小児のバレット食道

バレット食道の問題は、半世紀にわたり世界中の臨床医の注目を集めてきました。このテーマは十分に詳細に研究され、「成人」に関する文献でも同様に詳細に記述されています。一方、小児に関するバレット食道に関する出版物は少ないのが現状です。これは主に、バレット食道は純粋に「成人」の病態であり、その致命的な発症は小児期をはるかに超えてから起こるという、現在もなお広く信じられている見解によるものです。その結果、小児におけるこの疾患の本格的な研究はここ20年ほどで始まり、最初の論文は80年代初頭にまで遡ります。

バレット食道の問題に対する関心がこれほど高いのは、主に真性バレット上皮における食道腺癌（ECA）の発生リスクの高さによるものであることは周知の事実です。バレット食道が存在する場合のECA発生率は、一般人口の40倍にも上ります。以上のことから、バレット食道は前癌病変として正当に分類されます。

小児における食道腺癌の検出頻度が極めて低いことから、この問題はセラピストや外科医の専権事項であるかのような錯覚が生じています。しかし同時に、多くの後天性「成人」疾患が「小児期に発症する」ことはよく知られています。この点において、バレット食道の早期マーカーの探索は、適切な診療観察を実施し、経過をコントロールできる早期段階である小児期に特に重要です。

歴史的側面

この問題の歴史は、英国の外科医ノーマン・R・バレットが1950年に発表した有名な著書『慢性消化性食道潰瘍と「食道炎」』に遡ります。この著書の中で彼は、消化性食道潰瘍、先天性の「短食道」、そして食道狭窄を呈した横隔膜食道口滑脱ヘルニアが組み合わさった症例について記述しています。この四徴のうち、「短食道」、すなわち食道の正常な扁平非角化上皮が胃または腸の円柱上皮に部分的に置換されていることが最も有力であることが判明しました。インペラの信奉者たちは、この徴候を根拠に、彼の名を冠した症候群を考案しました。

その後の出来事の時系列は、バレットの最初の前提からバレットの食道の現代的な解釈に至るまでの困難で困難な道のりを示しています。

1953年、P.R.アリソンとA.S.ジョンストンは、彼らが特定した食道潰瘍が円柱上皮上に形成されたと特定し、「バレット潰瘍」と名付けました。1957年、NR.バレットは食道潰瘍の発生に関する当初の仮説を見直し、後者が後天的な性質（胃食道逆流症の結果として）を持つことを認めました。1963年、BR.コーエンらは、潰瘍形成を伴わない食道に円柱上皮を発見した研究結果を発表し、「バレット症候群」という用語を初めて導入しました。1975年、AR.ネーフらは、バレット食道において食道腺癌を発症するリスクが高いことを証明しました。

小児におけるバレット食道に関する最初の研究の一つは、BBDahmsらによる研究です。この研究では、食道炎の症状を検査するために内視鏡検査を受けた小児の13%にバレット食道が認められました。1987年のCooper JMetal.は、組織学的および組織化学的に確固たる所見を示した小児におけるバレット食道症例11例を報告しました。その後、1988年にはRBTudorらが170例を超える小児におけるバレット食道症例を報告し、1989年にはJCHoeffelらがバレット食道の小児に食道腺癌を発見しました。

20世紀の90年代には、小児のバレット食道の問題に関する論文が定期的に発表されました。この問題が研究されている世界的研究拠点として、ブリティッシュコロンビア大学（カナダ）、カム・セバスチャン大学（スペイン）、アメリカ合衆国、イギリス、北アイルランドの複数の大学が挙げられます。

これらの論文は、小児のバレット食道は先天性と後天性の両方があり得ることを認めていますが、多くの著者が想定しているように、主な原因は酸性およびアルカリ性の逆流です。しかし、病的な胃食道逆流が食道炎を合併する症例もあれば、比較的軽度の経過でバレット食道となる症例もある理由は不明です。

バレット食道という用語の現代における同義語の数は驚くほど多い。主なものを挙げるだけでも、バレット症候群、「上皮の下部が円柱上皮で覆われている」、バレット上皮、バレット化生、特殊腸上皮化生、上腕内食道などが挙げられる。しかし、これらはバレット自身の基本的な説明とは大きくかけ離れており、基本的にただ一つのことを示唆しているに過ぎない。それは、食道の下部3分の1に胃または小腸の円柱上皮が存在することであり、これが異形成を呈すると、食道腺癌の発生につながる可能性があるということだ。

小児期において、「バレット食道の変容」という用語を用いるのは、「典型的な」バレット食道の明らかな兆候が見られないが、食道上皮の局所的または「半分節的」な化生が既に認められる場合が適切であると考えています。この用語は確固たる名詞的根拠を有しており、真のバレット食道が形成される前の段階で食道に生じる変化の本質を反映しています。しかし、これは診断名として用いるべきではなく、むしろバレット食道に関する前診断（前病状）として用いるべきです。

バレット食道の疫学

バレット食道の発生率は、通常、胃食道逆流症（GERD）の症状を有する患者で判定されます。成人では、この数値は8～20%の範囲で、地域や人口統計学的に大きなばらつきがあります。

例えば、米国では、GERD症状を有する患者の5～10%にバレット食道が検出され、特にバレット食道の短い部分を有する患者が圧倒的に多い。欧州では、内視鏡検査を受けた患者の1～4%にバレット食道が見つかる。日本では、この数値は0.3～0.6%を超えることはない。アフリカ諸国に関する正確なデータはないが、黒人人口は白人人口に比べてGERD、バレット食道、食道腺癌を発症する割合が約20分の1であることが知られている。

バレット食道の実際の発生率ははるかに高いことを指摘しておくことは極めて重要です。なぜなら、GERDの最も一般的な内視鏡検査では、バレット化生を検出できるほど感度が高くないからです。診断されていないバレット食道の症例は「氷山の一角」に過ぎません。

バレット食道の発生率には男女差が顕著であるというデータがあり、その割合は男性が圧倒的に多い。小児におけるバレット食道の実際の発生率は不明である。文献で示されている7～13%という数字は明らかに過大評価されているように思われる。

バレット食道の症状

バレット食道には特有の病像はありません。通常、内視鏡検査と組織学的所見に基づいて診断が下されます。しかし、バレット食道の小児の多くは、胸やけ、げっぷ、逆流、嚥下痛、そして頻度は低いものの嚥下困難といった、胃食道逆流症（GERD）に典型的な症状を呈します。「枕が濡れている」症状を呈する小児もいます。

バレット食道の症状

小児におけるバレット食道の診断方法

バレット食道の疑いを診断する上で主要な方法の一つは、線維食道胃十二指腸鏡検査（FEGDS）です。この検査では、食道と食道胃接合部の視覚的な評価に加え、組織学的検査、そして必要に応じて免疫組織学的検査のための生検材料を採取することができます。

バレット食道の診断

バレット食道の治療

バレット食道の小児に対する治療プログラムは、通常、非薬物療法、薬物療法、そして場合によっては外科的治療を組み合わせたものとなります。こうしたプログラムを作成する背景には、バレット食道逆流症の最も重要な病因的役割を理解するという論理があります。言い換えれば、バレット食道とGERDの基本的な治療法は実質的に同じです。

小児のバレット食道はどのように治療しますか?

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