小児の昏睡：原因、症状、診断、治療

昏睡（ギリシャ語で「コタ」は「深い眠り」を意味する）は、意識障害、精神活動の欠如、運動機能、感覚機能、および体性栄養機能の障害を特徴とする症候群です。成人とは異なり、小児の昏睡は解剖学的および生理学的特徴により、より頻繁に発生します。昏睡は、様々な身体疾患、感染症、外科疾患、神経疾患、精神疾患の重篤な病態を伴います。

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小児の昏睡の原因

昏睡状態に至る主な要因は、血液量減少、低酸素症、低血糖、VEO（脳室中隔欠損）およびAOS（大脳皮質後頭蓋内損傷）の障害、毒性および外傷性脳損傷です。これらの影響が相まって脳浮腫を生じ、昏睡状態の病因の悪循環が完結します。

血液量減少

小児の多くの種類の昏睡において主要な役割を果たし、脳に不可逆的な変化をもたらします。中枢神経系の代謝は血流によって決定されます。脳灌流の臨界値は40mmHgです（これより低い値では、脳内の血流が急激に阻害され、最終的には完全に停止します）。

低酸素症

脳組織は骨格筋の20倍、心筋の5倍もの酸素を消費するため、酸素欠乏に非常に敏感です。心血管不全や呼吸不全は、通常、脳の酸素欠乏につながります。血糖値の低下も、脳の機能状態に重大な影響を与えます。血糖値が2.2 mmol/l（新生児では1.7 mmol/l未満）を下回ると、意識喪失や発作を引き起こす可能性があります。水分と電解質の不均衡も脳機能を低下させます。血漿浸透圧の急激な低下（290 mosm/lから250 mosm/l以下）や上昇（340 mosm/l超）のいずれの場合も、意識障害や昏睡に至る可能性があります。低ナトリウム血症（< 100 mmol/l）、低カリウム血症（< 2 mmol/l）、低カリウム血症（> 1.3 mmol/l）、および血漿中のカリウム（> 8-10 mmol/l）およびマグネシウム（> 7-8 mmol/l）の濃度の上昇は、心機能障害による意識喪失、低カルシウム血症発作、またはいわゆるマグネシウム中毒の発症を伴います。

脳損傷

打撃（脳震盪または脳挫傷）または圧迫（例えば、脳液または血腫）による直接的な機械的損傷を伴う脳外傷は、中枢神経系の形態学的および機能的障害の両方を引き起こします。外傷は必ずびまん性または局所性の脳浮腫を伴い、脳脊髄液と血液の循環を悪化させ、脳低酸素症と脳損傷の悪化に寄与します。

中毒性脳症は、長年にわたり様々な疾患において研究されてきました。病因的意義は、単一の毒性物質ではなく、複数の原因の複合にある可能性が高いと考えられます。同時に、神経向性の毒物や薬物による中毒の場合、それらの誘因が疑う余地はありません。

乳児の昏睡の最も可能性の高い原因は、感染症（髄膜炎、脳炎、全身性感染性中毒症）による一次性または二次性中枢神経系病変です。就学前の乳児の場合は、原則として中毒、6歳以上の乳児の場合は頭部外傷が原因となります。年齢に関わらず、代謝障害（低酸素症を含む）による意識障害が起こる可能性があります。

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感染症を患う小児の昏睡

意識障害、けいれん、血行動態障害は感染性中毒症の典型的な症状です。

結果として生じる中毒性低酸素性脳障害は、循環障害、VEO（静脈血流）とAOS（急性酸素飽和度）の不均衡、DIC症候群、臓器不全、PON（持続性酸素欠乏症）、およびその他の疾患症状の複合的な影響によって引き起こされます。小児の急性感染症における中毒性症候群は、神経中毒症（脳反応）、ショック（感染性中毒性または血液量減少性）、脱水症を伴う中毒症（脱水症状）などの形で現れます。

薬剤投与の選択と順序は、病態の具体的な形態によって異なります。感染性中毒症に伴う昏睡の基本的な治療レジメンは、いくつかの段階から構成されます。抗けいれん療法（けいれんがある場合）、生命機能の維持（無呼吸、循環停止）、抗ショック療法（ショックがある場合）、解毒、VEO（脳浮腫）およびAOS（急性酸素化）の是正、止血の安定化、脳浮腫および低酸素症のコントロール、原因療法および対症療法、水分補給（肺気腫症の場合）。

