バレット食道の診断

診断方法

1. バレット食道の疑いを診断する上で主要な方法の一つは、線維食道胃十二指腸鏡検査（FEGDS）です。この検査では、食道と食道胃接合部の視覚的な評価に加え、組織学的検査、そして必要に応じて免疫組織学的検査のための生検材料を採取することができます。

小児科診療における内視鏡検査中の必須生検が適応となる場合：

1. バレット食道の内視鏡画像を有するあらゆる年齢の患者。
2. 放射線学的または内視鏡的に食道狭窄が確認された患者;
3. Zラインから2cm以上離れた位置に乳頭腫がある患者。
4. 食道が短い患者
5. 放射線学的に高度の胃食道逆流症が確認された患者;
6. 食道および胃の外科的介入歴があり、臨床的 GERD が持続または出現した場合の患者。

上皮異所性の可能性のある内視鏡的マーカーには以下のものがあります:

• 異質な円柱上皮の「島」、
• いわゆる高縦方向スリット状侵食、
• Z ラインから 2 cm 以上近位に位置するさまざまな乳頭腫。

P.Spinelli と共著者は、バレット食道の次のような内視鏡的変異体を提示しています。

• 食道の下部にある胃粘膜の延長としての「炎の舌」
• Zラインオフセット付き円形カフ、
• 「マルピーギアン諸島」の不明瞭な袖口。

模擬食道の長さは非常に重要です。なぜなら、長い部分（長さ3cm以上）では、短い部分（長さ3cm未満）に比べて食道腺癌の発生リスクが10倍高くなることが知られているからです。バレット食道では、短い部分が長い部分よりも10倍多く見られます。

クロモ食道胃鏡検査はバレット上皮の診断に用いられます。トルイジンブルー、インジゴカルミン、またはメチレンブルーは、食道粘膜化生層を選択的に染色しますが、食道上皮は染色されません。ルゴール液は、食道の重層扁平上皮を選択的に染色しますが、円柱上皮は染色されません。

デジタルレジストレーションと画像解析機能を備えたビデオ情報内視鏡システムの実用化は、微小な病理学的変化の検出を可能にし、非常に有望であると考えられます。特に、蛍光内視鏡を用いることで、バレット食道および食道腺癌の早期診断が可能になります。

2. バレット食道の診断における「ゴールドスタンダード」は、食道生検による組織学的検査です。バレット食道が疑われる場合は、生検材料の採取手順に従うことが非常に重要です。生検は、胃食道接合部から開始し、近位方向に1～2cmごとに、また疑わしい部位から4つの象限で行われます。

バレット食道粘膜の全セグメントを、目に見えるセグメントの全長に沿って 2 秒または 1 cm 間隔で、また疑わしい領域すべてにわたって生検する必要があると推奨されています。

同時に、食道胃接合部の解剖学的領域は内視鏡検査で検出された領域と一致しないことに留意する必要があります。この点において、食道の状態を確実に診断するためには、Z線から2cm以上近位で生検を行う必要があります。

変性上皮には様々な分類があります。海外の研究者は、バレット上皮を3つのタイプに分類しています。

1. 基本的;
2. 過渡期または最下期。
3. 円筒形のセル。

4 番目の変種、つまり上皮の中間型を区別することも可能です。

また、各形態に固有の形態学的パラメータを持つ、化生上皮の 4 つの組織学的形態を提供する分類もあります。

1. 粘膜の絨毛陥凹表面、外皮上皮内の粘液および杯細胞を伴う円筒状細胞の存在、および腺上皮内の壁側（不定）およびすべての神経内分泌細胞（NEC）を特徴とする特徴的な形態。
2. 心臓型は、外皮上皮の杯細胞、ならびに腺上皮の主細胞、壁細胞、杯細胞が欠如しているのが特徴であるが、すべての種類の神経内分泌細胞は保存されている。
3. 胃底型は、主に腺の上皮に主細胞と壁細胞が存在する点で心臓型と異なります。
4. 無関心形式または「多彩な」形式には、上記に示したすべての形式の焦点となる特徴が含まれます。

研究データによると、成人では特徴的癌（65%）と中等度癌（25%）が最も一般的なもので、心臓性癌（6.5%）と胃底癌（3.5%）はそれよりはるかに少ないです。

小児では、噴門型（症例の 50%）および特徴型（38%）のバレット食道がやや一般的ですが、胃底型（3.5%）および無関係型（2.5%）のバレット食道はそれほど一般的ではありません。

