好中球減少症（無顆粒球症、顆粒球減少症）

好中球減少症（無顆粒球症、顆粒球減少症）は、血中好中球（顆粒球）の数の減少です。重度の好中球減少症では、細菌感染症および真菌感染症のリスクと重症度が高まります。感染症の症状は暗黙のうちに起こるかもしれませんが、熱はそれ自体が最も深刻な感染症の中に現れる。診断は白血球の数を数えることによって決定されますが、それはまた好中球減少症の原因を決定することが必要です。熱の存在は、感染の存在と広域抗生物質の経験的投与の必要性を示唆しています。顆粒球マクロファージコロニー刺激因子または顆粒球コロニー刺激因子による治療はほとんどの場合有効である。

好中球は、細菌感染症および真菌感染症に対する体の主要な防御因子です。好中球減少症では、この種の感染に対する体の炎症反応は無効です。白人の人々における好中球の正常レベル（セグメント化された好中球および棒状好中球の総数）の下限は1500 /μlであり、黒人の人々におけるわずかに低い（約1200 /μl）。

好中球減少症の重症度は感染症を発症する相対リスクと関連しており、軽度（1000〜1500 /μl）、中等度（500〜1000 /μl）、重度（<500 /μl）に分布しています。好中球の数を500個/μl未満に減らすことによって、内因性の微生物叢（例えば、口腔または胃腸管）が感染症の発症を引き起こす可能性があります。好中球が200 /μl未満に減少した場合、炎症反応はないかもしれない。特に付随する因子（例えば、癌）の存在下での急性重症好中球減少症はまた、免疫系に悪影響を及ぼし、一過性の致命的感染症の発症の素因となる。皮膚および粘膜の完全性、組織への血液供給、および患者のエネルギー状態は、感染性合併症を発症するリスクに影響を与えます。深部好中球減少症患者における最も一般的な感染性合併症は、皮下組織の炎症、肝膿瘍、じんましん症および敗血症である。血管、穿刺部位におけるカテーテルの存在は、感染症の発症のさらなる危険因子であり、その中で最も頻繁に見られる病原体は、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌および黄色ブドウ球菌である。口内炎、歯肉炎、副直腸炎、大腸炎、副鼻腔炎、耳下腺炎、中耳炎がよくあります。骨髄移植または化学療法後に長期の好中球減少症を示した患者、ならびに大量のグルココルチコイドを投与された患者は、真菌感染症の発症の素因となります。

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好中球減少症の原因

急性好中球減少症（数時間または数日に渡って形成される）は、急速な消費、破壊、またはニトロフィルの産生の障害の結果として発症する可能性がある。慢性好中球減少症（数ヶ月から数年間続く）は通常、細胞産生の減少または脾臓の過剰な隔離によるものです。好中球減少症は、骨髄内の骨髄細胞の内部欠乏の存在下での原発性として、または（骨髄性骨髄細胞に対する外的要因の影響による）続発性として分類することができる。

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骨髄細胞またはその前駆細胞の骨髄成熟の内部欠陥による好中球減少症

このタイプの好中球減少症はまれに起こります。周期性好中球減少症は、常染色体優性に伝染するまれな先天性顆粒球増加症です。それは末梢の好中球の数の規則的な、周期的な変動によって特徴付けられます。平均して、振動周期は21 + 3日です。

重度の先天性好中球減少症（コストマン症候群）はまれな疾患であり、前骨髄球段階で骨髄の骨髄成熟障害が散発的に現れ、特徴付けられ、それによって200 /μl未満のニトロフィルの絶対数が減少する。

慢性特発性好中球減少症は、骨髄細胞の発達方向に関与している幹細胞が関与するまれで現在は理解できない疾患のグループです。赤血球や血小板の芽は影響を受けません。脾臓は肥大していません。慢性良性好中球減少症は慢性特発性好中球減少症の亜型の1つであり、ニトロフイルの数が200 /μl未満であっても免疫系の残りの機能は乱されないままで、深刻な感染は通常起こりません。

