パーキンソン病

パーキンソン病は、低カリウム血症、筋肉の硬直、安静時の振戦および姿勢の不安定性を特徴とする、特発性の、ゆっくり進行する変性性CNS疾患である。

診断は臨床データに基づいています。治療 - レボドパプラスカルビドパ、他の薬剤、難治性の場合 - 手術。

パーキンソン病は40歳以上で約0.4％、65歳以上で1％に発症する。デビューの平均年齢は約57歳です。ごくまれに、パーキンソン病は小児期または思春期に始まる（若年パーキンソニズム）。

[1], [2], [3], [4]

パーキンソン病の原因

パーキンソン病では、未知の理由により、脳幹の黒色物質、青色のスポットおよび他のカテコールアミン作動性核内の色素性ニューロンの数が減少する。尾状核および殻に付随する黒色物質のニューロンの喪失は、これらの形成におけるドーパミンの量を減少させる。

二次パーキンソン - 薬または外因性毒素の他の変性疾患の作用による大脳基底核の損失または抑制行動のドーパミン結果。最も一般的な原因 - フェノチアジン、チオキサンテン、ブチロフェノン、ドーパミン受容体を遮断する他の神経弛緩薬、またはレセルピンを受けます。あまり一般的な理由は、一酸化炭素中毒、マンガン、水頭症、器質性脳疾患に関連する（例えば、腫瘍および中脳または基底核を含む梗塞）、硬膜下血腫、肝レンズ変性症および特発性変性疾患（例えば、線条体黒質変性症、多系統萎縮症）。NMPTP（pmetil -1,2,3,4-テトラクロロ） - メペリジンを得るために失敗した試行の過程で合成された実験的薬剤、 - 非経口的に投与し、不可逆パーキンソンにつながることがあります。パーキンソニズムは、脳炎における基礎細胞の損傷の影響を受ける。

[5], [6], [7], [8]

パーキンソン病の症状

ほとんどの場合、パーキンソン病の症状は徐々に始まり、一方の手の安静時の振戦（丸薬の回転など）が始まります。震えはゆっくりと粗く、最大で安静時に表現され、動きとともに減少し、睡眠中にはなく、感情的な緊張と疲労で増加する。震えの重症度は手の平の肩 - 脚で減少します。咀嚼筋肉、舌、額およびまぶたが関与している可能性がありますが、声質は損なわれません。病気が発症するにつれて、振戦は目立たなくなります。

しばしば震えのない剛性があります。進行の剛性が進行するにつれて、運動は徐々に減速し（運動緩徐）、減退し（運動失調）、そして彼らは開始することがますます困難になる（無動症）。剛直性および低運動性は、筋肉痛の発症および衰弱感に寄与する。顔はマスクのようになり、口は開いて、まばたきはまれです。最初は、表情の「欠落」、貧困、表情の鈍化のために、患者は抑圧されているように見えます。音声は、特徴的な単調な構音障害を伴う低音になる。低カリウム血症および遠位筋肉の運動障害は顕微鏡検査（非常に小さな手紙での手紙）につながり、毎日のセルフケアを困難にする。患者の手足の受動的な動きによって、医師は律動的な痙攣（歯車としての剛性）を感じる。

ポーズは雄弁になる。歩くこと、旋回すること、止まることの始めには困難があります。歩行はシャッフルになり、歩幅は短く、腕は曲げられ、腰に持ち込まれ、歩くときには揺れません。歩行は加速され、患者はほとんど転倒して転倒（歩行）を防ぐことができます。前方（推進）または後方（逆行）の傾向は、姿勢反射の落ち込みに起因する重心の変位に関連する。

痴呆やうつが頻繁に起こる。整形外科の低血圧、便秘または排尿の問題が可能です。多くの場合、嚥下に困難があり、嚥下困難である。

患者は、異なる動きの間で素早く交替することはできない。感度と強さは通常保存されます。反射は正常ですが、重度の震えや剛性のために起こりにくい場合があります。脂漏性皮膚炎が一般的です。脳卒中後のパーキンソニズムは、頭部および眼の持続的なずれ（眼球運動の危機）、ジストニー、栄養不安定性および人格変化を伴い得る。

