鼻骨骨折
最後に見直したもの： 04.07.2025
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病因
顔面骨格の中で、鼻骨は顔面の中央に位置し、顔面から突出しているため、最も骨折しやすい骨です。損傷のメカニズムによっては、上顎骨、眼窩骨、篩骨板の骨折、鼻涙管の損傷が生じる可能性があります。
外鼻への強い打撃は、鼻骨、上顎前頭突起、鼻の外側軟骨、そしてほとんどの場合、鼻中隔の軟骨部と骨部の両方の骨折を引き起こします。外鼻の側方変位の最も一般的なタイプは、鼻骨と上顎前頭突起の間の縫合部の分離、または鼻骨の骨折を伴います。鼻錐体の変位がない場合でも、骨片同士の相対的な変位がほぼ常に観察されます。すべての症例で、鼻の軟部組織のある程度の腫れ、あざ、擦り傷もあります。鼻中隔の骨折の場合、粘膜にあざが見られ、粘膜が破裂する可能性があります。鼻中隔の骨折線に沿って微小血腫が形成され、膿瘍形成を伴う鼻中隔の広範囲の血腫を引き起こす可能性があります。
症状 鼻骨骨折
外傷の結果、患者は必ず鼻腔の痛みを訴え、鼻を触診すると痛みが増強します。多くの場合、骨片の捻髪音が認められます。鼻骨と篩骨迷路の複合骨折では、眼窩周囲に皮下気腫が形成され、触診時に空気の捻髪音が認められることで確認されます。外傷による鼻粘膜の破裂により、必ず鼻血が発生しますが、通常は自然に止まります。しかし、重度の損傷の場合は、多量で長期にわたる再発性の鼻血となることがあります。
外傷性鼻変形は、鼻梁の右または左への変位（通常は右側）、鼻の傾斜の右または左への陥没（通常は左側）、鼻梁の骨および/または軟骨部分の陥没による鞍鼻の形成（「オープンブック」骨折）として表されます。非常に強い直接的な打撃を受けた場合、鼻梁が完全に焼灼され、いわゆる「パグノーズ」となる可能性があります。
篩骨板骨折および硬膜破裂の場合、頭を前傾させたときに鼻水が出てきます。鼻出血を伴うと、脳脊髄液漏の診断が困難になることがあります。発症初日は、「二重点」と呼ばれる特徴的な症状が現れ、血点の周囲に薄いリング状の外陰部が出現します。鼻血が止まると、鼻水と鼻汁は薄くなります。
多くの場合、顔面の損傷により、前眼房への出血（前房出血）、眼球の変位（眼球陥凹）、動眼筋の圧迫（複視）が起こり、視力低下から完全な視力喪失（黒内障）までを伴います。
フォーム
外傷の強さや外傷因子の特性、侵入の方向や深さに応じて、鼻の損傷は開放性（皮膚の損傷を伴う）または閉鎖性（皮膚の損傷を伴わない）になります。
外鼻変形の分類：
- 鼻側弯症 - 鼻が横にずれる症状。
- 鼻後弯症 - 鼻が変形し、こぶが形成される状態。
- 鼻前弯症 - 鼻梁の陥没（鞍鼻）
- プラチリニン - 幅広で比較的短い鼻。
- ブラキリニア - 極端に広い鼻。
- 鼻尖縮小症 - 極端に狭い（薄い）鼻。
診断 鼻骨骨折
病歴聴取では、外傷を受けた時期、誰が、どのような物（手、足、棒など）で外傷を受けたか、外傷の性質（スポーツ、家庭、交通機関など）、鼻血の程度と持続時間、意識喪失、吐き気、嘔吐の有無などを調べます。さらに、併発疾患や過去の鼻の外傷の有無も調べます。
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身体検査
鼻骨の触診では、骨部における痛み、骨片の捻髪音、空気の混入、外鼻の可動性が明らかになります。鼻の軟部組織の腫脹の程度と鼻錐体の変形の種類が判定されます。前鼻鏡検査では、鼻粘膜の腫脹の程度、鼻の前部における粘膜の破裂部位、鼻血の原因、そして鼻中隔の湾曲の有無が明らかになります。
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実験室研究
一般的な臨床検査（血液検査、尿検査、血液生化学検査、心電図検査など）を実施します。これらの検査により、出血量や他の臓器や器官系の変化が明らかになり、患者の治療方針を調整することができます。
検査中に鼻汁中にブドウ糖が検出された場合、脳脊髄液の存在が示唆され、これは硬膜破裂を伴う篩骨板骨折の特徴です。この場合、患者は脳神経外科で治療する必要があります。
機器研究
鼻の外傷において、放射線検査法、特にCT検査は極めて有益な情報となります。鼻骨または頭蓋骨の側面投影X線写真では、常に鼻骨骨折の存在が明らかになります。骨折線や、矢状面における骨片同士の相対的な変位が観察されます。冠状面および軸投影CT検査では、骨折線や異なる面における骨片の変位がより正確に観察され、鼻中隔骨折の位置と変位方向も明らかになります。さらに、副鼻腔壁、眼窩、頭蓋骨、副鼻腔などの複合的な損傷も明らかになります。
