変形性関節症の診断：関節鏡検査

今日まで、骨関節炎の治療は、主に疼痛症候群の排除を目的とした症状の改善を目的としている。現在の研究の過程で、骨関節炎の経過を変えることができる製剤が開発されている：関節の変化の発症を予防するか、遅らせるか、または逆の発達を引き起こすことさえある。このような研究を行うには、治療結果の明確な評価のために、関節の変化の標準化された再現性のある評価が必要です。これは主に関節軟骨の数、完全性および/または質を評価することに適用される。

近年、骨関節炎の早期診断の方法として卒中が考慮されている。骨関節炎の放射線学的徴候がなくても軟骨の上記変化を検出することができるからである。この方法は、直接含む倍率撮像6つの接合面を提供参照して、例えば、膝関節に、技術は、損傷軟骨に対して、X線又はMRIよりも敏感です。関節鏡検査の利点は、この方法を関節軟骨の状態を評価するための「ゴールドスタンダード」とみなす根拠となった。いくつかの著者は、これらの利点を念頭に置いて、この技法を「コンドームスコピー」と呼んでいる。直接可視化は、変形性関節症の変化がしばしば断片的膝関節部門の前に特に重要である滑膜、滑膜炎の重症度だけでなく、監督生検を、評価することができます。

これまでの主な問題の関節鏡検査は、以下が挙げられる：その侵襲性ではなく、十分に開発された標準化された評価システムの変形性関節症における軟骨疾患、ならびに関節軟骨表面の可視化の統合に関する推奨事項です。

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関節鏡検査の方法

診断関節鏡検査の手順は、より安全、より手頃な価格で安価になりローカル（皮下または関節内）麻酔下で行うことができるが、治療の目的で行わ関節鏡は、しばしば、一般的な又は脊椎麻酔下で行います。97％ - E.エリクソンら（1986）は、関節鏡検査のための異なる方法の結果は、一般下ながら、患者の局所麻酔または脊髄の下で操作を行うことは、約77％が、オート満足していることが見出さ比べ。PMブラックバーンら（1994）は、すべての検査16人の患者における膝関節のMRIに匹敵する局所麻酔下で行われ、良好な耐容性関節鏡検査を、示し、そのうちの8は関節鏡、2に対する選好を表明 - MPT、6は両方の処置の等しく良好な忍容性について話し。

X. Ayralら（1993）が行った前向き研究では、局所麻酔下で84人の患者がコンドームスコープを受け、忍容性は患者の62％、「非常に良い」28％と評価された。これらの患者の25％は全く痛みを感じなかったし、75％は手術中または手術直後に軽度の痛みを感じた。関節鏡検査後の毎日の運動活動は、79％の患者で困難であった（1日まで44％、2日まで - 55％、1週間まで - 79％）。コンドームスコープ後の最初の1カ月の終わりまでに、患者の82％が改善を報告した。

JB McGintyn RA Matza（1978）は、一般的または局所麻酔下で実施された関節鏡検査の診断精度を、関節鏡下矯正画像を用いて評価した。関節鏡検査は、全身麻酔（91％）よりも局所麻酔（95％）で実施する方が幾分正確であることが判明した。しかし、局所麻酔下で関節鏡検査を行うには、経験豊富な関節鏡検査医にとっても、より多くの準備が必要であることが強調されるべきである。

小さなガラスレンズを備えた関節鏡

膝関節の関節鏡検査は、4mmのガラスレンズと5.5mmのトロカールを備えた関節鏡を使用して行われることが多い。（局所麻酔用）残留拘縮靭帯または筋肉の緊張を有する一部の患者では脛大腿関節部門の後部は、標準的な関節鏡（4 mm）のために利用可能ではないかもしれません。2.7 mmのレンズを備えた関節鏡は、標準の関節鏡と同等の視野を持っており、ほとんどの場合、あなたは関節のすべての部分を探索することができます。2.7mmの関節鏡によって提供される膝関節の一定の灌注は、血液および様々な粒子の関節を洗浄し、視覚化のための明確な視野を提供するのに十分である。技術的には、25〜30°の視野角が、より広い視野を提供する。ビューの最小の分野、及び繊維による画像の転送と最悪に関連付けられている調光粒子画像：より小さな直径（1.8ミリメートル）の穿刺孔を介してではなく、切開を通して関節内に導入することができる光ファイバ関節鏡は、しかしながら、それらはいくつかの欠点を有しています光ファイバーの屈曲や破損の傾向があり、しばしば直接画像しか得られない。これらの著者によれば、軟骨欠損の検出における標準と比較したこれらの関節鏡の感度は89％であり、滑膜は71％である。

