小児の主な血液疾患

小児、特に幼少期に最も多くみられる血液疾患は貧血です。貧血とは、ヘモグロビン量（110 g / l未満）、赤血球数（4 x 10 ¹² / l未満）、またはその両方の減少を指します。ヘモグロビン量の減少の程度に応じて、軽度（Hb 90～110 g / l）、中等度（Hb 60～80 g / l）、重度（Hb 60 g / l未満）の貧血に分類されます。

小児貧血は、臨床的には皮膚の蒼白と粘膜の可視性の程度が様々であることで現れます。急性貧血（出血後貧血）では、患者はめまい、耳鳴り、心臓の収縮期雑音、血管の「ヒューヒュー」という雑音を訴えます。鉄欠乏性貧血は3歳児に最も多く見られ、出血後貧血は重度の出血または潜伏性出血（特に消化管、腎臓、子宮出血）後に発症し、学齢期の小児に最も多く見られます。貧血患者では、骨髄の再生能力を知ることが重要です。そのためには、網状赤血球の数を測定します。網状赤血球の増加は、常に骨髄の再生機能が十分であることを示します。同時に、末梢血中に網状赤血球が存在しない、またはそのレベルが非常に低い（貧血の程度と一致しない）ことは、低形成（再生不良性貧血）の兆候の 1 つである可能性があります。

貧血では、通常、赤血球の形状が不規則（奇形赤血球症）で大きさが不揃い（大小不同）な状態が見られます。溶血性貧血は特別な病態であり、先天性と後天性の場合があります。臨床的には、溶血はしばしば体温の上昇、顔色の蒼白、様々な程度の黄疸、肝臓と脾臓の腫大を伴います。ミンコフスキー・ショファール型溶血性貧血では、微小球状赤血球症が観察されます。後天性の溶血性貧血では、赤血球の大きさは通常変化しません。

溶血症候群は、赤血球内の酵素の活性低下に基づく赤血球症、およびヘモグロビンのグロビン部分の構造の先天性障害を特徴とする異常ヘモグロビン症でよく見られます。

新生児溶血性疾患は特別な位置を占めており、胎児と母体の赤血球の抗原不適合によって引き起こされます。この不適合は、Rh因子（RI）またはABO式によって生じます。前者はより重篤です。この場合、胎児赤血球が母体の血液に侵入し、溶血素の生成を引き起こします。妊娠期間が長くなるにつれて、母体の溶血素は胎盤を介して胎児に移行し、溶血を引き起こします。臨床的には、出生時に貧血、重度の黄疸（核黄疸まで）、肝臓および脾臓の腫大として現れます。特に重篤な場合には、胎児が死亡することもあります（胎児水腫）。

小児における白血球増多症および白血球減少症

白血球の変化は、白血球数の増加または減少として表れます。白血球数の増加（小児では10x10 ^{9 / l以上）は白血球増多症と呼ばれ、減少（5x109} / l未満）は白血球減少症と呼ばれます。白血球数の増加または減少が白血球のどの形成成分によって起こるのかを知ることは重要です。白血球数の変化は、ほとんどの場合、好中球またはリンパ球が原因で起こります。まれに、好酸球および単球の数の変化が観察されます。好中球性白血球増多症（絶対的好中球増加症）は、敗血症および化膿性炎症性疾患（敗血症、肺炎、化膿性髄膜炎、骨髄炎、虫垂炎、化膿性胆嚢炎）の特徴です。化膿性敗血症における好中球増多は、ある程度の若返り、つまり白血球組成の左への桿体および若年細胞への移行を伴い、骨髄球への変化はまれである。好中球増多は、ジフテリア、猩紅熱ではそれほど顕著ではない。小児の悪性血液疾患（特に白血病）では、特に高い白血球増多が観察されることがある。その特徴は、末梢血中に未熟な形成された要素（リンパ芽球および骨髄芽球）が存在することである。慢性白血病では、白血球増多は特に高く（数十万）、白血球のすべての移行形態が白血球組成に存在している。急性白血病では、通常、血液組成に白血球分裂裂孔が観察され、特に未熟な細胞と、移行形態のない少数の成熟細胞（分葉好中球）の両方が末梢血中に存在する。リンパ球増多症（絶対リンパ球増多症）は、無症候性感染性リンパ球増多症（時に100×10 ⁹ /l以上）、百日咳（20～30）×10 ⁹ /l）、感染性単核球症の特徴です。最初の2つの疾患ではリンパ球は成熟していますが、特殊な形態の感染性単核球症では、リンパ球は広く細胞質内にあります。未熟細胞（リンパ芽球）によるリンパ球増多症は、リンパ性白血病の特徴です。相対的リンパ球増多症は、ウイルス感染症（インフルエンザ、急性呼吸器ウイルス感染症、麻疹、風疹など）で観察されます。