パーキンソン病の認知症

[9], [10], [11], [12],

ICD-10コード

F02.3。パーキンソン病における認知症（G20）。

原則として、重度のパーキンソン病患者の15-25％が発症する（脳錐体外路系の退行性萎縮性疾患、振戦、筋肉の硬直、運動低下）。このような患者の14〜53％に明らかな認知障害の徴候が見られる。 

認知症クリニックはほとんど特異性がありません。パーキンソン病の神経学的obligatnp症状に加えて、応答の形式）、心気抑うつために減少し、活動、感情的な枯渇、隔離、感受性を意味し、主に感情的動機付けの球体の障害によって決定人格変化、と考えられています。鑑別診断では、脳の新生物を伴う血管性（多発性梗塞）痴呆において同様の臨床症状が起こり得ることを念頭に置くべきである。

パーキンソン病における痴呆の治療は特異的である。

主な抗パーキンソン病治療は、ドーパミンの欠乏を軽減するL-DOPAの調製物を用いて行われる。抗コリン作用薬（アマンタジン200〜400mg /日2〜4ヶ月）およびモノアミンオキシダーゼ（MAO）-Bブロッカー（セレギリン10mg /日）をそれらに添加する。パーキンソン病患者の認知症がアルツハイマー病のためである場合、抗コリン作用薬の抗パーキンソン病薬の調製は禁忌である。それは、神経遮断薬パーキンソニズムの発生を容易に引き起こす薬物の使用を避けるべきである。混乱、恐怖心を伴う精神運動や幻覚障害など、抗パーキンソニズム薬による精神病理の副作用を発症する可能性が高いことを覚えておく必要があります。

期待される治療結果：

• 運動障害の減少;
• 患者さんや世話をする人の生活の質を向上させます。

軽度および中等度の認知症のリハビリ対策は、雇用、心理療法、認知訓練による治療を示唆している。特に重要なのは、他の形態の痴呆症と同様に、家族との仕事、患者の世話をする人々の心理的支援です。

このコースは、主に神経障害の重篤度によって決定されます。認知症が付随すると、予後は著しく悪化する。

パーキンソン病の診断

診断は臨床データに基づいています。休息、運動緩慢または硬直の特徴的な振戦は、パーキンソン病の問題を引き起こす。パーキンソニズムにおけるBradykinesiaは、皮質脊髄路の敗北における運動および痙攣の遅延とは区別されるべきである。後者の場合、麻痺は主に遠位筋肉で発症（衰弱または麻痺）し、足底の反射（Babinskyの症状）がある。皮質脊髄路の病変における痙性は、筋緊張および深部腱反射の増加と組み合わされる。筋肉の受動的な伸張では、張力の程度に比例して調子が増加し、その後急に減少する（折り畳みナイフの現象）。

パーキンソン病の診断は、他の特徴的な症状（例えば、まばたき、催眠、姿勢反射の違反、特徴的な歩行障害）によって確認される。他の特徴的な症状のない孤立した振戦は、疾患または他の診断の初期段階を示唆している。高齢者では、うつ病または痴呆のために、小さな歩行（リウマチ）を伴う自発的な動きまたは歩行の減少が可能であり、そのような症例は、パーキンソン病と区別することが困難な場合がある。

パーキンソニズムの原因は、脳の異常および神経画像に従って確立される。脳循環障害、脳卒中、水頭症、薬物および毒素の影響、ならびに他の変性神経疾患の病歴における存在が重要である。

[13], [14], [15]

パーキンソン病の治療

パーキンソン病の薬

伝統的に、最初の薬はレボドーパですが、早期使用が副作用の進行を早め、薬への感受性を低下させると多くの人が信じています。最初はレボドパを処方するのではなく、抗コリン剤、アマンタジンまたはドーパミンアゴニストを使用することを好む。

ドーパミンの前駆体であるレボドパは、血液脳関門を通過して基底核に入り、ドーパミンに脱カルボキシル化される。カルビドーパデカルボキシラーゼ阻害剤の並行投与は、レボドパの代謝を防止し、その用量を減少させ、副作用を最小限にする。

レボドパは、運動緩和および剛性に対して最も効果的であるが、振戦も有意に低減する。病気の簡単な経過とともに、レボドパはほぼ正常な状態に戻ることができ、寝たきり状態の患者は外来スケジュールに移行する。

