アナフィラキシー

アナフィラキシーは、過去に感作された患者が、既知の抗原に再曝露された際に発症する、急性で生命を脅かすIgE介在性アレルギー反応です。症状には、喘鳴、喘鳴、呼吸困難、低血圧などがあります。診断は臨床的に行います。気管支痙攣と上気道浮腫は生命を脅かすものであり、β刺激薬の吸入または注射、場合によっては気管内挿管が必要となります。低血圧は、静脈内輸液と昇圧薬で治療します。

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アナフィラキシーの原因は何ですか?

アナフィラキシーは、薬剤（例：β-ラクタム系抗生物質、インスリン、ストレプトキナーゼ、アレルゲン抽出物）、食品（ナッツ類、卵、魚介類）、タンパク質（破傷風抗毒素、輸血による血液製剤）、動物毒、ラテックスなどによって引き起こされることが多いです。ピーナッツやラテックスのアレルゲンは空気感染する可能性があります。アトピーの既往歴はアナフィラキシーのリスクを高めることはありませんが、アナフィラキシーが発生した場合の死亡リスクを高めます。

好塩基球または肥満細胞の表面にある IgE と抗原との相互作用により、ヒスタミン、ロイコトリエン、およびその他のメディエーターが放出され、平滑筋の収縮（気管支収縮、嘔吐、下痢）および血管拡張が起こり、血流から血漿が放出されます。

アナフィラクトイド反応は臨床的にアナフィラキシーと区別がつきませんが、IgEを介さず、事前の感作を必要としません。マスト細胞または補体系を活性化する免疫複合体への直接的な刺激によって引き起こされます。一般的な誘因としては、ヨウ素化造影剤、アスピリン、その他のNSAIDs、オピオイド、輸血、免疫グロブリン、運動などが挙げられます。

アナフィラキシーの症状

アナフィラキシーの主な症状は、皮膚、上気道、下気道、心血管系、消化管に現れます。1つまたは複数の臓器系が影響を受ける場合があり、症状は必ずしも進行するわけではなく、通常、患者は抗原への再曝露によりアナフィラキシーを繰り返します。

• アナフィラキシーの典型的な症状には、喘鳴、ラ音、酸素飽和度の低下、呼吸困難、心電図の変化、心血管虚脱、ショックの臨床的特徴などがあります。
• アナフィラキシーのあまり一般的ではない症状としては、腫れ、発疹、蕁麻疹などがあります。

呼吸器系の問題や低血圧を伴う重度のアレルギー型反応の同様のエピソードの履歴がある場合、特に皮膚症状があった場合には疑うべきです。

症状は軽度から重度まで様々で、発熱、掻痒感、くしゃみ、鼻水、吐き気、腸の痙攣、下痢、窒息感または呼吸困難、動悸、めまいなどが見られます。主な客観的所見は、血圧低下、頻脈、蕁麻疹、血管性浮腫、呼吸困難、チアノーゼ、失神です。数分以内にショック状態が発現し、患者は無気力となり、刺激に反応しなくなり、死に至ることもあります。虚脱状態では、呼吸器症状やその他の症状が見られない場合もあります。

アナフィラキシーの診断は臨床的に行われます。急速にショック状態に進行するリスクがあるため、検査を行う時間はありません。ただし、軽度の疑わしい症例では、24時間尿中N-メチルヒスタミン値または血清トリプターゼ値の測定に時間をかけられる場合があります。

アナフィラキシーはどのような病気と区別されますか?

• 心血管系の原発性疾患（例：新生児の先天性心疾患）。
• 敗血症（発疹を伴う）。
• ラテックスアレルギー。
• 緊張性気胸。
• 急性重症喘息（喘息の病歴があり、入院歴がある）。
• 気道閉塞（例：異物誤嚥）。

アナフィラキシーの治療

アドレナリンは治療の中心であり、速やかに投与する必要があります。アドレナリンは皮下または筋肉内に投与されます（通常の投与量は、成人では1:1000倍希釈で0.3～0.5 mL、小児では0.01 mL/kgです。10～30分後に投与を再開します）。筋肉内投与により最大の吸収が得られます。虚脱または重度の気道閉塞のある患者には、アドレナリンを静脈内（1:10,000倍希釈で3～5 mL）5分かけて投与するか、点滴（1mgを5%蒸留水250 mLに溶解し、濃度4 mcg/mLに調整します。投与量1 mcg/分から開始し、15～60 mL/時で投与します）します。エピネフリンは舌下注射（1:1000溶液0.5 mL）または気管内注射（1:10,000溶液3～5 mLを生理食塩水10 mLで希釈）で投与できます。エピネフリンの2回目の皮下注射が必要になる場合もあります。