場合によっては、超音波エコー検査が外傷の程度を明らかにするのに役立ちます。
鼻腔内視鏡検査では、鼻腔後部と鼻中隔の検査が可能です。この症例では、鼻中隔の骨折線に一致する微小血腫の線や、軟骨や骨の露出を伴う粘膜の破裂が観察されます。
頭蓋骨の顔面部外傷は、まぶたや眼窩周囲の出血（「眼鏡症状」）を伴うことがよくありますが、この症状は頭蓋底骨折や海綿静脈洞損傷の兆候である可能性もあります。この場合、診断を明確にするために脊髄穿刺が必要です。頭蓋底骨折は、脳脊髄液中に血液が混入する（くも膜下出血）という特徴があります。患者が意識不明、意識不明、痙攣などの症状を示す場合、頭蓋底骨折が疑われます。そのため、医師は患者の頭部を体に固定し（専用のコルセットがあります）、硬い担架で患者を搬送する必要があります。X線検査でさえ、頭を回す必要があるため、すぐに行うことはできません。
他の専門医に相談する適応
鼻の外傷は、脳外傷の可能性を除外または確定するために、脳神経外科医の診察が必要です。特に、意識喪失やその他の神経症状を伴う重篤な患者の場合、この診察は不可欠です。
眼窩と頬骨の複合損傷の場合は、眼科医と顎顔面外科医に相談する必要があります。
てんかん発作中または意識喪失中に転倒して鼻を負傷した場合は、神経科医に相談してください。
心血管系、肺動脈、その他の系の同時病変が存在する場合は、セラピスト、心臓専門医などに相談する必要があります。
スクリーニング
鼻の外傷を負った人の特定は、痛みの訴え、鼻部の変形、病歴データ（鼻の外傷）および検査データ（鼻の軟部組織の腫れ、外鼻の変形、痛み、触診時の骨片の捻髪音）を考慮して行われます。
どのように調べる？
処理 鼻骨骨折
救急治療は、対症療法として、冷やし方や痛み止めなどを行います。整復は、鼻の目に見える変形、または鼻腔の閉塞を伴う骨折にのみ適応となります。整復処置を中止する根拠は、鼻の形の回復、または呼吸の改善です。そのため、場合によっては、腫れが引くまで3～5日間整復を延期します。成人の鼻骨骨折は通常、局所麻酔で整復されますが、小児の場合は全身麻酔が適応となります。鈍角のリフトを鼻腔に挿入し、陥没した鼻骨の下に置き、鼻骨を前方および側方に持ち上げます。同時に、鼻の反対側を圧迫することで、鼻梁が正中線に沿うようにします。鼻腔にタンポン（抗生物質で湿らせたガーゼ）を挿入し、それを鼻前庭の高い位置に置くか、または外側に副子を固定することで、鼻を安定させることができます。内部タンポナーデは 4 ～ 7 日間継続され、外部副子固定は最大 7 ～ 14 日間継続されます。
軟骨が損傷している場合は、整復手術は必ずしも必要ではありません。腫れが引いた後も変形が続く場合は、局所麻酔下で整復手術と副子固定を行います。鼻中隔血腫は、感染と軟骨壊死を防ぐため、直ちに排液する必要があります。破損した鼻中隔は正しい位置に固定するのが難しく、後日手術が必要になることがよくあります。
鼻骨骨折の治療の目的は、外鼻の形状と内鼻の機能を回復することです。
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入院の適応
- 顕著な外部変形を伴う鼻骨骨折。
- 鼻骨の骨折に加え、副鼻腔、眼窩、脳の損傷も伴います。
- 重度または再発性の外傷性鼻血を伴う鼻骨骨折。
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鼻の骨折に対する非薬物治療
負傷後の最初の 5 ～ 6 時間は、負傷した部分に氷を当てます。鼻血の場合は、前ループまたは後鼻タンポナーデを使用する場合があります。
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鼻の骨折の薬物治療
規定に従って抗破傷風血清の投与が必須です。鎮痛剤（メタミゾールナトリウム、トラマドール、ケトロラクなど）、鎮静剤（オキサゼパム、フェノバルビタールなど）が処方されます。創傷感染の予防と二次合併症の予防のため、全身および局所の抗菌療法、止血療法、対症療法が用いられます。
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鼻骨骨折の外科的治療