前向き、オープンラベル研究の結果はX. Ayralら（1993）行っ、hondroskopii後1ヶ月後の患者の82％である改善を示しました。手順（等張塩化ナトリウム溶液、一般に約1リットル）中に行わ関節腔の洗浄は、データ制御研究によって確認された関節症候群、より改善された臨床症状を提供し、および潜在的な害をこの侵襲的な手順を排除すると考えられます。

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骨関節炎における軟骨損傷の重症度の関節鏡検査

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従来の分類システム

骨関節炎における関節軟骨損傷の動態、特に進行中の治療の影響を評価するために、これらの病変の3つの主なパラメータ、すなわち深さ、サイズおよび局在を提供する定量的評価システムが必要とされる。今日まで、多くの異なる関節鏡分類システムが知られている。

いくつかの分類システムは、関節軟骨病巣の深さのみを考慮し、軟骨病変の記録に定量的アプローチを提供しない軟骨表面に関する定性的情報を与える。他のシステムでは、関節表面の最も重篤な軟骨障害の深さと大きさの組み合わせが、1つの記述的カテゴリについて考慮されるが、多くの相違がある。分類システムの簡単な説明を以下に示します。

RE Outerbridge（1961）によって提案された分類システムは、軟骨損傷を次の程度で分割する：

• 私は軟骨の軟化と腫れのない程度の亀裂（真の軟骨軟化症）;
• II - 直径0.5インチ以下の軟骨の断片化および亀裂の形成;
• III - 軟骨の断片化および直径0.5インチを超える亀裂の形成;
• IV - 軟骨下骨を含む軟骨侵食。

II度とIII度は同じ深さであり、サイズは記述されているが、I度とIV度は詳細に評価されていないことが分かる。さらに、亀裂の大きさ（度IIおよびIII）は一定値ではない。

RP Ficatら（1979）閉鎖および開放軟骨軟化症における軟骨損傷を分割し、そして軟骨軟化症（I度）閉じ真軟骨軟化症（軟化及び膨張）、およびオープン（II度）である-オープン（クラックの有無）軟骨疾患。このシステムによれば、対応するI程度のダメージは1センチメートルで始まり²エリアと徐々にすべての方向に広がります。このような記述は、軟骨の患部の全表面積の問題に矛盾につながります。サイズを指定せずに表面的で深い亀裂や軟骨下骨のプロセスへの関与：II度は、3つの異なる深さの軟骨疾患が含まれます。したがって、このシステムでは、関節軟骨の破壊の程度を評価への正確な定量的アプローチは存在しません。

