目のヘルペス：症状

ヘルペス性眼病変は、ヒトにおける最も一般的なウイルス性疾患の一つです。

形態学的観点から、ヘルペスは、充血を基盤として皮膚および粘膜に小水疱が集簇する発疹を特徴とする疾患と定義されます。ヘルペスの原因物質は、DNAを含む巨大なウイルスです。

ウイルスは上皮組織、神経組織、中胚葉組織に寄生し、増殖することが知られています。感染過程の局在に応じて、単純ヘルペスウイルスによる病変は、皮膚、粘膜、中枢神経系および末梢神経幹、内臓、視覚器官に現れます。これらの病変の中には、重篤な全身障害の発症や感染の全身化を伴うものもあり、特に子宮内感染した新生児に多く見られます。こうしたことから、多くの研究者はヘルペス感染だけでなく、臨床症状が多様で病因が特異なヘルペス疾患についても言及しています。全身に局在する感染は死に至る可能性があります。

ヘルペス病において特に問題となるのは視覚器官への損傷で、まぶた、結膜、強膜、角膜、血管の前部と後部、網膜、視神経などが影響を受けます。最も影響を受けやすいのは角膜で、これは免疫力の低下と関連しています。眼ヘルペスは、呼吸器疾患が最も多い地球の中部地域の国々でより多く見られます。春と秋には患者数が増加します。これらの症例では、単純ヘルペスウイルスとインフルエンザウイルスまたはパラインフルエンザウイルスの混合感染が考えられます。また、ウイルス感染は特に唾液腺、涙腺、結膜において長期間（最長2年）持続するという事実も考慮する必要があります。

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まぶたの単純ヘルペス

まぶたの単純ヘルペスは、臨床像では、顔の皮膚の他の部分（鼻翼付近、口の開口部の周囲など）の集団ヘルペス発疹と通常は違いはありません。

発疹の前には、悪寒、頭痛、発熱などの全身症状が現れることが多いです。これに局所症状（まぶたの皮膚の灼熱感、時には痒み）が続き、滲出液による皮膚の表皮剥離の結果として灰色がかった水疱が現れます。水疱は通常、皮膚の充血した基底部に現れ、いくつかの断片にまとまって現れ、時には融合します。出現から数日後、水疱の内容物は白濁し、その後痂皮が形成されます。痂皮は消え、皮膚に傷跡は残りません。ヘルペスが再発した場合、水疱は通常同じ場所に現れます。ヘルペス性皮膚炎が眼球自体の疾患と同時に発生する場合、これは眼疾患の病因診断に役立ちます。

ヘルペス性結膜炎

ヘルペス性結膜炎は小児に多く見られ、ヘルペス特有の症状は一定ではなく、症状の多様性が異なります。カタル性結膜炎、アデノウイルス結膜炎に類似した濾胞性結膜炎、そして膜性結膜炎が知られています。結膜の混合ウイルス感染も否定できず、これが臨床像の多様性を説明しています。最終診断は細胞学的検査と免疫蛍光染色によって確定され、その後適切な治療が行われます。ヘルペス性結膜炎は、緩徐な経過と再発性が特徴です。

現在、ヘルペス性角膜炎の臨床像は最も徹底的に研究されています。ヘルペス性角膜炎は、すべての角膜炎の20%を占め、小児眼科の診療においては70%にも上ります。ヘルペス性角膜炎は、他のウイルス性疾患とは異なり、動物（サル、ウサギ、ラット）で発症するため、この病態の実験的研究が可能です。角膜炎には一次性と後一次性があります。新生児は通常、単純ヘルペスウイルスに対する抗体を有しており、これは出生前に胎盤を通して、また出生後には母乳を通して受け継がれます。そのため、出生前または出生時に感染していなければ、新生児は母親から受け継がれる受動免疫によって、ある程度ヘルペス感染から保護されています。この免疫は、6～7ヶ月間、感染から保護します。しかし、この期間が過ぎると、原則としてすべての人が、気づかないうちに単純ヘルペスウイルスに感染します。感染は、空気中の飛沫、大人のキス、食器などを介して子供に伝染します。潜伏期間は2～12日です。ヘルペスの一次感染は、80～90%の症例で無症状ですが、重篤な皮膚、粘膜、眼疾患、さらにはチアノーゼ、黄疸、髄膜脳炎を伴うウイルス性敗血症を引き起こす可能性があります。

