小児における細菌性結膜炎および角膜炎：診断と治療

小児細菌性結膜炎は、結膜の急性炎症であり、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌といった小児に典型的な病原菌によって引き起こされることが多い。この疾患は、充血、ざらざらとした感覚、流涙、そして特徴的な膿性の分泌物を伴う。特に朝は、まぶたが閉じてしまう。一部の小児では、細菌性炎症が角膜に広がり、角膜炎を引き起こすことがあり、これは混濁や視力低下のリスクがあるため、より危険である。[1]

細菌性結膜炎のほとんどは7～10日以内に自然に治りますが、局所抗菌薬の使用は臨床的回復と細菌の消失を適度に促進します。これは、小児の快適性を高め、保育園や学校の欠席を減らすために重要です。抗生物質は、細菌感染の明らかな兆候、重度の不快感、集団行動、およびコンタクトレンズを装着している小児に適応となります。[2]

角膜炎（角膜の炎症）は緊急事態とみなされます。小児では、コンタクトレンズ装用が主要な危険因子となり、特に衛生状態や装用スケジュールが不良な場合はその傾向が顕著です。角膜炎は、痛み、羞明、視力障害、重度の流涙を引き起こすため、緊急の評価と抗菌療法の開始が必要であり、場合によっては培養検査や治療レジメンの強化も必要となります。[3]

新生児眼炎は、生後28日間に淋菌またはクラミジア・トラコマティスによって引き起こされる結膜炎です。これらの症例では、点眼薬は効果がなく、全身療法と母親および接触者の検査が必要です。早期診断と適切な全身治療は、重篤な合併症を予防します。[4]

ICD 10およびICD 11に準拠したコード

国際疾病分類第10版では、細菌性結膜炎はH10「結膜炎」に分類されています。実際には、結膜炎の種類と部位が明確に定義されています。「粘液膿性結膜炎」は眼に関する詳細な情報とともにH10.0に分類され、急性で病型が特定されていないものはH10.3に分類されています。角膜炎はH16「角膜炎」に分類され、角膜潰瘍、結膜炎を伴わない表層角膜炎、角結膜炎など、疾患の重症度や特徴を記録できる小項目が含まれています。[5]

国際疾病分類第11版では、9A60「結膜炎」のサブカテゴリー9A60.3「粘液膿性結膜炎」、および9A60.1「濾胞性結膜炎」といった項目を用いて、より正確な分類を行っています。この方法は、疫学的調査や保険報告に便利です。角膜病変については、「角膜疾患」のカテゴリーを使用し、必要に応じて重症度や合併症による事後調整を行います。[6]

表1. 主要コードの対応

臨床状況	国際疾病分類-10	国際疾病分類-11
粘液膿性結膜炎	H10.0（+目の透明化）	9A60.3
急性結膜炎、詳細不明	H10.3	9A60.Z
角膜炎、角膜潰瘍	H16.0	「角膜疾患」のセクションを参照
角結膜炎	H16.2	「角膜疾患」のセクションを参照

疫学

細菌性結膜炎は、特に施設において、小児の「充血」の最も一般的な原因の一つです。小児期に最も多くみられる病原体は、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌です。この病気は、全体的な衛生状態が最適でない場合に、他者との接触によって容易に感染します。[7]

ほとんどの症状は良性で、1～2週間以内に治まります。しかし、局所抗生物質は症状の持続期間を中程度に短縮し、細菌の排除を促進するため、保育施設への通院の遅れや家族の負担を軽減します。最大の効果は治療開始後2～5日間に認められます。[8]

小児における細菌性角膜炎は結膜炎よりも頻度は低いものの、視力への脅威はより大きくなります。コンタクトレンズ装用は、オルソケラトロジー療法を含め、主要なリスク要因として認識されています。コンタクトレンズケースの消毒不足、夜間装用、レンズを装着したままの水泳は、緑膿菌感染症のリスクを著しく高めます。[9]

新生児眼炎は乳児の2～12%に発生し、組織的なスクリーニングと明確なケアパスウェイが必要です。先進国では、出生時の予防措置と母親の出産前ケアにより、重症淋菌感染症の発生率は低下していますが、クラミジア感染症は依然として一般的な問題です。[10]

理由

細菌性結膜炎は、微生物が結膜上皮に侵入することで局所的な炎症と滲出液を引き起こします。インフルエンザ菌と肺炎球菌は小児に多く、モラクセラ・カタラーリスと黄色ブドウ球菌は比較的まれです。臨床的には、水様膿性の分泌物と朝の眼瞼癒着を伴います。[11]

小児の角膜炎は、角膜の保護バリアが損傷した場合に最も多く発生します。コンタクトレンズの装用、微小外傷、乾燥した表面は、細菌の侵入口となります。緑膿菌はコンタクトレンズに関連しており、角膜間質の融解を伴う中心浸潤を急速に引き起こし、穿孔の危険性があります。[12]

周産期感染症は新生児にとって重要な役割を果たします。淋菌は、多量の分泌物と浮腫を伴う超急性の化膿性疾患を引き起こし、クラミジア・トラコマティスは亜急性の経過をたどり、しばしば肺炎を伴います。これらの病原体は、児だけでなく、母親と性交渉相手への全身療法が必要です。[13]

リスク要因

家庭内のリスク要因としては、子ども同士の親密な集団生活、不十分な手指衛生、目をこする行為、タオルの共有などが挙げられます。これらの状況は、家族内での細菌感染と再発の可能性を高めます。衛生状態の改善と子どもへの教育は、発症頻度を低減します。[14]

医学的な危険因子としては、最近の風邪、眼瞼炎、涙液排出障害、その他の理由による局所コルチコステロイドの使用などが挙げられます。これらの状態は局所免疫と涙液層の安定性を低下させます。関連する状態を改善することで再発リスクを軽減できます。[15]