関節軟骨損傷の関節鏡検査評価のための分類システムの特性

著者	関節軟骨の表面の説明	直径	ローカリゼーション
レ・アウター・リッジ、1961	私は - 肥厚し、ふわふわ	私 - 説明がありません	それは膝蓋骨の内側表面で最も頻繁に始まります。「鏡」は、大腿骨の顆の顆間領域の外側表面まで延在する。内大腿顆の上縁
	II - 断片化とクラッキング	II - 0.5インチ未満
	III - 断片化とクラッキング	III - 0.5インチ以上
	IV - 軟骨および軟骨下骨	IV - 説明がありません
SW塩の場合、1978	I-表面軟骨侵食	I-1cm以下	膝蓋骨および大腿骨の前面
	II - より深い軟骨侵食	II -1-2 cm
	III - 軟骨が完全に浸食され、軟骨下骨が関与する	III - 2-4 cm
	IV - 完全に破壊された関節軟骨	IV - 「ワイドエリア」
RP Float etal .. 1979	私は軟骨軟化症を閉鎖した。巨視的に単純な肥厚（単純な泡）、表面は無傷であり、単純な肥厚から「深部浮腫」、弾力性の喪失	I - 1cmの場合、病変は全方向に漸進的に広がります	側面
	II - 軟骨軟化症： A）亀裂 - 単一または複数、比較的浅い、または軟骨下骨まで伸びる B）軟骨下骨の関与を伴う軟骨物質の潰瘍化 - 局所化「喪失」。骨の表面が「研磨された」ように見えることがある（軟骨の接合） 軟骨硬化症- 軟骨は過度に圧縮され、非圧縮性である	II - 説明はありません	内側の表面（2°以上の関節比の違反）
	軟骨の「断片」の形成 - 複数の、軟骨下骨まで伸びる深い亀裂によって互いに分離される。表面変化 - 軟骨破壊; ジョイントの運動軸に沿って決定される長手方向の溝	ローカライズされていないが、コンタクトエリア全体が関与している	中央と遠方の表面を分離している頂上の中心
J. Beguin、B.Locker、1983	私は - 柔らかく、ふわふわ II - 表面割れ III - 軟骨下骨まで伸びる深い亀裂 IV - 軟骨下骨の関与	説明がありません	説明がありません
JNInsall、1984	私は軟骨の腫れと軟化（軟骨軟化症） II - 軟骨下骨まで伸びる深い亀裂 III - razvoloknenie IV - 軟骨下骨のびらん性変化および関与（変形性関節症）	説明がありません	I-IV：膝蓋骨の内側および外側の表面に等しく伸長した膝蓋骨稜の中心IV：大腿骨の反対側または「鏡」表面もまた関与する。膝蓋骨の上部および下部の3分の1は通常わずかに無傷であり、大腿骨はわずかに関与している
G. Bently、J. Dowd、1984	I - 裂け目やひび割れ	I - 0.5cm未満	最も頻繁には、内側および遠位の膝蓋骨表面の接合部
	II - ひび割れまたはひび割れ	II - 0.5-1cm
	III - ひび割れまたはひび割れ	III -1-2 cm
	IV - 肋軟骨下骨の関与の有無にかかわらず	IV - 2cm以上

Gently Bently、J. Dowd（1984）によって提案された分類では、等級I、IIおよびIIIは同じ特性（割れまたはひび割れ）を有し、度合いの差は病変の直径に基づく。真の軟骨軟化症は言及されていない。グレードIVは、二つの異なる深さの軟骨軟化症に対応:. Razvoloknenieを軟骨下骨の関与の有無にかかわらず、固定サイズで2cm以上の合理的な質問どの程度2cm未満の直径を有する軟骨下骨を含むマッチを破るためにはありますか？

SW Cassels（1978）は、病変部の直径をセンチメーター単位で推定し、相対的な病変部の深さを推定した。この場合、関節表面全体に関わる表面病変にはどの程度対応していますか？

したがって、上記システムは、軟骨損傷の深さ、大きさおよび位置に関する十分な情報を提供しない。さらに、評価システムは、膝関節全体および膝蓋大腿骨、内側および外側の大腿骨 - 大腿骨の3つの部門のそれぞれに適用可能でなければならない。それにもかかわらず、関節の定量的マッピングがなければ、この関節表面の外側の軟骨障害の局在の記述は定性的なままである。

現代の分類システム

1989年に、FR Noyes、CL Stablerは、関節軟骨の損傷評価システムを提案した。彼らは、関節表面（軟骨/軟骨下骨）の記述、病変の深さ、病変の直径および局在を分割した。著者らは、関節面の3つの違反を区別しています。第1度 - 関節面は無傷です。2度 - 関節表面が壊れている、開いた病変; 3度 - 骨の関与。これらの度合いのそれぞれは、病変の深さに応じてタイプAまたはタイプBに分割される。度1は軟骨軟化症を意味する。タイプ1Aは、関節軟骨の中程度の軟化に相当する。1B型 - 関節面の腫脹による著しい軟化。学位2は、視覚化された骨の関与がない関節表面の破壊によって特徴付けられる。タイプ2Aの病変には、表面亀裂（軟骨の厚さの半分未満）が含まれる。タイプ2B - 厚さの半分以上（骨までの深い亀裂）。度3は、骨の関与を示す。タイプAOは、正常な骨の輪郭が保存されていると仮定します。タイプZB - 骨表面のキャビテーションまたは侵食を示します。膝関節の図には、検出されたすべての病変が示されており、それぞれの直径は、特別な等級のフックを使用して、ミリメートル単位で研究者によって推定される。病変部の直径および深さに応じて、各関節部門の軟骨障害の重症度を定量化し、最終的に共同合算を行うために、点スケールを使用する。