原発性ヘルペス性角膜炎

原発性ヘルペス性角膜炎は、ヘルペス性眼病変の3～7%を占めます。罹患児における単純ヘルペスウイルスに対する抗体価は非常に低いため、病状は極めて重篤です。病変は角膜中心部で発症することが多く、その栄養状態は周辺部のループ状血管網に隣接する部分よりもやや低く、結果として栄養状態も良好です。角膜炎は角膜組織の潰瘍形成、早期の豊富な血管新生を伴い、その後、顕著な角膜混濁が残存します。

3～5歳で、子供は単純ヘルペスウイルスに対する免疫を獲得し、感染は潜伏状態となり、生涯にわたって体内に留まります。その後、様々な要因の影響を受けて、病気の悪化が起こります。そのような要因には、あらゆる感染症（最も頻繁にはウイルス性感染症（呼吸器疾患、インフルエンザ、パラインフルエンザ）、低体温、中毒、外傷など）が含まれます。これらの状態は抗ウイルス免疫の緊張を低下させ、病気を再発させます。様々な臨床症状（口唇ヘルペス、口内炎、脳炎、外陰膣炎、子宮頸管炎、結膜炎、角膜炎）を呈する可能性があります。このような潜在性ヘルペス感染を背景に発生する角膜炎は、後発性角膜炎と呼ばれます。この場合、患者は必ずしも過去に原発性ヘルペス角膜炎を患っていたわけではありません。彼のヘルペス感染は、異なる部位に局在していた可能性があります。しかし、不安定な免疫を背景に一次ヘルペス感染後に角膜炎が発症した場合、それはすでに一次後角膜炎のカテゴリーに属します。

再発は一度きりの発症に限られることは極めて稀です。ほとんどの場合、5～10回繰り返します。再発は周期的で、同じ眼、同じ部位、または以前の病変の近くで発生します。再発の前に眼の損傷が起こる場合もあります。次の増悪は、体温の上昇、咳、鼻水を伴うことがよくあります。診断を行う際には、この点を考慮する必要があります。再発は角膜炎の経過と予後を著しく悪化させます。再発のたびに角膜は濁ったままになるからです。

既往歴を収集する際には、眼疾患発症前に上気道のカタル性疾患があったかどうかを患者に尋ねる必要があります。また、皮膚、口腔、鼻腔にヘルペス性の発疹が頻繁に現れるかどうかを確認することも重要です。この事実は、抗ウイルス免疫の緊張度が低いことを示唆しており、ヘルペス性角膜炎の診断にも役立ちます。

病変のある目の状態に焦点を当てる前に、皮膚と粘膜を検査し、ヘルペス感染症の症状がないか確認する必要があります。ヘルペスは、眼球ヘルペスやその付属器ヘルペスと併発することがよくあります。現在、2種類のヘルペスが特定されています。1つ目は口腔ヘルペスで、顔、唇、鼻にヘルペス性発疹を引き起こします。2つ目は性器ヘルペスで、性器や肛門周辺に発症します。患者を診察する際には、謙虚さを装い、皮膚や粘膜の疑わしい部分すべてについて状態を尋ねる必要があります。ヘルペス性発疹は、主に粘膜が皮膚に侵入する自然な開口部周辺に発生することを念頭に置いてください。

病変のある眼の状態を分析する際には、ヘルペス性角膜炎はほとんどの場合片側性であることを覚えておく必要があります。ヘルペス感染は全身に広がり、特に健康な眼球の組織に局在しているにもかかわらず、健康な眼の結膜における特徴的な細胞学的変化とヘルペス抗原に対する免疫蛍光反応の陽性反応によって証明されるように、感染の病原性は片側で発現します。しかし、角膜炎が両側性である場合もあります。その理由は不明です。単純ヘルペスウイルスのより毒性の強い株との関連、または抗ウイルス免疫の不十分な緊張が排除できず、感染が両眼の角膜で病原性を発揮する可能性があります。ウイルス性角膜炎は、角膜の感受性の急激な低下または完全な消失を特徴とし、これは単純ヘルペスウイルスの神経向性特性によって引き起こされます。

ヘルペス性角膜炎における組織知覚の低下または完全な消失は、生体顕微鏡検査における原初所見に基づいて説明できます。直接焦点照明と拡大照明スリットを用いた角膜検査では、角膜の光学プリズム像が得られ、髄鞘に覆われた神経幹の肥厚と、数珠状の外観が明らかになります。組織知覚の低下または消失と併せて、角膜の知覚と栄養を担う長毛性神経と短毛性神経の幹に神経炎または神経周炎が生じていると診断できます。角膜の客観的知覚低下は、主観的な知覚過敏を伴います。