経口ベータ遮断薬を服用している患者では、エピネフリンの効果を鈍らせる 1 mg/時の点滴の後に、グルカゴン 1 mg 錠剤を使用することができます。

アドレナリンに反応しない喘鳴および呼吸困難のある患者には、酸素投与と挿管を行うべきである。アドレナリンへの反応を待つと、気道浮腫が重度となり、気管内挿管が不可能となり、輪状甲状間膜切開が必要となる可能性があるため、早期の挿管が推奨される。

血圧を上昇させるには、等張液（0.9%生理食塩水）1～2リットル（小児の場合は20～40ml/kg）を静脈内投与します。輸液やアドレナリンの静脈内投与に反応しない低血圧の場合は、血管収縮薬（例：ドパミン5mcg/(kg×分)）で治療します。

抗ヒスタミン薬（H2_{ブロッカー}（例：ジフェンヒドラミン50～100mg静注）およびH2_{ブロッカー}（例：シメチジン300mg静注））は、症状が消失するまで6時間ごとに投与する必要があります。吸入β刺激薬は気管支収縮の緩和に有用であり、吸入サルブタモール5～10mgは長期投与されます。グルココルチコイドの効果は証明されていませんが、4～8時間後の遅発性反応の予防に役立つ可能性があります。メチルプレドニゾロンの初回投与量は125mg静注です。

アナフィラキシーが起きた場合、まず何をすべきでしょうか？

酸素療法。

アドレナリン1mcg/kgを、低血圧が解消するまで心電図モニタリング下で分割投与し、ゆっくりと静脈内投与する（溶液1:10,000）：

• 12歳：50mcg（0.5ml）
• 6～12歳: 25mcg（0.25ml）
• 6か月以上～6歳：12mcg（0.12ml）
• 6 か月未満: 5 mcg (0.05 ml)。

静脈へのアクセスがない場合は、アドレナリンを筋肉内投与します（1:1000溶液）。

• 12歳: 500mcg (0.5ml)
• 6～12歳: 250mcg（0.25ml）
• 6か月以上～6歳：120mcg（0.12ml）
• 6 か月未満: 50 mcg (0.05 ml)。

抗ヒスタミン剤 - クロルフェニラミン（クロルフェニラミン）:

• 12 歳: 静脈内または筋肉内に 10 〜 20 mg
• 6〜12歳：静脈内または筋肉内に5〜10mg
• 1～6歳：静脈内または筋肉内に2.5～5mg。

重度または再発性の反応の場合、および喘息のある患者には、ヒドロコルチゾンを4 mg/kg 静脈内投与します。

• 12 歳: 筋肉内またはゆっくりと静脈内に 100 ～ 500 mg を投与します。
• 6～12歳：筋肉内またはゆっくりと静脈内に100mg
• 1～6歳：50mgを筋肉内またはゆっくりと静脈内投与。

薬物療法を行ってもショックの臨床症状が改善しない場合は、体重1kgあたり20mlの静脈内輸液を投与します。必要に応じて繰り返します。

さらなる管理

• 重度の気管支けいれんを伴い、アドレナリンに反応しない場合は、急性重症喘息のプロトコルに従って、用量/吸入器でサルブタモールなどの気管支拡張薬を投与します。
• 心血管系の不安定性の場合、カテコールアミンの注入は数時間続くことがあります - アドレナリンまたはノルアドレナリン 0.05～0.1 mcg/kg/分。
• 重炭酸塩の使用を決定するための血液ガスモニタリング - pH が 7.1 未満の場合は、最大 1 mmol/kg 8.4% 重炭酸ナトリウム (1 mmol = 1 ml)。

アナフィラキシーはどのように予防しますか?

アナフィラキシーは、既知の誘因への曝露を避けることで予防できます。脱感作療法は、アレルゲンへの曝露を避けられない場合（例：虫刺され）に用いられます。造影剤に対して遅発性反応を起こした患者は、反復曝露を避けるべきです。どうしても造影剤を使用する必要がある場合は、検査の18時間前にプレドニゾロン50mgを6時間ごとに3回経口投与し、検査の1時間前にジフェンヒドラミン50mgを経口投与します。しかし、このアプローチの有効性を裏付けるエビデンスはありません。

昆虫毒、食品、その他の既知の物質に対してアナフィラキシー反応を起こす患者は、アレルゲンとの接触後に自力で対処できるよう、「アラーム」ブレスレットを着用し、アドレナリン（成人は0.3 mg、小児は0.15 mg）の入った注射器を携帯することが推奨されます。