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起源別にみると、次のとおりです。

• 内臓の病理または中毒（代謝性または感染性中毒性脳症）によって引き起こされる身体原性昏睡。
• 中枢神経系への一次的損傷によって生じる脳または神経系の昏睡。

一次性昏睡（脳組織とその膜への直接的な損傷を伴う）と二次性昏睡（内臓機能不全、内分泌疾患、全身性疾患、中毒などに伴う）も区別されます。さらに、テント上昏睡、テント下昏睡、代謝性昏睡という臨床的に重要な名称が用いられます。昏睡は頭蓋内圧亢進、浮腫、脳構造の脱臼を伴う場合があるため、「安定」昏睡（肝不全などの代謝疾患を伴う）と「不安定」昏睡（外傷性脳損傷、髄膜炎、脳炎を伴う）に区別されます。

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小児の昏睡の症状

小児の昏睡の特徴的な臨床症状は意識の喪失です。

年齢が若いほど、昏睡状態になりやすく、その影響は比較的均等です。同時に、幼児の脳組織の代償能力と可塑性予備力は、年長児や成人よりも著しく高いため、昏睡の予後はより良好で、失われた中枢神経機能の回復度もより完全です。

VAミケルソンら（1988）は、傾眠、せん妄、昏迷、真性昏睡、末期昏睡を区別することを提案した。

傾眠、昏睡状態 - 患者は眠り、容易に目覚め、質問に正しく答えることができるものの、その後すぐに眠りに落ちます。この状態は、バルビツール酸系薬剤や神経遮断薬による中毒に典型的に見られます。幼児は、年齢に応じて習得した能力を急速に失います。

せん妄 - 患者は興奮し、動くことはできるものの、意識は失われ、空間と時間の見当識も失われ、幻視と幻聴が多発する。不十分。せん妄は通常、重度の急性感染症の重症化に伴って発生し、アトロピン中毒や一部の植物（ベニテングタケ）中毒で観察される。

昏迷 - 意識が消失し、患者は見当識障害を呈し、動けなくなります。緊張病（異様な姿勢で固まる、蝋様の緊張）の可能性もあります。重度の脱水症状を伴う場合が多く見られます。

昏睡状態：意識は失われているが、大きな叫び声に反応してつぶやくような、不十分な単音節の発話は可能である。逆行性健忘、痛みを含む強い刺激に対する運動反応（適切な協調性の欠如、多くの場合、四肢の防御運動の形で現れる）、しかめっ面が特徴的である。瞳孔反射は保持される。腱反射は亢進している。錐体路徴候と振戦が認められる。排尿と排便は制御されない。

本質的には、上記に述べた意識障害のさまざまな形態はすべて、前昏睡の一種です。

昏睡には、会話のやり取りがなくなり、完全な意識の喪失（健忘）、末期の昏睡では筋肉の弛緩と反射消失が伴います。

昏睡の分類は、脳損傷の程度（頭尾方向の進行）に基づいて行われます。

1. 間脳性昏睡（皮質剥離位）
2. 中脳性昏睡（除脳位）。「人形の目」テストは陽性。
3. 体幹上部（下半身）：「人形の目」テストは陰性、弛緩性四肢麻痺または体軸に沿った腱反射と筋緊張の分離、吸気停止（ビオ型）。高体温。
4. 下肢麻痺。球麻痺：自発呼吸消失、血圧低下、頻脈から徐脈への移行、心停止。低体温。瞳孔は開いているが、光反応は認められない。筋弛緩。

昏睡状態から回復する

昏睡からの回復期間は様々です。意識と神経機能がほぼ瞬時に完全に回復することもあれば、数ヶ月から数年かかることもあります。また、中枢神経系機能が完全に回復するまで回復が遅れることもあれば、持続的な神経学的欠陥が残ったまま回復が止まることもあります。子どもの脳損傷を補う驚くべき能力に注目してください。そのため、昏睡状態がピークに達した時点では、極めて慎重に予後を判断する必要があります。

深く長期間にわたる昏睡状態からの回復は、多くの場合徐々に進行します。回復速度は脳損傷の程度によって異なります。昏睡からの完全な回復は必ずしも達成されるわけではなく、中枢神経系の機能を回復させるには、数ヶ月から数年にわたる積極的なリハビリテーション療法が必要となる場合が多くあります。昏睡からの回復は、以下の段階に分けられます。