末梢血中の好酸球数の増加を伴う好酸球性白血病様反応は、アレルギー疾患（気管支喘息、血清病）、蠕虫症（回虫症、トキソカラ症など）、および原虫感染症（ジアルジア症など）の特徴です。単球性白血病様反応が観察される場合もありますが、その性質は必ずしも明らかではありません。相対的単球増多は、麻疹、風疹、マラリア、リーシュマニア症、ジフテリア、ビンセント・シマノフスキー狭心症、流行性耳下腺炎などの特徴です。

白血球減少症は、好中球数の減少、すなわち好中球減少症が原因で最も多く観察されます。小児における好中球減少症は、白血球（好中球）の絶対数が年齢基準より30%減少した状態とされています。好中球減少症は先天性と後天性の場合があります。好中球減少症は、薬剤（特に癌患者の治療に使用される細胞増殖抑制薬（6-メルカプトプリン、シクロホスファミドなど）、スルホンアミド、アミドピリンなど）の服用後、腸チフス、ブルセラ症からの回復期、麻疹、風疹、マラリアの発疹期によく発生します。白血球減少症は、ウイルス感染症だけでなく、特に重篤な経過をたどる多くの疾患の特徴です。

再生不良性貧血では、重度の貧血と相まって好中球減少症が認められます。免疫不全状態では、相対的および絶対的なリンパ球減少症が認められます。これは、免疫不全（主にTリンパ球による）の臨床症状の発現から数ヶ月後に発症します。

小児出血症候群

「出血性症候群」という用語は、鼻の粘膜からの出血、皮膚や関節の出血、胃腸出血などの形での出血の増加を指します。臨床診療では、いくつかの種類の出血を区別することをお勧めします。

1. 血腫型では、皮下組織、腱膜下、漿膜、筋肉および関節に広範囲の出血が認められ、変形性関節症、拘縮、病的骨折を伴います。外傷後および術後には多量の出血が認められますが、稀に自然出血がみられることもあります。出血は受傷後数時間後に発現する晩期出血です。血腫型は、血友病AおよびB（第VIII因子および第IX因子の欠乏）の特徴です。
2. 点状出血型、または微小循環型は、皮膚や粘膜の点状出血、自然出血、あるいは鼻、歯肉、子宮、腎臓などの軽微な外傷で起こる出血を特徴とします。血腫はまれで、筋骨格系は影響を受けません。扁桃摘出術後の出血を除き、術後出血は認められません。脳出血は頻繁に発生し、危険です。通常、脳出血の前には皮膚や粘膜の点状出血が見られます。微小循環型は、血小板減少症および血小板症、低フィブリノーゲン血症および異常フィブリノーゲン血症、第X因子、第V因子、および第II因子の欠乏症で観察されます。
3. 混合型（微小循環性血腫型）は、前述の2つの病型を併せ持ち、いくつかの特徴を備えています。微小循環性出血が優勢で、血腫型出血は軽度です（主に皮下組織への出血）。関節出血はまれです。このタイプの出血は、フォン・ヴィレブランド病およびフォン・ヴィレブランド・ユルゲンス症候群で観察されます。これは、血漿因子（第VIII、第IX、第VIII因子＋第V、VII、第XIII因子）の凝固活性低下と血小板機能不全が組み合わさったためです。後天性出血のうち、このタイプの出血は、抗凝固薬の過剰摂取である血管内凝固症候群によって引き起こされる可能性があります。
4. 血管炎性紫色型は、免疫アレルギー性疾患および感染毒性疾患を背景に、微小血管における滲出性炎症現象によって引き起こされます。このグループで最も一般的な疾患は、出血性血管炎（またはシェーンライン・ヘノッホ症候群）です。出血性症候群は、主に四肢の大関節部に対称的に出現し、健康な皮膚とは明確に区別される要素によって特徴付けられます。発疹の要素は表面から突出し、丘疹、水疱、小胞として現れ、壊死や痂皮形成を伴う場合があります。深紅色から黄色へと要素が波状に「ブルーミング」し、その後、皮膚が細かく剥離することがあります。血管炎性紫色型では、多量の出血、嘔吐、肉眼的血尿、そして（より一般的には）顕微鏡的血尿を伴う腹部発作が起こる可能性があります。
5. 血管腫型は、様々な形態の毛細血管拡張症の特徴です。最も一般的な型はレンデュ・オスラー病です。このタイプの出血では、皮膚、皮下組織、その他の臓器への自然出血や外傷後出血は認められませんが、血管腫により変化した血管（鼻腔、腸管、そして頻度は低いものの血尿や肺）からの繰り返しの出血が認められます。

