子宮穿孔

子宮穿孔は、子宮の偶発的な損傷であり、まれではあるものの危険な産科的緊急事態です。中絶症例の約250件に1件（0.4%）の割合で発生します。

主な症状は、下腹部痛、重度の膣出血、腹部膨満、吐き気、嘔吐、悪寒、発熱、心拍数の増加です。診断を確定するために超音波検査が用いられます。

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原因 子宮穿孔

腹腔内出血の原因の一つとして、子宮腔内への医療処置中に生じる子宮穿孔が挙げられます。これは、人工妊娠中絶や、自然流産または犯罪流産の女性における受精卵の残骸の除去時に最も多く発生しますが、子宮粘膜の診断的掻爬、子宮鏡検査、子宮内避妊薬の挿入時にも発生することがあります。

人工妊娠中絶は、婦人科手術の中でも最も一般的な手術です。一見すると簡単で迅速に行えるように見えますが、実際には大きな危険を伴います。経験豊富な専門医はそれを熟知していますが、若い医師はそれを忘れがちです。子宮壁穿孔は、この手術における最も深刻な合併症の一つです。子宮穿孔の発生率は0.03～0.5%です。現在、これらの数値は減少するどころか、むしろ増加傾向にあります。この合併症を完全に排除することは不可能と思われます。医師の資質を高め、妊娠期間を明確に制限し、最も合理的な介入法を選択しても、女性の年齢、生殖器系の既往歴、子宮形成不全、筋腫、発育不全などのリスク要因に影響を与えることは不可能です。子宮壁組織の形態学的変化が重要な役割を担っていることを認識したとしても、医師は冷静さを失ってはなりません。このような合併症の致命的な必然性に直面しても、医師は動揺し、警戒を解くべきではありません。むしろ、子宮内介入を行う前には、術者の注意力を高めることが重要です。たとえこれが損傷を防げなかったとしても、最大限の集中力があれば、医師は損傷を適時に認識することができます。

子宮穿孔は、子宮探針、子宮頸管拡張、子宮内容物の排出など、手術のどの段階でも発生する可能性があります。単純穿孔（隣接臓器への損傷なし）と複雑穿孔（腸管、大網、膀胱、子宮付属器などの損傷あり）に区別されます。

子宮プローブによる子宮穿孔はまれ（2～5％）で、通常は大量出血や隣接臓器の損傷を伴わないため、危険性は最も低くなります。ヘガー拡張器による外傷はやや頻度が高く（5～15％）、穿孔開口部は通常、子宮頸管の膣上部、峡部、および子宮体下部に局在します。腹腔内出血または広靭帯層間の血腫は、はるかに頻繁に観察されます。ヘガー拡張器による壁の穿孔は、医師が注意を払わなかった子宮体の前方または後方への過度の屈曲によって促進されます。すべての拡張器番号を使用せずに子宮頸管を乱暴かつ急いで拡張すると、子宮に穿孔がない場合でも、内口領域の筋層の損傷につながる可能性があります。内子宮口の破裂は、子宮頸管からの大量出血を伴う場合があり、また、長期にわたる好ましくない結果（峡部子宮頸管不全の形成）につながる場合があります。

最も頻度が高く（80～90%）、かつ危険な子宮穿孔は、キュレットや中絶鉗子を用いた処置によって引き起こされます。この場合、穿孔孔は通常、子宮の上部（子宮底、前壁、後壁、側壁）に位置し、創傷は大きく、多量の出血を伴うことがあります。キュレット、特に中絶鉗子を用いた子宮穿孔における最大の危険は、腹部臓器への損傷です。

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合併症とその結果

子宮穿孔の合併症が早期に認識されない場合、その危険性は何倍にも増大します。一方、中絶手術中のあらゆる処置に医師が細心の注意を払うことで、子宮壁の穿孔やその結果に気付かない可能性はほぼ完全に排除されます。

合併症には、腹膜炎（腹膜炎）、腸または膀胱の損傷、大量出血（出血）、感染症（敗血症）などがあります。

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診断 子宮穿孔

子宮壁の抵抗を受けずに、器具が突然深く、まるで落ちていくかのように突き刺さる場合は、子宮穿孔を疑うべきです。この時点で、すべての操作を中止し、器具を子宮から取り出さずに「フリーズ」し、腹壁を通して器具の先端を触診することを強くお勧めします。この簡単な動作は、ほぼすべての症例で穿孔の診断に役立ちます。中絶手術が局所麻酔または伝導麻酔下で行われた場合、突然の鋭い痛みによって子宮穿孔の可能性が示されます。複雑な症例では、子宮から大網、腸管ループ、卵巣などを除去することで診断されることがあります。そして最後に、術後数時間にわたって医療従事者が女性の状態を注意深く観察することで、中絶時に認識されなかった子宮外傷を疑うのに役立ちます。内出血の増加や腹膜症状の兆候は、医師が適切な検査を行い、正しい診断を下すことを促します。

中絶手術中に子宮穿孔が生じた場合には、必ず開腹手術を行い、子宮全部位の綿密な検査と隣接する骨盤内臓器および腸管の再建術が適応となります。子宮壁に小さな欠損が認められた場合、手術の範囲は創縁を切除した上で縫合する程度に限られます。まず、卵子の一部が残らないよう、穿孔孔から子宮壁の粘膜を掻き取る必要があります。

