小児のバレット食道はどのように治療するのですか？

バレット食道の小児に対する治療プログラムは、通常、非薬物療法、薬物療法、そして場合によっては外科的治療を組み合わせたものとなります。こうしたプログラムを作成する背景には、バレット食道逆流症の最も重要な病因的役割を理解するという論理があります。言い換えれば、バレット食道とGERDの基本的な治療法は実質的に同じです。

バレット食道の非薬物療法。バレット食道の非薬物療法のリストは標準化されており、伝統的な療法と食事療法の推奨事項が含まれています。特に夜間は、体位療法が患者にとって非常に重要であることを覚えておく必要があります。この簡単な対策は、胃（または胃腸）の内容物が水平姿勢で食道に逆流するのを防ぎます。この点で、お子様のベッドの頭側を高くすることが必須の推奨事項となります。枕の数やサイズを増やすことでこれを試みるのは間違いです。ベッドの脚の下に高さ15cmまでのバーを設置するのが最適です。

逆流を防ぐための具体的な対策も必要です。就寝前に食事をしない、食後に横にならない、ベルトを締めすぎない、喫煙しないなどです。食事は脂肪分を控え、タンパク質を多く含むものにしましょう。刺激の強い食べ物、炭酸飲料、熱い食べ物、コントラストの強い食べ物などは避けましょう。

胃食道逆流症（GERD）の小児に対する食事療法プログラムを策定する際には、この疾患が多くの場合、胃炎、胃十二指腸炎、胆道系、膵臓、腸の疾患を併発していることを考慮する必要があります。したがって、「基本」食として、以下の食事表を推奨します：1、5、4。

バレット食道の薬物治療。小児における胃食道逆流症（GERD）およびバレット食道の薬物治療は、現在、十分に確立されていません。この問題については、治療者の間でも意見の一致が見られません。

多くの研究者は、H2ヒスタミン遮断薬（H2-HB）またはプロトンポンプ阻害薬（PPI）を標準用量の1.5～2倍の用量で、最長3ヶ月間投与することを推奨しています_。高_用量投与は、胃食道逆流症、すなわち食道への酸の「攻撃」を適切に抑制する必要があるためです。

オメプラゾールを1日2回20mgの用量で少なくとも3ヶ月間投与した場合、バレット食道部分に扁平上皮領域が出現することを示唆するデータがあります。同時に、この治療法は効果的ではなく、バレット食道上皮の再生を促進して食道腺癌の発症リスクを低減できないという意見もあります。また、メインコース終了後、維持量で抗分泌療法を長期投与することも推奨されていますが、小児科ではほとんど推奨されません。

バレット食道の治療戦略は、主に異形成の有無と程度によって決まるという見解があります。言い換えれば、バレット食道患者に対する薬物療法は、食道上皮の異形成の程度が低い場合にのみ効果的です。異形成の程度が高い場合、薬物療法はむしろ対症療法であり、炎症の程度を軽減し、運動機能を正常化させるなどします。このような症例では、外科的治療が選択されます。

多くの著者は、抗分泌薬に加えて、消化管運動促進薬、制酸薬、鎮痛薬をさまざまな組み合わせとさまざまな期間で使用することを推奨しています（GERD 治療アルゴリズムの構造において）。

これらの推奨事項は主に成人に適用され、基本的に互いに異なるものではないことに留意する必要があります。

胃食道逆流症（GERD）および「バレット食道変形」を有する小児の治療は、バレット食道の形態や異形成の有無に左右されません。しかし、これらの要因は、この病態を有する小児の診察計画や予後を決定する上で決定的な要因ではありません。実際には、以下の治療レジメンが用いられます。

1. 抗分泌薬 - H2 ヒスタミン遮断薬またはプロトンポンプ阻害剤（12歳以上の小児） - 段階的減量システムに従って4週間。
2. 制酸剤 - できればアルギン酸製剤（トパルパン、トパル） - 3 週間。場合によっては、複合制酸剤（ホスファルゲル、マーロックス）を使用することができます。
3. プロキネティクス - モチリウム、ドンペリドン - 3〜4 週間。3〜4 週間後にコースを繰り返すことが望ましい（制酸剤と併用）。
4. 修復剤（食道のびらん性および潰瘍性病変用） - スクラルファート製剤、ソルコセリル;
5. 自律神経系の活動を間接的に正常化する薬剤 - 血管作動薬、向知性薬、ベラドンナ製剤。

バレット食道の外科的治療。小児におけるバレット食道の外科的治療の時期と治療法については、統一された推奨はありません。また、成人外科医の間でも、この問題に関する完全な見解の統一は見られません。

高度異形成症の場合、複数の生検結果をもってしても早期腺癌と高度異形成症を必ずしも鑑別できないため、食道切除術とそれに続く結腸形成術を実施すべきだという意見がある。噴門形成術の併用も検討されている。他のデータによると、逆流防止手術はバレット食道の退縮には影響を与えず、円筒状細胞上皮における化生の発達を予防することもできず、胃食道逆流症を一時的に解消するのみである。