これらの出血変異体を臨床的に特定することで、出血症候群の診断や原因を明らかにするために必要な一連の臨床検査を決定することができます。

骨髄不全

骨髄癆は、ベンゼンの大量投与や透過性放射線など、何らかの骨髄毒性因子による損傷を受けた場合に急性に発症することがあります。小児では、抗生物質（例えばクロラムフェニコール）、スルホンアミド、細胞増殖抑制薬、抗炎症薬、鎮痛剤に対する過敏症がみられる場合に、このような反応が発現することがあります。骨髄造血芽球の全てが完全に損傷した場合は、「汎骨髄癆」または完全造血無形成症と呼ばれます。一般的な臨床症状としては、高熱、中毒、出血性発疹または出血、粘膜の壊死性炎症および潰瘍性プロセス、感染症または真菌症の局所的または全身的な症状などが挙げられます。血液検査では、血液再生の兆候がない汎血球減少症が見られ、骨髄穿刺では、全ての造血芽球の細胞形態の枯渇、つまり細胞の崩壊と破壊の像が見られます。

小児における造血不全は、多くの場合、ゆっくりと進行する疾患として現れ、その症状は最も関与する造血原虫の種類に一致します。小児科診療においては、先天性体質性造血不全の患者に遭遇することがあります。

体質性再生不良性貧血（ファンコニ貧血）は、通常2～3歳で診断されますが、高学年で診断される場合もあります。この病気は、単球減少症、貧血、白血球減少症、または血小板減少症の発症とともに発症します。前者の場合、全身倦怠感、蒼白、息切れ、心臓痛が医師の診察を受ける理由となります。後者の場合、持続的な感染症と口腔粘膜の病変が、後者の場合、出血の増加と皮膚の「あざ」が発症のきっかけとなります。数週間、時には数ヶ月、まれにそれ以上の期間を経て、自然に二球減少症（二球減少症）へと移行し、最終的には末梢血の汎血球減少症へと至ります。ほとんどの患者において、骨髄不全は複数の骨格異常を伴い、橈骨の1本の形成不全は特に典型的です。実際、このような汎血球減少症における貧血は、循環赤血球（多くの場合白血球）のサイズが増大する傾向（大球性貧血）を特徴としています。細胞遺伝学的研究では、リンパ球系細胞における染色体の「脆弱性」の増大が影響していることが確認されています。

末梢血中の単球減少症候群を伴う最も重要な先天性疾患を以下に示します。

赤芽球性無形成症：

• 先天性再生不良性貧血;
• ブラックファン-ダイヤモンド;
• 小児一過性赤芽球減少症;
• 慢性の赤血球溶血を伴う疾患における一過性形成不全。

好中球減少症:

• コストマン病;
• シュベックマン・ダイアモンド症候群;
• 周期性好中球減少症。

血小板減少症:

• 橈骨形成不全症における血小板減少症;
• 無巨核球性血小板減少症。

小児における多くの血液疾患、そして非血液疾患は、先天性骨髄造血不全の有無にかかわらず、血球減少症候群として発症します。これらの症例では、例えば栄養失調のように、一時的に後天的に造血能が低下する場合もあれば、血球の喪失率または破壊率が高い相対的な造血不全がみられる場合もあります。

再生不良性貧血に類似した臨床的に赤血球生成の効率低下は、赤血球生成を促す天然の生理的刺激因子の不足により生じることがあります。これには、腎低形成やエリスロポエチン産生の喪失を伴う慢性腎不全などが含まれます。

甲状腺機能不全は、しばしば持続性貧血として現れます。赤血球産生抑制の原因は、栄養障害、慢性炎症による骨髄抑制作用、薬剤の頻繁な副作用など、基礎疾患の病因となる複数の因子に見られる場合もあります。