化生上皮における異形成の検出とその程度の判定には特に注意が払われます。なぜなら、異形成、特に「高度」異形成は、悪性腫瘍の可能性を示す形態学的マーカーであることが知られているからです。現在、形態学者の間でよく知られている異形成の程度を検証するための基準があります。通常、異形成は3つの程度に分類されます。場合によっては、高度異形成と低度異形成の2つの亜型に分類されます。バレット食道における異形成の検出頻度は、様々な研究者によると、症例の12.9%から45%の範囲で変動します。バレット食道の異形成上皮の悪性腫瘍は、以前に無関係な形態であった人に最も多く発生し、その割合は77.2%です。

上記に基づいて、バレット食道の悪性腫瘍の発生のリスク状況（グレード 3（高度）異形成を伴う無関係な形態）を想像することは難しくありません。

得られた形態学的データを分析する際には、バレット食道の過剰診断や食道腺癌の発生リスクの誇張の可能性を念頭に置く必要があります。ある研究では、胃食道逆流症患者の95%において、Z線から3cm以上離れた位置に円筒状上皮が認められました。提示されたデータから、論理的な疑問が生じます。食道における胃底型（特に噴門型）胃上皮の検出は、必ずしも発癌の予後予測につながるのでしょうか？

多くの研究者によると、円筒状の粘膜細胞は悪性腫瘍の発生リスクが最も低く、不完全腸上皮化生、すなわち食道上皮に杯細胞が出現した場合に悪性腫瘍の発生リスクが最も高くなるとされています。この見解は現在、バレット食道の専門医の間で主流となっています。

3. さらに、多くの症例で実施されている免疫組織化学的および組織化学的研究法は、悪性腫瘍の可能性を示す予後マーカーとして診断にも役立ちます。例えば、食道腺癌患者の86.3%の実質にスルホムチンが検出され、レトロスペクティブ研究では、グレード3の異形成時にもスルホムチンの産生が記録されました。さらに、悪性腫瘍においては、腫瘍細胞による神経内分泌細胞株の置換（または抑制）が起こることが証明されています。

バレット上皮の特異的マーカーには、スクラーゼ-イソマルターゼも含まれます。

MacLennan AJらの研究では、バレット食道患者においてビリンの100%発現が示されました。ビリンは小腸の細胞分化のマーカーであり、その研究はバレット食道における腸型化生の診断において非常に有望です。

組織化学的および免疫組織化学的方法の使用により、腫瘍マーカーとしても機能する化生 - 腺癌の進行における腺増殖/アポトーシス比の大幅な増加を確認することが可能になりました。

4. X線検査では、食道中部の狭窄、バレット潰瘍、および大きな食道裂孔ヘルニアを伴う「古典型」バレット食道のかなり確実な診断が可能です。「短型」食道には、明確なX線診断基準があります。二重造影検査では、粘膜の隆起が網状型と平滑型の2種類に区別されます。しかし、多くの研究者は、この所見の感度と特異度の低さを指摘し、バレット食道患者の3人に1人はX線検査で異常が認められないことを指摘しています。

X線検査は、胃食道逆流症および胃食道逆流症（GERD）の診断において、依然として決定的な方法の一つです。逆流症そのもの、逆流性食道炎、そして横隔膜食道開口部ヘルニアをかなり確実に診断できるためです。胃食道逆流症の間接的な徴候としては、胃泡の減少やヒス角の直線化などが挙げられます。軽度の症例では、水サイフォンテストの実施が推奨されます。

5. 毎日のpHモニタリングは、現在、GERの診断において最も信頼性の高い方法の一つと考えられています。この方法は、食道の変化（pHが4.0未満に低下すること）を記録するだけでなく、GERの重症度を判定し、様々な誘発因子がGERの発生に及ぼす影響を明らかにすることができます。この方法ではバレット食道を「直接」疑うことはできませんが、バレット食道を合併症とするGERDの小児の検査アルゴリズムの構成要素の一つとして、正当に位置付けられています。
6. 臨床現場では、放射性同位元素法が上記の方法に比べて使用される頻度ははるかに低いです。
7. 遺伝子スクリーニング。過去20年間、海外の文献ではバレット食道の家族性の可能性を示唆する論文が発表されており、特に、複数の世代にわたって複数の人にバレット食道が発生した家系が複数報告されています。例えば、V. Jochemらは、ある家系で3世代にわたり6人の人にバレット食道が認められたことを報告しています。著者らは、バレット食道の遺伝的素因に関する理論を提唱しています。遺伝伝達のメカニズムは常染色体優性モデルと一致すると推定されています。

食道腺癌の発生を遺伝子検査で調べる方法がいくつかあります。バレット上皮の発癌は、がん遺伝子を活性化し、腫瘍抑制遺伝子を不活性化させる一連の遺伝性疾患と関連しています。バレット食道におけるこの病態の発現マーカーは、主に腫瘍抑制遺伝子p53、p21、erbB-2をはじめとする複数の遺伝子の異質性喪失です。食道上皮細胞のDNA構造の異常（異数性）は、発癌の可能性を示す2番目に重要なマーカーです。

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