• 植物状態（自発呼吸、血液循環、消化が生命を維持するのに十分な最低限のレベルで独立して行われている）
• アパリック症候群（ラテン語：pallium - 外套）。睡眠と覚醒の不規則な変化がみられる。患者は目を開け、瞳孔光反応は活発であるが、視線は固定されていない。筋緊張は亢進している。四肢麻痺または麻痺の兆候がいくつか見られる。病的な反射（錐体反射）が認められる。自発運動は認められない。認知症（知的障害）。括約筋の機能が制御されていない。
• 無動性緘黙症 - 運動活動がいくらか増加し、患者は視線を固定し、物体を追うことができ、簡単な会話や指示を理解する。感情の鈍化と仮面のような顔つきが認められるが、患者は泣くことができる（「涙を流す」という意味で）。自発的な発話はできない。患者は身なりが乱れている。
• 言語的コミュニケーションの回復。発話は乏しく、単音節である。患者は見当識障害、痴呆状態、感情の抑制が欠如している（涙もろさ、攻撃性、怒りが最も多く見られ、多幸感は少ない）。患者はすぐに疲れ果て、倦怠感を覚える。満腹感の喪失により、過食症や多飲症がしばしばみられる。身だしなみのスキルは部分的に回復する可能性がある。
• 言語機能、記憶、発話、および知能の回復。予後予測における意義は、昏睡発症から2～3週間後に特徴的な姿勢となることにある。皮質剥離（上肢を曲げ、下肢を伸ばす姿勢、ボクサーの姿勢）。胸骨を圧迫すると、肩は内転し、前腕と手は屈曲し、指は屈曲し、四肢は伸展する。
• 除脳症（腕と脚がまっすぐに伸び、筋肉の緊張が高まり、古典的な形では後弓筋緊張まで続く）は、脳損傷の程度を示すもので、将来的にこれを克服するのは非常に困難となるでしょう。

呼吸中枢および血管運動中枢の抑制を伴う深い昏睡段階のみが、独立した病理学的意義を有します。完全な意識消失と無反射の出現に加え、昏睡の重症度が増すにつれて、特徴的な呼吸変化が現れます。除脳（昏睡I）では病的なチェーン・ストークス呼吸が観察され、脳実質除去（昏睡II）ではクスマウル呼吸が観察され、最終段階では稀に浅い呼吸が見られます。同時に、血行動態パラメータが変化し、血圧と心拍数は徐々に低下します。

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小児の昏睡の診断

小児の昏睡状態を確認するために、意識障害の深さ、反射の状態、および髄膜症状の存在という3つの主要な基準点が使用されます。患者の意識を客観的に評価する際には、医師の声への反応、発話の理解（意味的意味と感情的色彩）、質問への回答能力（正答または誤答）、空間および時間内でのナビゲーション、そして検査への反応（適切または不適切）が重要です。患者が上記の方法に反応しない場合は、疼痛刺激（胸鎖乳突筋または僧帽筋の投影における疼痛部位の表層組織を指で圧迫する、専用の清潔な針で皮膚に注射または軽く刺す）が使用されます。

標識	特性	評価、ポイント
目を開く	任意	4
	叫び声で	3
	痛みの場合	2
	不在	1
運動反応	コマンドが実行中です	6
	反発	5
	撤退	4
	曲げ	3
	拡大	2
	不在	1
音声機能	正しい	5
	混乱した	4
	叫び声	2
	不在	1
瞳孔の光反応	普通	5
	スローモーション	4
	不均等	3
	瞳孔不同	2
	不在	1
脳神経反応	保存されました	5
	反射神経がない:	4
	毛様体	3
	角膜	2
	気管からの「人形の目」	1
痙攣	いいえ	5
	地元	4
	一般的な過渡現象	3
	一般的な継続	2
	完全なリラクゼーション	1
自発呼吸	普通	5
	周期的	4
	過換気	3
	低換気	2
	無呼吸	1