システムFR Noyes、CL Stablerは、軟骨障害の定量的評価を行う研究者の最初の試みであったため、欠点はない。

• 全ての軟骨損傷は、段階的な「フック」によって決定された直径を有する完全な円の形で膝関節の図に表される。これは、ほとんどの軟骨病変は厳密に円形の形状を持たず、しばしば楕円形または明確な形状を持たないので、サイズを推定するのに十分客観的な方法ではない。加えて、変性軟骨の変化は、しばしば、軟骨のより表面的な病変の領域に囲まれた、中心の最も深い病変の形態を取ることができる。この直径は、クラウン形状の「周囲病変」のこの領域には適用できない。
• 直径10mm未満の病変は臨床的に有意とはみなされず、技術の感度が低下する。基本的な薬物の作用を監視するときは、最小の病変であっても、どの病変であっても記述する必要があります。
• 同時に軟骨損傷の深さおよび直径を評価するための点スケールは任意である; それは統計的方法論に基づくものではなく、これらの傷害の臨床的評価および重症度の考察にも基づいていない。

提案された新しい関節鏡技術提案評価軟骨疾患のほとんどH.Auga1ら（1993,1994）、Dougados M.ら（1994）。

これらの技術の第1は、研究者による主観的な軟骨障害の一般的評価に基づいている。それは100ミリメートルの視覚的アナログスケール（VAS）に基づいており、「0」は軟骨障害の不在に対応し、「100」は最も重篤な軟骨障害である。膝関節の各関節表面には、膝蓋骨、ブロック（滑車）、内側および外側顆、脛骨の内側および外側プラトーの1つのVASが使用される。VASスコアは、膝関節の3つのセクションのそれぞれについて実行され、関節部の2つの対応する関節面のVAS勘定を平均化することによって得られる。

第2の技法はより客観的であり、利用可能なすべての軟骨損傷の局在化、深さおよび大きさのグラデーションを有する膝関節の関節図を含む解析的アプローチに基づく。

ローカリゼーション

膝蓋骨部（mezhmy-Shchelkova窩）、内側および外側顆（別々に）、内側および外側脛骨プラトー（別々に）ゾーンを決定する方法は、6を含みます。

深さ

このシステムは、フランスの関節鏡検査医J. Beguin、B.Locker（1983）によって提案された軟骨障害の分類に基づいており、4度の軟骨損傷を区別する：

• 程度0 - 正常な軟骨;
• 度I - 軟骨軟化症（浮腫性またはそれなしの軟化を含む）; FR Noyes、CL Stabler（1989）による次数1、タイプAおよびタイプBに対応することができる。
• 度II - 軟骨には、単一または複数の表面ひび割れがあり、表面に「ベルベット」の外観を与える。この程度には表面侵食も含まれる。亀裂およびびらんは軟骨下骨の表面に到達しない。2Apo FR Noyes、CL Stabler、1989（すなわち、軟骨の厚さの半分以下を占める病変）の程度に対応することができる。
• 度III - 軟骨下の表面に深い亀裂があり、これは軟骨下骨までであり、直接的には可視化されないが、関節鏡プローブで検出することができる。度IIIは、単一の深い亀裂、複数の深い破裂による「カニの肉」のために形成された「サメの口」または軟骨の別個の部分の形態であり得る。度IIIには深部軟骨潰瘍も含まれ、これは軟骨の薄い層で覆われたままのクレーターを形成する。FR Noyes、CL Stabler、1989（すなわち、軟骨の厚さの半分以上を占める病変）の程度2Bに対応することができる。

膝関節の骨関節症において、関節軟骨の破壊は、最も重症の患部がより顕著な病変の領域に囲まれている場合に、重症度の異なる組み合わせの形でしばしば現れる。

病変の深さと大きさ - 値の依存性は、全体的な評価の軟骨疾患のVASを使用して研究者、および独立したロジスティック重回帰を使用して多変量解析を使用し、統一アカウント軟骨疾患を、作成します。したがって、軟骨障害の評価のための2つのシステム、SFA採点システムおよびSFA採点システムが作成されている。

SFA-account - ジョイントの各部門ごとに「0」から「100」までの値を持つ変数。

SFAアカウント= A + B + C + D、

A = 1次の損傷の大きさ（％）×0.14;

B =グレードIIの損傷のサイズ（％）×0.34;

C = III度の損傷の大きさ（％）×0.65;

D = 4度のダメージの大きさ（％）×1.00。

サイズ（％）内側（分離内側tibiofemoralny - TFO）の内側大腿顆及び脛骨プラトーの表面領域の平均割合=、外側大腿顆および外側脛骨プラトー（横TFO）または滑車と膝蓋骨（分離膝蓋大腿- PPO）。