栄養欠乏、つまり「栄養性」貧血

タンパク質・エネルギー欠乏による小児飢餓が蔓延している国や地域では、貧血は飢餓の自然な流れであり、その原因は常に多岐にわたります。栄養不足に加え、多くの急性および慢性感染症、蠕虫症、寄生虫症が貧血の発症に深刻な役割を果たします。生活様式が比較的整っており衛生的な文化を持つ国では、消化性貧血は幼児に最も多く見られます。こうした国では、食品の種類が限られているため、必要な栄養素をバランスよく摂取する機会が限られているからです。鉄分の供給は、早産児や低体重児にとって特に重要です。早産児は、妊娠後期にあたる栄養素の蓄積（沈着）期を失ってしまいます。新生児に必要な脂肪エネルギー物質、特に鉄、銅、ビタミンB12の貯蔵庫が不足しているのです。母乳、特に栄養不良の授乳中の母親の場合、母乳は貯蔵栄養成分の不足を補うことができません。鉄欠乏症は、血中ヘモグロビンの欠乏と、血液から組織への酸素移動の組織機構の混乱の両方を通じて、酸素供給に危険をもたらします。したがって、幼い子供を観察する小児科医は、子供に十分な栄養を与え、貧血を予防することについて特別な注意を払います。牛乳の全乳またはその混合物を子供の食事に導入すると、生後1～2年の終わりに鉄の供給に影響を与える可能性があります。この場合、赤血球とともに鉄が失われることが多く、血液漏出によって腸管腔に入ります。最後に、思春期、特に月経が始まった女の子では、再び鉄欠乏症と貧血の発症の可能性が高くなります。小児科診療では、鉄欠乏症の発症を特定するために、特にフェリチン含有量、鉄によるトランスフェリン飽和度などの測定を通じて、いくつかの実験室的アプローチが使用されています。しかし、診断の第一線は、間違いなく、貧血の初期兆候を比較的早期に検出することを目的とした血液学的検査です。

欠乏すると貧血、そして時には白血球減少症を引き起こす栄養素は、実に多岐にわたります。鉄と銅の欠乏は、幼少期やあらゆる年齢層の栄養障害において既に報告されています。ビタミンB6、葉酸、またはチアミンの欠乏による小児の巨赤芽球性貧血、ビタミンB6欠乏による低色素性貧血、低体重児におけるビタミンE欠乏による溶血性貧血の症例も報告されています。

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小児における異常ヘモグロビン症

アフリカ、アジア、中東、地中海沿岸地域に起源を持つ民族集団に広くみられます。このグループの疾患は、ヘモグロビン中の異常なグロビン構造の保有と遺伝によって引き起こされます。このグループの代表的な疾患は、鎌状赤血球貧血とサラセミア（重症および軽症）です。異常ヘモグロビン症の一般的な症状は、慢性貧血、脾腫および肝腫大、溶血性クリーゼ、そしてヘモジデローシスまたはヘモクロマトーシスによる多臓器障害です。併発感染症は、基礎疾患のクリーゼを誘発します。

診断の鍵となるのは、ヘモグロビンの生化学的検査です。栄養膜生検データに基づくと、妊娠初期から診断が可能です。

小児急性白血病

白血病は小児における悪性腫瘍の中で最も一般的なものです。急性白血病の大部分（85%）はリンパ組織に由来します。これは、小児におけるリンパ組織の成長速度が他のどの臓器や組織よりも非常に速いためと考えられます。成長ホルモンとインスリン系による最も強力な成長刺激に加え、リンパ組織は様々な感染症、予防接種、そして外傷によっても刺激を受けます。小児白血病の「ピーク」は2歳から4歳の間に発生し、家庭環境、生活環境、そして栄養状態が良好な小児において最も高い発生率が観察されています。特異な例外として、ダウン症候群の小児も白血病を発症するリスクが高いことが知られています。

白血病の臨床像は、正常造血の変容の兆候に加え、貧血、血小板減少症、そしてしばしば出血症状、造血器官の過形成変化（肝臓、脾臓、リンパ節、多くの場合は歯肉の腫大、男児の場合は精巣、そして腫瘍の増殖が及ぶあらゆる内臓）を呈します。診断における主な方法は、骨髄造影または骨生検における未分化造血細胞の増殖の確認です。20年以上もの間、小児の急性リンパ芽球性白血病は致命的な疾患ではなくなりました。現代の多剤化学療法レジメン（時には骨髄移植と併用）の使用により、ほとんどの患者において長期生存または実質的な治癒が保証されています。

急性白血病の他の形態は、より持続的に進行する可能性があり、その治療の長期的結果は依然としてやや悪いです。

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