好中球減少症はまれな症候群（例えば、先天性角化異常症、I型グリコーゲン症、Shwachman-Diamond症候群、Chediak-Higashi症候群）における骨髄不全の結果である可能性もあります。好中球減少症は骨髄異形成症（骨髄の巨赤芽球性変化を伴うことがある）、再生不良性貧血の特徴であり、ガンマグロブリン血症および発作性夜間血色素尿症を伴うことがある。

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無顆粒球症の症状

好中球減少症は、感染が始まるまで現れません。多くの場合、発熱が感染の唯一の兆候です。局所症状が発現することがありますが、しばしば微妙です。過敏症によって引き起こされる薬物誘発性好中球減少症の患者では、発熱、発疹、リンパ節症が検出されることがあります。

慢性良性好中球減少症で好中球数が200 / µL未満の患者さんの中には、重篤な感染症がない人もいます。周期性好中球減少症または重度の先天性好中球減少症の患者は、重度の慢性好中球減少症の期間中に口腔潰瘍、口内炎、咽頭炎、およびリンパ節肥大を有することが多い。しばしば肺炎と敗血症があります。

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好中球減少症の分類

分類カテゴリ	病因
骨髄細胞またはそれらの前駆細胞の骨髄成熟の内部欠乏による好中球減少症	再生不良性貧血 良性好中球減少症を含む慢性特発性好中球減少症。 周期性好中球減少症 骨髄異形成 ガンマグロブリン血症を伴う好中球減少症 発作性夜間ヘモグロビン尿症 重症先天性好中球減少症（コストマン症候群）。 症候群関連好中球減少症 （例えば、先天性角化異常症、1B型グリコーゲン症、Schwachman-Diamond症候群）
続発性好中球減少症	アルコール依存症 エイズにおける慢性続発性好中球減少症を含む自己免疫性好中球減少症。 癌における骨髄置換、骨髄線維症（例えば肉芽腫による）、ゴーシェ病。 細胞傷害性化学療法または放射線療法。 薬物誘発性好中球減少症 ビタミンB 12または葉酸欠乏症。 脾機能亢進症。 感染症 Tリンパ増殖性疾患

続発性好中球減少症

続発性好中球減少症は、特定の薬物の使用、骨髄の浸潤または補充、感染または免疫反応に起因する可能性があります。

薬物誘発性好中球減少症は好中球減少症の最も一般的な原因であり、そこでは、毒性、特異体質性、過敏症、または免疫機構による末梢血中の好中球破壊の増加の結果として好中球産生が減少する。好中球減少症の毒性メカニズムでは、薬の服用に応じて用量依存的な効果があります（例えば、フェノチアジンを使用する場合）。特異体質性の反応は予測不可能に起こり、代替薬を含む広範囲の薬物、ならびに抽出物および毒素の使用により可能となる。過敏反応はまれな出来事であり、抗けいれん薬（例えば、フェニトイン、フェノバルビタール）を使用するときに時々起こります。これらの反応は数日、数ヶ月または数年続くことがあります。多くの場合、肝炎、腎炎、肺炎、または再生不良性貧血は、過敏反応によって引き起こされる好中球減少症を伴います。免疫性薬物誘発性神経障害は、ハプテン特性を有し、抗体の形成を刺激する薬物が使用される場合に起こり、通常は投薬終了後約1週間持続する。アミノピリン、プロピルチオウラシル、ペニシリンまたは他の抗生物質のような薬は免疫性好中球減少症を引き起こします。骨髄造血を阻害する細胞傷害性抗癌剤または放射線療法の使用後に、用量依存的な重度の重症度が予想通りに現れる。無効な造血による好中球減少症は、ビタミンB ₁₂および葉酸の欠乏によって引き起こされる巨赤芽球性貧血を伴うことがあります。大球性貧血および時には血小板減少症は通常同時に発症する。

