変形性関節症の鑑別診断

変形性関節症およびその再発に対する効果的な治療を確実に行うには、標準化された診断および鑑別診断アプローチの適用が不可欠です。そこで本稿では、変形性関節症患者の関節学的状態を評価するための、一般的に認められている鑑別診断基準と標準（SF-36、HAQ、AIMS、EuroQol-5DHflp質問票を含む）を紹介します。

これらの基準と標準を実際の医療に適用することで、さまざまな専門分野の医師（リウマチ専門医、セラピスト、整形外科外傷専門医など）が、病理学的兆候の段階と重症度を判断し、変形性関節症の筋骨格系の機能状態を評価するための統一されたアプローチをとることができるようになります。

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変形性関節症の診断アルゴリズム

1. 病歴の分析：遺伝的要因、外傷、関節の炎症および代謝病変、振動要因、スポーツ活動、および仕事活動の性質を考慮します。
2. 整形外科的状態の評価：扁平足、姿勢、骨格の変形。
3. 神経内分泌状態、局所循環障害。
4. 関節症候群の経過の性質：ゆっくりと徐々に進行します。
5. 病変の局在：下肢の関節、手、脊椎。
6. 関節症候群の臨床評価：
   1. 「機械的な」タイプの痛みで、運動すると増加し、安静時には減少します。
   2. 関節の周期的な「閉塞」の存在。
   3. 関節の変形は主に骨の変化によって引き起こされます。
7. 特徴的な放射線学的変化: 軟骨下骨硬化症、関節スペースの狭小化、骨内嚢胞、骨棘形成。
8. 血液像、滑液（反応性滑膜炎がない場合）に病理学的変化が認められない。
9. 以下の関節疾患との鑑別診断を実施します。

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変形性関節症の鑑別診断

ほとんどの場合、変形性関節症は、リウマチ性、感染性、代謝性など、さまざまな原因による関節炎と区別されます。

1. 関節リウマチ。膝関節および手の小関節の変形性関節症（ヘバーデン結節および/またはブシャール結節）は、二次性滑膜炎を合併することが多く、場合によっては再発する可能性があり、関節リウマチとの鑑別診断が必要になります。

変形性関節症は、徐々に進行し、時には気づかないうちに進行する病気です。関節リウマチの発症は、多くの場合、急性または亜急性です。変形性関節症は、過緊張体型の女性に多く見られます。

変形性関節症の朝のこわばりは軽度で、30 分を超えることはありません (通常は 5 ～ 10 分)。

変形性関節症は、疼痛症候群の「機械的」性質を特徴とします。つまり、痛みは歩行中や夕方に発生・増強し、安静時には軽減します。関節リウマチは、疼痛症候群の「炎症性」性質を特徴とします。つまり、痛みは安静時、夜中の後半、そして早朝に発生・増強し、歩行中には軽減します。

関節リウマチは、主に手足の小関節に損傷が生じるのが特徴で、手の中手指節関節および近位指節間関節の関節炎が本疾患の特徴です。変形性関節症は、遠位指節間関節（ヘバーデン結節）を最も多く侵し、中手指節関節の損傷は変形性関節症の典型的症状ではありません。主に、膝関節や股関節など、最も大きな身体的負荷を受ける大きな関節に損傷が生じます。

X線検査は、変形性関節症と関節リウマチの鑑別診断において非常に重要です。変形性関節症に罹患した関節のX線画像では、関節軟骨の破壊と修復反応の亢進の兆候が明らかになります。具体的には、軟骨下骨の硬化、辺縁骨棘、軟骨下嚢胞、関節間隙の狭小化などが挙げられます。手の小関節の変形性関節症は、関節縁の侵食を伴う場合があり、鑑別診断を複雑化させます。

変形性関節症は、関節リウマチに特徴的な変形を引き起こすことはありません。変形性関節症では、急性期反応物質（赤沈、CRPなど）の値が稀にわずかに上昇することもあります。また、血清中のリウマトイド因子（RF）は通常検出されません。