高度異形成の患者には外科的治療が必要であるという意見がある一方で、外科的治療では食道の残りの部分における腫瘍性変化のさらなる進行を予防できず、バレット食道の手術後でも食道腺癌が発生する可能性があるという証拠もあります。

悪性腫瘍のリスクが高いことを踏まえ、多くの研究者はより根治的な治療法である食道胃切除術を提唱しています。著者らによると、この手術の絶対的な適応は以下のとおりです。

1. 高度異形成
2. 潰瘍の深い浸透;
3. 悪性腫瘍の確信的な疑い;
4. 過去に逆流防止治療を複数回受けたが効果がなかった。

相対的な表示も区別されます。

1. 探針検査に反応しない狭窄部
2. 長期のフォローアップを拒否する若い患者。

いくつかの論文では、さらに根本的な見解が示されており、円筒上皮細胞における食道腺癌の発生リスクが高いため、異形成の有無にかかわらず、食道胃切除術によるバレット食道の外科的治療が必要であるとされています。H.Othersenらによると、4ヶ月以内に保存的治療による効果が見られない場合、根治手術（バレット食道の一部を切除する）を行うことが推奨されています。

国内文献では、バレット食道の小児において、小腸型食道化生を呈し、広範な食道狭窄を伴う場合、一期的結腸食道形成術による食道切除が推奨されている。広範な狭窄がない場合は、薬物治療と併せて噴門形成術を施行することができる。

一部の研究者によると、小児のバレット食道の存在は、食道の変形部分を切除し、続いて形成手術、または結腸移植、または逆流防止策を同時に行った局所組織移植（ニッセンやベイシは不要）を行う外科的治療の絶対的な適応である。

保存的治療も外科的治療も病気の進行を防ぐことはできず、食道腺癌を発症する可能性は罹患部分の大きさや異形成の程度には左右されないと考える医師もいます。

バレット食道の代替治療法には、いわゆる実験的治療を含め、異所性上皮の除去を目的としています。その一つが温熱療法で、レーザー光線を用いて表面上皮をアブレーションまたは凝固により破壊します。ネオジムYAGレーザーや電気焼灼術を用いて異形成上皮を除去する初期の試みは、その後の病気の再発により失敗に終わりました。アルゴンレーザーを用いた経内視鏡的粘膜化生破壊と酸抑制を組み合わせることで、上皮の修復が期待できます。このような症例では、温熱アブレーションの前後に抗分泌療法を行う必要があります。なぜなら、塩酸が存在しないことで、約80%の症例で食道の露出面が正常上皮とともに屈曲するからです。しかし、この処置には嚥下痛や食道穿孔などの合併症があることも念頭に置く必要があります。

レーザー治療のもう一つの種類は光線力学療法です。臨床応用は1980年代に始まりました。患者は、異形成上皮に非選択的に蓄積する光感受性ポルフィリンで前処理されます。特殊な波長の光線が粘膜に作用し、ポルフィリンと相互作用することで光化学反応が起こり、光照射部位のバレット上皮が破壊されます。

この治療法は米国とフランスのいくつかのクリニックで試みられており、成功の度合いはさまざまです。

光線力学療法の適用には統一されたアプローチはありません。一部の科学者は、この療法は外科的治療の禁忌がある患者の高度異形成または食道腺癌にのみ使用すべきだと考えています。低度異形成に対する光線力学療法の使用はより良い結果をもたらします。しかしながら、現時点では、これらのレーザー療法の両方を使用することで食道腺癌の発生リスクが確実に低減するとは言い切れません。また、腐食性損傷は扁平上皮癌の危険因子であることが知られているため、レーザー療法の影響についても留意する必要があります。

光線力学療法の主な欠点の一つは、その高額な費用です。高感度ポルフィリンの投与量は約3,000ドル、特殊なレーザーは375,000ドルかかります。このことが、この治療法の普及を阻んでいるのは明らかです。

臨床検査

バレット食道患者の臨床検査における主要な課題の一つは、食道腺癌の発生予防です。複数の生検を用いた動態内視鏡観察によってのみ、化生上皮における異形成を適時に診断し、治療方針を決定することができます。

私たちの意見では、動的観察の性質は、異形成の存在、その程度、化生領域の長さ（短いセグメントまたは長いセグメント）という点によって決定されるべきです。

異形成のない短い部分が検出された場合、内視鏡検査の頻度は 2 年に 1 回以下にする必要があります。長い部分が検出された場合は、生検を伴う内視鏡検査が 1 年に 1 回必要になります。

低度異形成の場合、積極的な治療を背景に、6～12ヶ月に1回FEGDSを実施します。バレット食道の高度異形成の場合、外科的治療が不可能または望ましくない場合は、3～6ヶ月に1回内視鏡検査と生検が必要です。

また、内視鏡によるモニタリングを定期的に行うかどうかに関わらず、患者の平均寿命に大きな違いはないと主張する悲観論者の意見も引用する価値がある。

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