白血病、多発性骨髄腫、リンパ腫、または充実性腫瘍（例えば、乳がん、前立腺がん）の転移における骨髄浸潤は、好中球産生を妨げる可能性があります。腫瘍誘発性骨髄線維症は好中球減少症をさらに増強する可能性があります。骨髄線維症は、肉芽腫性感染症、ゴーシェ病および放射線療法においても起こり得る。脾機能亢進症のあらゆる原因は、中等度の好中球減少症、血小板減少症および貧血を引き起こす可能性があります。

感染症は、好中球減少症を引き起こし、好中球の産生を傷つけたり、免疫破壊や好中球の急速な消費を誘発することがあります。敗血症は好中球減少症の最も深刻な原因です。好中球減少症は、典型的な小児期のウイルス感染症とともに起こり、最初の1〜2日で発症し、3〜8日続くことがあります。一過性好中球減少症は、循環系から局所プールへの好中球のウイルス性または内毒素誘発性の再分布に起因し得る。アルコールは、感染症（例えば、肺炎球菌性肺炎）中の骨髄の好中球性反応を抑制することによって好中球減少症の発症に寄与することがあります。

抗体による産生への損傷および好中球の破壊の増加があるので、慢性続発性好中球減少症はしばしばHIVを伴う。自己免疫性好中球減少症は、急性、慢性、または一時的なものであり得る。抗体は、好中球自体またはそれらの骨髄前駆細胞に対して向けられ得る。自己免疫性好中球減少症のほとんどの患者は、自己免疫疾患またはリンパ球増殖性疾患（例えば、SLE、フェルティ症候群）を患っています。

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好中球減少症の診断

好中球減少症は、頻繁な、重度の、または異常な感染症を有する患者、または好中球減少症を発症する危険因子を有する（例えば、細胞傷害性または放射線療法を受ける）患者において疑われる。完全な血球計算を行った後に診断が確定されます。

優先順位は感染の存在を確認することです。感染症は微妙な徴候を示すことがあるので、最も頻繁に影響を受ける領域の系統的な検査が必要です：消化管の粘膜（口、咽頭、肛門）、肺、胃、尿道、皮膚と指の爪、静脈穿刺部位と血管カテーテル法。

急性好中球減少症では、迅速な検査評価が必要です。熱性体温の患者では、血液培養は少なくとも2回細菌性と真菌性の培養のために実行されるべきです。静脈カテーテルの存在下では、播種のための血液はカテーテルから、そして末梢静脈から別々に採取される。恒久的または慢性的な排水の存在下では、異型マイコバクテリアおよび真菌の微生物学的培養にも材料が必要とされる。細胞学的および微生物学的検査のための材料は皮膚病変から採取されます。尿検査、尿培養、肺X線撮影はすべての患者で行われます。下痢がある場合は、病原性腸内細菌とクロストリジウム - ディフィシル毒素について糞便を調べる必要があります。

副鼻腔炎の症状または徴候（例えば、頭痛、上顎または上歯の痛み、顔面の腫れ、鼻汁）がある場合は、X線撮影またはコンピュータ断層撮影が有用です。

次のステップは、好中球減少症の原因を突き止めることです。既往歴が研究されている：どのような薬や他の薬、そしておそらく毒が患者によって服用された。患者は脾腫または他の疾患（例えば、関節炎、リンパ節症）の徴候について調べられます。