一次性ヘルペス後角膜炎

後一次ヘルペス性角膜炎は、新生血管が少数、あるいは全く存在しないことを特徴とします。角膜組織の崩壊を特徴とする一次ヘルペス性角膜炎では、新生血管が多数形成されることがあります。炎症過程の緩慢な経過、つまり罹患組織の再生が非常に遅いことを重視する必要があります。通常、急性発症は疾患の硬直した背景とは一致しません。以下に挙げた角膜ヘルペスの特徴的な全身症状と局所症状は、正しい診断を下す上で役立ちます。

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角膜ヘルペス

ご存知のとおり、角膜ヘルペスは様々な臨床型で発症し、それが病状の転帰を大きく左右します。患部角膜を徹底的に検査することで、ヘルペス性角膜炎を以下の最も一般的な臨床型に分類することが可能です。以下の情報は、特に広範な総合診療科ネットワークで診療を行う場合に便利です。

表層型角膜炎では、病変は角膜上皮層に局在します。ここでは、単純ヘルペスウイルスによる上皮への作用が主に現れます。灰色の点状の浸潤が水疱性要素と交互に現れ、角膜の神経幹が終結する部位に局在します。

まぶたの瞬きの際に上皮層が剥がれ落ち、糸のようにねじれて、角膜の侵食された表面の一部に付着することがあります。この場合、比較的まれな糸状角膜炎の臨床型が発症します。小胞状上皮要素が開口した後に残る角膜侵食は、治癒が非常に遅く、しばしば再発します。医師は、樹枝状またはブッシュ状のヘルペス性角膜炎の臨床型をよく知っています。この病名は、角膜上皮の侵食がブッシュや木の枝に似ている非常に特異なタイプであることから付けられました。これは、患部の角膜への浸潤が炎症を起こした神経幹に沿って位置しているという事実によるものです。ここに上皮の水疱性要素が現れ、角膜の神経幹自体が分岐しているため、すぐに開いて分岐した侵食の形成につながります。

樹状型は、臨床症状において表層に局在する角膜ヘルペスと類似しているにもかかわらず、感染がより深く浸透しているという要素も含んでいます。これは、樹状侵食を囲む角膜実質の浮腫と、デスメ膜の襞の出現として現れます。深部ヘルペス性角膜炎の典型的な形態は円板状角膜炎です。これは、単純ヘルペスウイルスが外部からまたは血行性に角膜実質に侵入することで発症します。浸潤は角膜の中央光学領域を占め、円板状を呈するため、この形態は円板状と呼ばれます。円板は通常、鮮明な輪郭を呈し、健康な角膜組織から明確に区切られ、角膜の中間層に位置します。時には、2つまたは3つの浸潤組織の輪に囲まれている場合もあります。輪は明るい空間によって隔てられています。角膜浮腫は、円板の局在領域全体に見られ、かなり大きな気泡の形成に至るまで観察されます。角膜後面の内皮も同様の変化を起こします。

患部では角膜の厚みが増加します。場合によっては、角膜の光学部の形状が変化するほどの肥厚がみられます。光学部の前縁は前方に突出し、後縁は前房内に大きく突出します。この過程には、デスメ膜の顕著な襞が出現するのを伴います。円板状角膜炎では、時間の経過とともに角膜深部にわずかな血管新生が現れることがあります。この過程が正常な視力の回復という観点から見て、好ましい結果になることはほとんどありません。

角膜ヘルペス浸潤が潰瘍化すると、しばしば縁が波状になる硬性角膜潰瘍（ランドスケープ潰瘍）が発生します。このような潰瘍の治癒は非常に遅いです。

メタヘルペス性角膜炎

メタヘルペス性角膜炎の臨床像には特に注意が必要です。メタヘルペス性角膜炎は、病態の過渡的形態であり、生体の抵抗力と角膜の免疫力の低下を背景に、ウイルス性ヘルペス性角膜炎の臨床症状から発症します。多くの場合、この疾患は樹枝状角膜炎またはランドカルトイド角膜炎を背景に発症します。病変の種類から見ると、メタヘルペス性角膜炎はランドカルトイド角膜炎に類似していますが、メタヘルペス性潰瘍はより深くなります。周囲の角膜は浸潤し、肥厚し、この背景にある上皮は浮腫状で水疱性に隆起します。この病変は多くの場合、虹彩毛様体炎を伴います。