治療方針は、外傷の性質と深度、全身症状および神経症状の重症度によって異なります。顔面骨格の骨構造に損傷のない打撲や軟部組織の創傷、擦過傷がある場合は、一次外科治療を行い、出血を止めます。この場合、組織を最大限に温存し、生存不可能な組織のみを除去するように努める必要があります。顔面への血液供給が豊富なため、創傷治癒は良好です。鼻の一次縫合（通常は美容縫合）は、外傷後24時間以内に行われます。
鼻中隔の損傷がなく、外観上の美容上の欠陥を伴う骨片の変位を伴う鼻骨骨折の場合、主な治療法は鼻骨の整復（再配置）であり、その後、骨片を内部固定し、頻度は低いものの外部固定を行います。最適な方法は、受傷初日に整復を行うことですが、受傷後3週間以内に行うこともできます。病歴および客観的検査の結果、重度の脳震盪（頭痛、吐き気、嘔吐、脱力感、神経症状）と診断された場合は、鼻骨の整復は後日（5～6日後）に延期されます。
鼻骨片の整復は、患者が座った状態または横になった状態で、局所麻酔（10％リドカイン溶液、2％テトラカイン溶液などで粘膜を潤滑する）または骨折部位に2～3 mlの1％プロカイン溶液（2％リドカイン溶液）を注入する浸潤麻酔を使用して行われます。
外鼻の横ずれの整復は、いわゆる指整復法によって行われます。つまり、左湾曲の場合は右手の親指で、右湾曲の場合は左手で押す方法です。指の圧力は相当な強さになる場合があります。破片が正常な位置に戻る瞬間、通常、特徴的な砕けるような音が聞こえます。
鼻骨の陥没骨折の場合、Yu.N. Volkovらの報告による鼻挙上器を用いて整復を行います。十分な麻酔を施した後、左右の鼻挙上器をあらかじめ測定した深さまで鼻腔内に挿入し、前方および上方への牽引により鼻背部の正常な解剖学的位置を復元します。
骨片が後方および側方へ同時に変位していると診断された場合、適切な挙上器を用いて前方に牽引し、同時に母指を用いて側方変位を整復する指器具整復術を行います。挙上器がない場合、鼻骨の整復は、先端をガーゼで包んだ直型ピンセットまたはクランプ、あるいはゴムチューブを装着したクランプを用いて行います。
鼻骨の位置を調整した後、骨片を鼻タンポナーデで固定する必要がある場合があります。その適応は、触診で骨片の可動性を判断することです。鼻骨が複数箇所骨折している場合は、より強力で長い固定が必要ですが、鼻に挿入する直前に、溶かしたパラフィン（融点 50～54 °C）に浸したトゥルンダ タンポナーデによって固定できます。麻酔をかけた後、鼻腔の上部と中部をタンポンで固定します。パラフィンはすぐに硬化して鼻骨をしっかりと固定し、鼻の下部を通して鼻呼吸を維持できます。パラフィン タンポンは 7 日後に除去しますが、骨片を適切に癒合させるためには最長 12 日間鼻の中に留置することができます。
多くの場合、鼻骨骨折は鼻中隔骨折を併発しています。鼻中隔骨折を考慮せずに急性鼻骨骨折を治療する既存の方法は、外傷後の鼻の変形（14～50%）や鼻呼吸障害の発生率が高く、患者は後になってから再度医療機関を受診せざるを得なくなります。
この状況は、鼻骨と鼻中隔の複合骨折の患者に使用される鼻骨の閉鎖的整復術の効果が不十分であることを説明し、急性鼻骨骨折の患者の治療に適切なアルゴリズムを開発する必要性を示しています。
鼻呼吸を妨げる外鼻の変形や鼻中隔の湾曲骨折を伴う鼻の外傷の場合、鼻腔内構造の一段階矯正と外鼻の美容上の欠陥の除去、すなわち急性鼻中隔形成術の実施が推奨されます。手術は通常、気管内麻酔下で行われます。第一段階では、鼻呼吸を回復させるための経鼻手術（さまざまな種類の鼻中隔形成術）が行われます。第二段階では、外鼻の美容上の欠陥が除去されます。外鼻手術のためのアクセスは、開胸手術と閉胸手術の両方が可能です。欠陥を除去するために、さまざまな材料（自家軟骨、保存軟骨、ポリマー材料、シリコンなど）の移植が広く使用されています。持続的な欠陥や変形を伴う鼻の外傷は、外科的（美容、形成、審美）矯正が必要であり、現在多くの耳鼻咽喉科クリニックで行われています。
さらなる管理
外科治療を受けた患者は7～10日間入院する必要があります。タンポンや固定包帯（ギプス）を外した後、24時間以内に鼻血が出ず、外科治療の結果が良好であれば、退院できます。
患者向け情報
受傷後1ヶ月間は、穏やかな治療計画に従う必要があります。身体活動、銭湯やサウナの利用は控えてください。受傷後3週間は眼鏡の着用は避けてください。場合によっては、受傷後7～10日間、血管収縮薬の点鼻薬を使用することをお勧めします。鼻粘膜の外傷性変化を防ぐため、受傷後1ヶ月間はシヌプレットを処方通りに服用することをお勧めします。
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