2. 感染性関節炎（敗血症性、結核性、泌尿生殖器性）は、その明確な臨床像（急性発症、急速な進行および経過、関節の激しい痛みおよび顕著な滲出現象、熱狂的発熱、血液型の変化、病因療法の効果）によって区別することができます。
3. 代謝性（微結晶性）関節炎／関節症。痛風性関節炎は、急性発作性の関節発作を特徴とし、局所活動の亢進、第1趾の中足指節関節における病変の局在、明らかなX線画像変化を伴います。

変形性関節症と痛風性関節炎の鑑別診断徴候

サイン	変形性関節症	痛風
床	男性と女性に同程度に多い	主に男性
病気の発症	徐々に	急性、亜急性
病気の経過	ゆっくりと進行する	急性関節炎発作を伴う再発
ローカリゼーション	手の指節間関節、股関節、膝関節	主に足の第一趾の関節、足首の関節
ヘバーデン結節	頻繁	なし
豆腐	なし	頻繁
放射線学的変化	関節スペースの狭小化、骨硬化症、骨棘	「パンチャーズ」
高尿酸血症	不在	特性
腎臓の損傷	典型的ではない	頻繁
ESR	少し増やすこともできます	攻撃時には急激に増加します。

慢性痛風患者において二次性変形性関節症の臨床所見およびX線画像所見が認められる症例は、特別な注意と鑑別診断が必要です。これらの患者はしばしば一次性変形性関節症と誤診され、痛風発作、特に亜急性期においては、再発性反応性滑膜炎と解釈されます。一次性変形性関節症の痛みは「機械的」性質を有し、滑膜炎の増悪は軽度で安静時に速やかに消失し、痛風結節や特徴的なX線画像所見（「パンチ」）は認められないことを念頭に置く必要があります。

股関節症と股関節炎の初期段階における鑑別診断は特に困難です。診断徴候によってこれらの疾患を鑑別することが可能です。

反応性滑膜炎を伴う変形性膝関節症と、膝関節単独の関節炎（特に二次性変形性膝関節症の発症を伴う）の鑑別診断においては、しばしば問題が生じます。疼痛症候群の性質とX線所見を考慮すると、局所炎症反応の重症度、運動制限、そして関節変形の特異性の違いに注意することが重要です。

股関節症と股関節炎の鑑別診断徴候

症状	股関節症	股関節炎
始まりとコース	ゆっくりと、気づかれないほどに	よりシャープに、より速く
痛みの性質	機械的（負荷がかかっている、夕方以降に増加）	炎症性 （安静時、朝はもっと）
移動の制限	まず、脚の回転と外転	まず、股関節屈曲
炎症を示す血液の変化	なしまたは軽微	表現された
X線	腸骨窩の天井部の軽度の骨硬化、その上縁部の点状石灰化、大腿骨頭窩の縁の鋭化	関節周囲組織領域のベール状X線写真（滲出液）、関節周囲骨粗鬆症
ESR	まれに30 mm/hまで	しばしば高風速（30～60 mm/時）

変形性膝関節症と変形性膝関節炎の鑑別診断徴候

症状	変形性膝関節症	膝関節炎
痛みの性質	機械的または始動	炎症性
局所炎症反応	マイナー	重要な
触診時の痛み	軽度、関節腔のみ	顕著、拡散
関節の変形	主に骨の変化による	主に関節周囲の軟部組織の変化による
移動の制限	弱く表現された	鋭く表現され、時には完全に動けなくなるほど
血液中の炎症性変化	なし	観察された
関節のX線写真	骨硬化症、骨棘形成、関節スペースの狭小化	骨粗鬆症、関節スペースの狭小化、関節面の侵食、線維性および骨性強直

膝関節やその他の関節の変形性関節症は、顕著な炎症変化を伴わずに局所および経過が類似する関節周囲炎との鑑別が難しい場合があります。このような症例では、関節周囲炎の臨床的特徴と放射線学的特徴が重要です。

• 影響を受けた腱の領域に関連する特定の動きでのみ痛みが生じる（例えば、肩甲上腕関節周囲炎では主に腕の外転）。
• 能動的な動きのみが制限され、受動的な動きは完全に維持される。
• 触診時の痛みが限られている（つまり、痛みのポイントが存在する）
• レントゲン写真上でこの関節に損傷の兆候が見られない;
• 軟部関節周囲組織の石灰化および骨膜炎の存在。

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