッティンガム健康プロファイルです。
短縮版健康状態質問票（SF-36）は、患者様が5分で回答する36の質問で構成されています。SF-36と下記のEuroQol質問票は、面接担当者が電話で回答するか、患者様に郵送で送付して回答できるように設計されています。
EuroQol (欧州生活の質質問票) は、5 つの質問からなる質問票自体と、患者が自分の健康状態を評価する VAS の 2 つの部分で構成されています。
健康ユーティリティ指数（Health Utilities Index）質問票は、悪性腫瘍の患者向けに特別に開発されました。質問票は、視力、聴力、発話能力、運動機能、器用さ、認知能力、疼痛と不快感、感情の8つの項目を網羅しています。この質問票がリウマチ性プロファイルを持つ患者の生活の質（QOL）の評価に用いられることはほとんどありません。通常はSF-36が優先され、EuroQolが用いられることは稀です。
ノッティンガム・ヘルス・プロファイル質問票は、可動性、疼痛、睡眠、社会的孤立、感情反応、活動レベルの6つのセクションに分かれた38項目で構成されています。患者自身もこの質問票に記入できます。前述の質問票と同様に、ノッティンガム・ヘルス・プロファイルはリウマチ科ではほとんど使用されていません。
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視覚化手法
これまで、いかなる医薬品においても「変形性関節症患者の硝子軟骨における変性過程を遅らせ、停止させ、または逆転させる能力」と定義される軟骨保護作用は証明されていません。これは主に、軟骨保護現象の同定方法、およびこの点におけるX線検査や代替検査（関節鏡検査、MRI）の可能性について、まだ広く議論されていないことに起因しています。
X線
近年、変形性関節症の関節のX線写真に関する論文が多数発表されています。撮影技術が向上し、変形性関節症患者のX線写真を評価するための定量的（関節間隙の広さの測定）および半定量的（点、度数による評価）な方法が数多く登場しています。大規模な対照試験を実施する場合、X線写真は最も好ましい可視化方法であり、変形性関節症の関節組織における形態変化の動態を間接的に特徴付けることができます。
MRI
変形性関節症の対照研究におけるMRIの使用は、その高コストと入手の容易さという制約がある。さらに、MRIと関節鏡検査で検出された関節軟骨損傷の一致は部分的にしか示されていないというエビデンスもある。L. Pilchら（1994）は、変形性関節症における関節軟骨の体積測定研究に使用されたコンピュータソフトウェアにエラーがあることを発見した。したがって、変形性関節症患者の臨床研究におけるMRIの能力については、さらなる研究が必要である。
シンチグラフィー
P. Dieppeら（1993）は、変形性関節症における関節裂隙狭小化を予測する上でシンチグラフィーの有効性を確認した。しかしながら、臨床研究において罹患関節の組織における形態変化の動態を評価する上でのシンチグラフィーの役割については依然として疑問が残る。
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超音波
SL Myersら（1995）は、高周波超音波を用いることでヒト関節軟骨の厚さを正確に測定し、その表面の正確な画像を作成できることをin vitroで実証しました。さらに、超音波は放射線被曝を伴わない、比較的簡便な手法です。しかしながら、超音波を用いて薬物の軟骨保護特性を判定できるかどうかは証明されていません。この分野における超音波の能力については、さらなる研究が必要です。
関節鏡検査
関節鏡検査は、関節軟骨および関節腔組織の状態に関する最も信頼性の高い情報を提供します。数多くの軟骨鏡評価システムが開発されていますが、その高い侵襲性により、臨床研究での使用は著しく制限されています。