G. ティーズデールとB. ジェネットは1974年に昏睡の深度を判定するための尺度を提案しました。これはグラスゴー尺度と呼ばれ、蘇生医の実務で広く用いられています。この尺度は、中枢神経系の機能を7つの段階に分けて評価します。

昏睡の重症度を評価するために、グラスゴースケールと、病院向けに修正されたグラスゴー・ピッツバーグスケールが使用されます。

グラスゴースケールは、発声と疼痛に対する反応の性質（眼球開大、言語的反応、運動的反応など）を評価するために使用されます。最高得点は15点です。9点未満の場合は、極めて重篤な状態とみなされます。最低得点は3点です。グラスゴー・ピッツバーグスケールは、脳神経の反応、発作の有無、呼吸の状態も評価します。このスケールの最高得点は35点です。脳死の場合は7点です。患者が人工呼吸器を使用している場合（つまり、「自発呼吸」や「言語反応」などのパラメータを評価できない場合）、スケールの得点はそれぞれ25点と5点に減点されます。

昏睡の重症度が悪化するにつれて、まず結膜反射と角膜反射が抑制されます。角膜反射の減弱は予後不良の兆候とみなされます。昏睡の重症度を評価する上で診断上重要な情報は、眼球頭反射を調べることで得られます。意識不明の患者が頭を左右に動かした際に両眼の同時運動を示さず、視線が正中線に固定されているように見える場合（人形の目効果）、これは大脳半球の病理（I期昏睡）を示し、脳幹の損傷がないことを示しています。

昏睡状態の小児の状態を評価するには、ブルジンスキー症状とバビンスキー症状を確認する必要があります。昏睡状態の小児に片側性のバビンスキー反射が現れた場合、検査対象の肢とは反対側の脳に局所的な病変があることを示します。両側性の反射が現れ、その後消失する場合は、脳組織の局所病変の有無にかかわらず、昏睡が深刻化していることを示します。脊髄病変の場合は、反射は判定されません。昏睡状態の小児にブルジンスキー症状が陽性と判定された場合は、膜の炎症（髄膜炎、髄膜脳炎、くも膜下出血）が疑われます。さらに、瞳孔径の変化、眼球および眼底の動き、特に脳組織の局所病変による左右非対称性の可能性に注意を払う必要があります。代謝性昏睡では、瞳孔の光に対する反応は保持されます。

必要な診断手順（入院前の段階を含む）には、心電図評価、ヘモグロビン濃度と血糖値の測定、ケトン尿の検出、尿中の向精神薬および唾液中のエタノールの存在の検査（視覚試験紙を使用）、CT および MRI などがあります。

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小児の昏睡に対する救急治療

循環不全を伴うステージII～IIIの昏睡の場合、100%酸素による_高酸素化の後、アトロピンによる予備的な前投薬を伴う気管挿管が行われます。頸椎損傷の可能性を忘れてはならないため、頸椎の固定は必須です。胃にチューブを挿入し、内容物を吸引して減圧します。その後、レオポリグルシンまたは晶質液を、年齢の高い小児では収縮期血圧が80 mmHg以上を維持する速度で、また外傷性脳損傷の場合は、脳灌流が年齢基準の下限値より10 mmHg高い速度で維持される速度で注入します。気道が保護されていない場合は、搬送中に患者を横向き（半回転）に寝かせます。体温のモニタリングと利尿は必須です（膀胱破裂の可能性があります）。

低血糖が疑われる場合は、20～40%のブドウ糖溶液を投与します。ウェルニッケ脳症を予防するため、ブドウ糖溶液の点滴前にチアミンを投与する必要があります。昏睡状態の青年の脳内のニューロンを保護するために、セマックス、メキシドール、メチルエチルピリジノール（エモキシピン）などの最新の抗酸化剤を使用できます。

このような患者には、アクトベジンなどの抗低酸素薬も処方されます。抗酸化剤（アスコルビン酸）に加え、エネルギー前保護剤（レムベリンおよびサイトフラビン）の投与も継続されます。入院中は、コリン受容体を活性化するために、中枢性コリン作動薬（例えば、コリンアルホスセレート（グリアチリン））を治療に追加することが推奨されます。呼吸促進薬や精神刺激薬の使用は推奨されません。

昏睡状態の患者は、集中治療室への緊急入院の対象となります。脳神経外科病院での診察と外科的治療の必要性を判断することが極めて重要です（外傷性脳損傷によるテント上昏睡、脳内・硬膜下血腫、くも膜下出血など）。

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