抗好中球抗体の検出は、免疫性好中球減少症の存在を示唆する。ビタミンB ₁₂欠乏症や葉酸を発症する危険性がある患者が血中濃度を決定します。最も重要なのは、好中球減少症が好中球産生の減少によるものであるのか、それとも二次的なものであり、細胞の破壊または消費の増加により引き起こされるのかを決定する骨髄の研究です。骨髄検査では、好中球減少症の特定の原因（例えば、再生不良性貧血、骨髄線維症、白血病）も示されることがあります。追加の骨髄試験が行われている（例えば、白血病、他の腫瘍性疾患および感染症の診断のための細胞遺伝学的分析、特殊染色およびフローサイトメトリー）。小児期からの慢性好中球減少症、熱の再発性エピソード、および歴史上の慢性歯肉炎の存在下では、周期性好中球減少症の存在の可能性を判断するために6週間にわたって週に3回白血球処方による白血球数が必要である。同時に、血小板および網状赤血球の数が決定される。好酸球、網状赤血球および血小板のレベルは、好中球のレベルと同期して変化することが多く、単球とリンパ球は異なる周期を有することがあります。好中球減少症の原因を究明するための他の研究の実施は、予想される診断によって異なります。ある種の抗生物質の使用によって引き起こされた好中球減少症と感染症との鑑別診断は、かなり難しい場合があります。抗生物質療法の開始前の白血球のレベルは通常、感染によって引き起こされる血液の変化を反映しています。好中球減少症を誘発することができる薬物（例えば、クロラムフェニコール）による治療中に好中球減少症が発症した場合、代替抗生物質への切り替えがしばしば有用である。

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無顆粒球症の治療

急性好中球減少症の治療

感染が疑われる場合は、直ちに治療を開始してください。発熱または低血圧が検出された場合は、重篤な感染の存在を示唆し、経験的な計画に従って大量の広域抗生物質を処方します。抗生物質の選択は、最も可能性の高い感染性微生物の存在、抗菌剤の感受性、およびこのレジメンの潜在的な毒性に基づいています。耐性を発現する危険性があるため、バンコマイシンは他の薬剤に対するグラム陽性微生物の耐性を想定してのみ使用されます。永久静脈カテーテルの存在下では、疑いや証明された菌血症があったとしても通常除去されませんが、黄色ブドウ球菌、桿菌、コリネバクテリウム、カンジダ種などの病原体の存在下で、あるいは絶え間なく陽性の血液培養において適切な抗生物質療法 コアグラーゼ陰性ブドウ球菌感染症は通常、抗菌療法でよく治療されます。

陽性の細菌培養物がある場合、抗生物質療法は微生物の感受性試験に従って選択されます。患者が72時間以内に前向きな傾向を示した場合、抗生物質療法は感染症の訴えや症状が消えるまで少なくとも7日間続けられます。一過性の好中球減少症（例えば骨髄抑制療法の後）では、抗生物質療法は通常好中球の数が500μlを超えるまで続けられます。しかしながら、持続的な好中球減少症の個々の患者、特に炎症の症状と徴候を解決するとき、そして細菌培養の否定的な結果を伴うときには、抗菌療法の中止を検討することがあります。

抗生物質療法にもかかわらず、発熱が72時間以上続く場合は、非細菌性の発熱、耐性型の微生物による感染、2つの細菌型による重感染、不適切な血清または組織レベルの抗生物質による感染、または膿瘍などの局所感染が示唆されます。好中球減少症および持続性の発熱のある患者は、2〜4日ごとに外部検査、細菌培養および胸部X線検査を受けるべきです。患者の状態の改善と共に、発熱を除いて、抗生物質の初期モードを継続することができます。患者の状態が悪化した場合は、代わりの抗菌レジメンが検討されます。

真菌感染症の存在は、熱の保存と患者の悪化の最も可能性の高い原因です。抗真菌療法（例えば、イトラコナゾール、ボリコナゾール、アムホテリシン、フルコナゾール）は、4日間の広域抗生物質療法の後に説明がつかないほどの熱の持続性を伴って、経験的に追加されます。経験的療法（2週間の抗真菌療法を含む）の3週間後にも熱が持続する場合、および好中球減少症が解消される場合、すべての抗菌薬を中止し、発熱の原因を修正するという問題が考慮されます。