レボドパの主要な副作用の中には、特に認知症の高齢者における悪夢、起立性低血圧、眠気、ジスキネジー、幻覚またはせん妄がある。末梢には、悪心、嘔吐、多汗症、腹部筋痙攣および頻脈が含まれる。ジスキネジーが発症する用量は、治療の継続とともに減少する。時には、パーキンソニズムの症状の減少をもたらす最小用量は、ジスキネジーを与える。

様々な比率のCarbidopa / levodopaは、10 / 100,25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250の錠剤および50/200mgの持続放出を有する錠剤で入手可能である。治療は25/100 mg錠3錠/日から始まります。最大の効果または副作用が達成されるまで、4〜7日ごとに用量を増加させる。副作用は、食事中または食事後の用量の徐々の増加および薬物の投与（高タンパク食品はレボドパの吸収を悪化させる可能性がある）によって最小限に抑えられる。末梢副作用が優勢であれば、カルビドーパの投与量を増やすべきである。通常、2〜5時間ごとに数回に分けてレボドーパを400〜1000mg /日服用しますが、日用量を2000mg 2に増やす必要があることもあります。

Levodopaは、幻覚やそれに起因するせん妄にもかかわらず、運動機能をサポートするために使用されることがあります。精神病は時にはクエチアピンまたはクロザピンで治療することができます。彼らは実際にパーキンソニズムの症状を悪化させたり、他の神経弛緩薬（例えば、リスペリドン、オランザピン）よりも低い程度ではない。ハロペリドールを処方しないでください。クエチアピンの開始用量は25mg / 1-2回/日であり、1~3日ごとに25mg増加し、耐容性は最大800mg /日である。クロザピンの初回投与量は1日1回12.5〜50mgであり、6ヶ月間の臨床血液検査の週1回の制御下で12.5〜25mg 2回/日に増加し、その後2週間ごとに1回採取する。

1. レボドパとデカルボキシラーゼ阻害剤、ベンセラジドおよびカテコールメチルトランスフェラーゼ阻害剤（KOMT）との組み合わせもまた使用される。
2. 組合わせた薬剤ベンセラジド/レボドパを使用する場合には、同様の方法が用いられる）。

レボドパ療法、および基礎疾患の結果の結果になるかもしれない、 - ほとんどの場合、レボドパ療法の2〜5年後に運動変動（「をオフ」現象）があります。結果として、各摂取後の改善の期間が短縮され、顕著な無動と位相を区別して制御不能な活動亢進にすることができる。レボドパの変動が最小有効用量で投与されたときに伝統的に、投与間の間隔は、1〜2時間。あるいは追加ドーパミンアゴニスト、投与レボドパ/カルビドパ（50分の200 mg）およびセレギリンに短縮します。

パーキンソニズムの初期段階の単独療法では、アマンタジン100mgを1日1〜3回経口投与すると50％の症例が有効であり、さらにレボドパの効果を高めるために使用することができます。この薬剤は、ドーパミン作動性および抗コリン作動性作用を増加させる。数ヶ月の単独療法後、アマンタジンはしばしば有効性を失う。アマンタジンは、神経遮断薬の使用によりパーキンソン病の経過を促進する。アマンタジンの副作用の中には、脚の腫れ、症状の混乱と心の混乱があります。

ドーパミンアゴニストは、基底核のドーパミン受容体を直接活性化する。2回/日の1,25-50 MGは内部ブロモクリプチンであり、ペルゴリド1時間の0.05 mg /日〜1.5ミリグラム3回/日ロピニロール0,25-8ミリグラム3回/日プラミペキソール0,125-1、 5mg 3回/日。単独療法では、ほんの数年間有効であることはめったにありませんが、病気のすべての段階で効果があります。おそらくドーパミンアゴニストは、レボドパよりも長いドーパミン受容体を刺激するという事実のために、 - 「オフ」レボドパの低用量と組み合わせて、これらの薬剤の早期投与は、ジスキネジアの外観との現象を遅らせます。このタイプの刺激はより生理学的であり、受容体をよりよく保持する。ドーパミンアゴニストは、レボドパに対する応答が低下するか、または「オン - オフ」現象が現れる後期段階において有用である。ドーパミンアゴニストの使用は、副作用（例えば、鎮静、悪心、起立性低血圧、意識障害、せん妄、精神病）を制限する。レボドパの用量を減らすことは、ドーパミンアゴニストの副作用を減少させる。場合によっては、ペルゴリドが線維症（胸膜腔、後腹膜腔又は心臓弁）を引き起こすことがある。