血管束の損傷を伴う大きな壁欠損または複数の壁欠損、および子宮傍組織における血腫形成がある場合は、膣上切断術、場合によっては子宮摘出術を行う必要があります。子宮筋腫または子宮腺筋腫を有する女性で子宮損傷が生じた場合も、手術の範囲が拡大されます。

複雑な子宮穿孔の場合、執刀医は膀胱、腸、大網などの軽微な損傷に遭遇する可能性がありますが、これらは単独で対処できます。しかし、小骨盤や腹腔内の隣接臓器に広範囲の損傷が認められる場合は、適切な専門医の助けを求める義務があります。

医師の診療ではよくあることですが、特に医原性の極端な状況は、その影響を排除するよりも予防する方が簡単です。子宮穿孔も例外ではありません。

人工妊娠中絶中に子宮の外傷を防ぐためには、次のことが必要です。

• 妊娠期間が12週間を超える場合は手術を行わないでください。
• 子宮の大きさと位置を正確に判断するために、介入の直前に双合検査を行うことが不可欠です。
• 弾丸鉗子を子宮頸部の前縁と後縁に当てることは必須です。この簡単な技術により、子宮頸部を下げるときに、子宮頸部と子宮体との間の角度が確実にまっすぐになります。
• いかなる場合でも、子宮腔の長さと子宮頸管の方向を決定するための慎重な探針検査を怠ってはなりません。
• 子宮頸管の拡張を慎重に行います。妊娠 8 週までは、振動式拡張器を使用することをお勧めします。ヘガー拡張器は、番号に厳密に従って挿入する必要があります。硬くなった子宮頸管は、事前に抗けいれん薬またはプロスタグランジンを投与して準備する必要があります。
• 妊娠期間が8週間以内の場合、受精卵の除去は真空吸引器を使用して行うのが望ましいが、場合によってはキュレットを使用し、剥離した部分を除去するためだけに中絶鉗子を使用する。
• 女性の利益のためだけでなく、医師の作業にとって好ましい条件を作り出すためにも、適切な麻酔下で手術を行う。

悪性腫瘍の疑いがある場合に行われる診断掻爬術中に、子宮穿孔が生じることがあります。癌の進行により筋層が深く損傷している場合は、術者の負担を軽減して穿孔を行うことができます。子宮腔の状態をより正確に把握するために、診断掻爬術の前に子宮造影検査または子宮鏡検査を行うことが望ましいです。得られた情報により、組織掻爬を正確かつ最大限の注意を払って、そして同様に重要な点として、組織を無傷で除去することが可能になります。

子宮穿孔は、子宮内避妊（IUD）の合併症として起こることがあります。ほとんどの場合、IUD挿入直後に発生し、特に中絶直後に挿入された場合に多く見られます。しかし、子宮壁の穿孔は自然に発生することもあります。多くの研究者によると、穿孔の発生頻度は大きく異なり、避妊薬の種類によって異なります。子宮穿孔の発生頻度は、医師の資格によって大きく左右されます。

子宮穿孔は、たとえIUD挿入時に発生した場合でも、必ずしも容易に診断できるとは限りません。すぐには症状が現れない、いわゆる無症候性穿孔もあります。自然発生的穿孔や二次性穿孔の診断はさらに困難です。

女性がIUD挿入中に鋭い痛みを感じた場合、医師は子宮穿孔の可能性を考慮する必要があります。IUD挿入後数日間、激しいけいれん痛が続く場合も、この合併症の可能性が考えられます。女性がIUDの排出に気づかず、膣内にIUDの糸が残っていないにもかかわらず、下腹部に持続的な軽度の痛みを訴える場合、二次穿孔が疑われます。

内出血の臨床徴候が顕著に現れることは稀です。限局性またはびまん性腹膜炎の症状は、かなり遅れて現れます。婦人科内診では、穿孔の明確な証拠は得られません。そのため、超音波検査、子宮鏡検査、腹腔鏡検査といった最新のハードウェアによる診断法が最も重要です。

IUDによる子宮の完全穿孔と不完全穿孔は、超音波検査によって正確に診断できます。不完全穿孔は、月経周期の第II期、子宮中央エコーが明瞭に観察できる時期に最もよく診断できます。IUDがMエコーを超えている場合は、子宮の不完全穿孔を示します。完全穿孔は、避妊具が子宮の外側にある場合に示されます。

IUDが腹腔内に侵入していることが確認されたら、外科的除去に進む必要があります。手術では子宮を注意深く検査し、検出された変化に応じて、除去するか温存するかを決定します。子宮穿孔の早期診断と適切な時期の外科的介入は、子宮の安全を確保します。IUDを腹腔内に長期間留置すると、褥瘡、炎症性および癒着性プロセスの発生、腸閉塞を引き起こします。子宮壁の壊死性および炎症性変化は、IUD除去の直接的な兆候です。

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予測

穿孔の原因がわかっていて、適切な時期に治療を開始すれば、予後は良好です。

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