軟骨障害重症度因子（0.14,0.34,0.65,1.00）は、パラメトリック多変量解析によって得られた。

SFA度は半定量的である。上記の値（I-IV度の損傷の大きさ（％））を式に代入して、膝関節の各切片の総合度（または部門の軟骨障害の重症度のカテゴリー）を得る。各部門の式は、回帰分析を使用したノンパラメトリックな多変量解析によって得られます。PFD（0-V）の6つのカテゴリーと、内側および外側TFO（0-IV）の5つのカテゴリー。SFAスコアおよびSFA度の計算の例を表に示す。20。

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ACRシステム

1995年に、ACR委員会は、軟骨損傷を計算するためのシステム（軟骨のスコアリングシステム）を提案した。このシステムは、アカウントに膝図に後続進入データと軟骨の損傷の深さ、大きさ、および局在化を要します。各損傷の深さは程度によって推定される（Noyes FR、Stabler CL、1989の分類）。それぞれのダメージの大きさはパーセンテージです。ポイントスケールは、合計スコア、いわゆるダメージスコアを計算するために使用されます。10ビデオテープの関節鏡検査は、二回、三artroskopistamiのリウマチを見、そして2回の試験の専門家のデータ（R = 0.90と高い信頼性を示した; 0.90; 0：信頼性が盲検試験（1995）最後D. Klashmanらを評価しました。 、、と専門家（R = 0.82うち80、P <それぞれ0.01）; 0.80; 0.70;それぞれについてP <0.05）。

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関節鏡検査システムの変化に対する信頼性、意義および感度の比較分析SFA、VAS

X. Ayralら（1996）重量負荷、すなわち、以下のパラメータに狭小関節空間の定量的評価の軟骨疾患の関節鏡と放射線学的評価との間の密接な相関関係を見出しました。

1. 軟骨障害（VAS）の一般的評価および内側関節のX線撮影関節間隙（PC）の狭小化は、％で表した（r = 0.664; p <0.0001）。
2. SFAスコアおよび内側および外側TFOにおけるPCの狭窄（mm単位で表した）（それぞれr = -0.59、p <0.01およびr = -0.39、p <0.01）;
3. SFA度RSSCHと内側および外側TFOに狭くはmmで表さ（R = -0.48、p <0.01およびr = -0.31; P <0.01、それぞれ）。これらの結果にもかかわらず、関節鏡検査は、撮影よりも高感度であった：軟骨のも深く広範浸食も体重を支えるX線の間、X線写真上の未診断のままであってもよいです。ACR基準によって信頼性の高い変形性関節症を有する33人の患者のうち、負荷撮影中に25％未満であった内側継手狭窄RSSCHカードは、関節鏡検査の軟骨疾患中30は21ミリメートル（2〜82ミリメートル）の平均VASスコアで検出し、よりました24例中10 mmであった。

X. Ayralら（1996）は、関節軟骨損傷の間に統計的に有意な相関（P <0.05）が見つかりました：1）3つの部門の膝（内側、横、PFD）および患者の年齢。2）内側関節および肥満指数。1年後（41人の患者）は、第2のルック関節鏡検査を行う場合、同じ著者は、軟骨損傷の重症度の変化は、機能不全の筋骨格系の変化と相関することが示され（Lequesne指数：R = 0.34; P = 0.03）を有していると品質（AIMS2：r = 0.35、p = 0.04）。この同じ研究では、VASスコア内側ジョイントカードは、1ヶ月（P = 0.0002）後に55 + 31ベースラインで45±28から変更され、SFAスコア - から31 + 21 37 + 24（p = 0で、0003）。軟骨の動的な変化に高感度関節鏡検査を示す同様の結果が、また、得られたY.藤沢ら（1979）、T. Raatikainenら（1990）およびV. Listratら（1997）関節鏡の変化の動的評価に軟骨保護治療（ヒアルロン酸）下、変形性関節症を有する患者の関節軟骨。

顕微鏡技術を使用することにより、他の検査方法ではアクセスできない変化を関節鏡検査で視覚化することができる。

したがって、関節鏡検査は、変形性関節症の機器診断の適切な方法は、局所麻酔下で行われ、また、主に薬物が疾患（DMOAD）のコースを変更する、治療の有効性をモニターするために使用することができます。

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