セレギリンは、モノアミンオキシダーゼB型（MAO-B）の選択的阻害剤は、脳内のドーパミンを切断する二つの主な酵素のいずれかを阻害します。時々の現象中等「ターン - オフは、」セレギリンがレボドパの効果を延長するのに役立ちます。単剤療法として早期の任命で、セレギリンは、約1年でレボドパの任命のための必要性を遅らせることができます。病気の初期段階で残留ドーパミンを増強またはドーパミンの酸化的代謝を減少させることによって、セレギリンは、病気の進行を遅らせます。用量5mgの経口的に2回/日がチラミンを含む使用チーズ後高血圧性危機を与え、A及びB自体が副作用の実質的に欠いているアイソザイムをブロックの非選択的MAO阻害剤とは異なり、セレギリンは、レボドパの副作用を増強する（例えば運動障害、精神病効果、吐き気）、その用量の減少を指示する。

アンフェタミンに代謝されない新しいMAAA阻害剤であるRazagilinは、この疾患のどの段階においても効果的で耐性があるようです。ラサギリンが徴候的および/または神経保護的効果のみを有するか否かはまだ明らかではない。

抗コリン薬は、後に病気の初期段階で単剤療法として使用することができ、 - レボドパの作用をサポートすること。その中でも、夜には0.5mgから2ミリグラム3回/日、およびトリヘキシフェニジル2-5 mgの経口3回/日に内側にベンズトロピン。50 mgの経口1~4回/日オルフェナドリン、抗コリン作用経口（例えば、ジフェンヒドラミン、25~50 mgの2~4回/日で抗ヒスタミン剤振戦を治療するのに有効。アプリケーションによるパーキンソンへの適用を容易にすることができる抗コリン作用薬（例えば、ベンズトロピン）神経遮断薬。抗コリン作用を有する三環系抗うつ薬は、（就寝時例えば、10~150 mgの経口アミトリプチリン）レボドパとの組み合わせで効果的である。用量抗コリン作用薬は、非常にゆっくりと上げる。付帯うち 減少により発汗、口渇、尿閉、便秘、かすみ、混乱、せん妄、および体温調節の違反：高齢者では特に不快な抗コリン薬、のsの効果。

カテコール-O-メチルトランスフェラーゼ（COMT）（例えば、エンタカポン、トルカポン）の阻害剤は、ドーパミンの分解を阻害し、したがって、レボドパとの組み合わせに有効です。レボドパ、カルビドパおよびエンタカポンの組み合わせが可能である。各レボドパレセプション1日でエンタカポンを200mgを入れなく、1600以上のmg /日（レボドパは、1日5回を適用した場合ので、エンタカポンの1gを1時間/日を投与します）。肝臓への毒性作用のため、tolcapはめったに使用されません。

[16], [17], [18], [19]

パーキンソン病の外科的治療

病気が進行する場合、現代療法にもかかわらず、外科的処置の問題が生じる。選択の方法は、サブセラミックス体の高周波電気刺激である。レボドパによって誘発されたジスキネジーでは、淡球の後区域の定位的破壊（淡蒼球断裂）が行われる。もし運動緩慢、「オンオフ」現象およびレボドパ誘発性ジスキネジーが4年以内であれば、その訴えは相当に軽減される。発現した振戦が視床の内側腹側核の効果的な刺激であり得る。実験は、潜在的に脳におけるドーパミンの含有量を増加させる治療、すなわち胚性ドーパミンニューロンの移植によって行われる。

パーキンソン病の物理的治療

目標は、パーキンソン病患者の日々の活動を最大限にすることです。定期的な運動プログラムや理学療法は、患者の体調を改善し、適応戦略を教育するのに役立ちます。病気、抗パーキンソン病薬の摂取、活動の低下などにより、便秘が通常発生するため、植物繊維含量の高い食事を観察する必要があります。オオバコなどの食品添加物や軽度の下剤（ビサコジルは経口で1日1回10-20mg）を手伝ってください。