向知性神経症患者で発熱なしの患者における抗生物質の予防的投与は物議を醸すままである。トリメトプリム - スルファメトキサゾール（TMP-SMX）は、好中球減少症および細胞性免疫不全患者において、Pneumcystis jiroveci（旧称P. Carinii）に起因する肺炎の予防を提供します。さらに、TMP-SMXは、1週間以上にわたり深部好中球減少症を発症すると予想される患者における細菌感染症の発症を予防します。TMP-SMXの不利な点は、副作用、潜在的に骨髄抑制作用、耐性菌の発生、口腔カンジダ症の発症です。好中球減少症中の患者には抗真菌性定期予防薬は推奨されませんが、真菌感染症を発症する危険性が高い患者（例えば、骨髄移植後および高用量のグルココルチコイド服用後）には有用かもしれません。

骨髄増殖因子[顆粒球 - マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）および顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）]は、好中球のレベルを上昇させ、重度の好中球減少症患者における感染を予防するために広く使用されています。集中化学療法）。これらは高価な薬です。しかし、熱性好中球減少症の発症リスクが30％を超える場合は、成長因子の処方が示されます（好中球の数が500 /μl未満の場合、過去の化学療法コース中の感染の存在、随伴疾患の存在または年齢75歳以上）。一般に、最大の臨床効果は、化学療法の完了後24時間以内に成長因子を処方するときに達成されます。骨髄回復因子は、特に回復の遅れが予想される場合に、薬物の特異体質の発達によって引き起こされる神経衰弱症の患者に見られます。G-CSFの投与量は1日1回皮下投与で5μg/ kgです。GM-CSFの場合250μg/ m ²皮下1日1回。

グルココルチコイド、アナボリックステロイド、およびビタミンは、好中球の産生を刺激しませんが、それらの分布と破壊に影響を与える可能性があります。あなたが薬や毒素に反応して急性好中球減少症の発症を疑うならば、すべての潜在的なアレルゲンは取り消されます。

数時間ごとに生理食塩水または過酸化水素ですすぐ、1日3〜4回クロルヘキシジン（1％溶液）で鎮痛剤（ベンゾカイン15 mg）またはすすぐことにより、口内炎または口やのどの潰瘍による不快感が軽減されます。口腔または食道のカンジダ症は、ナイスタチン（400,000〜600,000IUの口腔洗浄または食道炎による摂取）または抗真菌薬（フルコナゾールなど）の全身的使用で治療されます。口内炎または食道炎の間は、不快感を最小限に抑えるために、やさしくて流動的な食事が必要です。

慢性好中球減少症の治療

先天性周期性または特発性好中球減少症を伴う好中球の産生は、毎日1〜10 µg / kg scの用量でG-CSFを処方することによって増強することができます。その効果は、数ヶ月または数年にわたってG-CSFのために毎日または一日おきに処方することによって支持され得る。口や咽頭の炎症（わずかでも）、発熱、その他の細菌感染症の患者は、適切な抗生物質を投与する必要があります。G-CSFの長期投与は、骨髄異形成、HIVおよび自己免疫疾患を含む慢性好中球減少症の他の患者に使用することができます。一般的に、特に重症の好中球減少症に罹患していない患者では、臨床的有効性は十分に明らかではないが、好中球レベルは上昇する。自己免疫性好中球減少症患者または臓器移植後の患者では、シクロスポリン投与が有効である可能性があります。

自己免疫疾患に起因する好中球破壊の増加を示す一部の患者では、グルココルチコイド（通常、1日1回経口で0.5〜1.0 mg / kgの用量のプレドニゾロン）が血中好中球のレベルを上昇させます。この増加は、1日おきにG-CSFを任命することによって裏付けることができます。

脾臓摘出術は、脾腫および脾臓における好中球の隔離を伴う一部の患者において好中球のレベルを上昇させる（例えば、フェルティ症候群、有毛細胞白血病）。しかしながら、脾臓摘出術は重度の好中球減少症（<500 /μl）と重篤な炎症過程を持つ患者には推奨されません。なぜなら、この手順はカプセル化された微生物による感染性合併症の発症につながるからです。