角膜炎の主なリスクは、コンタクトレンズ、微小外傷、そしてレンズを装着したままの水泳です。夜間装用、レンズケースの消毒不十分、そしてケアに水道水を使用することは、緑膿菌感染症と重症化のリスクを高めます。病気の間はコンタクトレンズの使用を避け、レンズケースを交換することが不可欠です。[16]

表2. リスク要因と緩和策

要素	なぜそれが重要なのでしょうか?	家族におすすめするもの
子どもグループ	接触感染	手洗い、別々のタオル
目をこする	微小損傷	トレーニング、再湿潤滴
コンタクトレンズ	シュードモナス菌のリスク	着用を中断し、容器を交換する
局所ステロイド	地域防衛の弱体化	厳格な適応、医師の監督

病因

細菌性結膜炎では、微生物が結膜上皮に付着し、炎症性メディエーターの放出と好中球の流入を引き起こします。これが、水様膿性の分泌物と朝の眼瞼下垂の顕著な特徴を説明しています。小児では、血管網が発達し粘膜反応が活発なため、炎症が急速に広がります。[17]

角膜炎では、角膜上皮バリアの破壊が鍵となります。細菌とその毒素が壊死と角膜間質の融解を引き起こします。緑膿菌は、中心部に灰色のスープ状の浸潤を伴う急速な進行を特徴とし、標的治療のためには即時の集中治療と頻繁な培養が必要となります。[18]

免疫反応は感染を抑制する一方で、組織損傷を悪化させる可能性もある。したがって、重症角膜炎では、24～48時間以内に抗生物質への反応を確認した後、厳重な監視下で選択された症例において短期間の局所ステロイド療法が検討される。ただし、真菌性、ノカルジア症性、またはアカントアメーバ性の原因が疑われる場合は、局所ステロイド療法は避けるべきである。[19]

表3. 病因的関連と治療目標

リンク	顕現	治療の目標
細菌の付着と増殖	膿性分泌物	地元の抗生物質、衛生
上皮の損傷	痛み、光過敏症	表面保護、抗菌療法
免疫間質性炎症	曇り、傷跡の危険性	炎症抑制、特定のケースではステロイドが隠れて使用される

症状

細菌性結膜炎は、膿性分泌物、眼瞼癒着、充血、不快感を特徴とします。かゆみはアレルギー性結膜炎よりも軽度です。視力障害は通常中等度で、角膜損傷ではなく、分泌物と流涙を伴います。[20]

角膜炎は、激しい痛み、羞明、流涙、異物感を引き起こし、視力は著しく低下します。これらの症状は、まばたきや明るい光の下で悪化します。コンタクトレンズの使用歴があると、緑膿菌感染症のリスクが高まります。[21]

新生児では、淋菌性感染症は急速に発症し、大量の膿性分泌物と眼瞼浮腫を呈しますが、クラミジア性感染症は亜急性で、しばしば両側性です。いずれの場合も、全身療法と、児と母体双方における併発感染症の評価が必要です。[22]

表4. 小児における「充血」の主な原因の違い

サイン	細菌性結膜炎	バイラル	アレルギー	ヘルペス
分離可能	化膿性	水っぽい	粘液の「糸」	粘液性、角膜潰瘍の痛み
朝の接着	頻繁	あまり頻繁ではない	めったに	可能
痛み、光過敏症	適度	適度	かゆみが先導する	よく表現される
角膜上皮欠損	いいえ	時々侵入する	いいえ	樹木のような欠陥

分類、形態、段階

細菌性結膜炎は、症状の持続期間に基づいて急性、亜急性、慢性に分類され、分泌物の重症度に基づいて粘液膿性結膜炎と超急性結膜炎に分類されます。超急性型は淋菌感染症を示唆し、直ちに全身治療が必要です。[23]

角膜炎は、浸潤部位、病変の深さ、および重症度によって分類されます。中心部に位置し、直径2mm以上、深部間質、非典型的な外観、および初期治療への反応不良は、重症進行の兆候であり、培養検査およびレジメンの拡大が適応となります。コンタクトレンズを使用している小児は、グラム陰性菌叢のリスクが高くなります。[24]

適切な治療を受ければ、自然経過として、48～72時間かけて痛み、羞明、浸潤の大きさが徐々に軽減します。症状の進行が見られない場合は、診断、治療計画、および微生物学的検査結果を再検討する必要があります。[25]

合併症と結果

結膜炎を治療せずに放置すると、角膜に広がり、角膜炎や一時的な視力低下を引き起こす可能性があります。長期間、経過観察なしに治療を続けると、副作用や耐性獲得のリスクが高まります。適切な治療期間と薬剤の選択により、これらのリスクは最小限に抑えられます。[26]

角膜炎は、角膜混濁、乱視、そして矯正視力の持続的な低下を伴うため、危険な疾患です。緑膿菌感染症による角膜炎は、角膜実質の急速な癒着や穿孔を引き起こす可能性があり、緊急処置や場合によっては手術が必要になります。[27]

新生児の超急性淋菌感染症では穿孔のリスクが特に高く、クラミジア感染症では肺炎のリスクが高くなります。適切な時期に全身療法を行うことで、重篤な転帰の発生率が大幅に低下します。[28]

表5. 主なリスクと合併症の予防

リスク	機構	減らす方法
角膜への移行	感染の拡大	早期治療、管理
角膜混濁	間質性炎症	適切な治療法、痛みと炎症のコントロール
穿孔	間質の溶解	緊急集中治療、必要であれば手術

いつ医師の診察を受けるべきか

激しい痛み、重度の羞明、突然の視力低下、角膜に白斑または灰色の斑点が現れた場合、あるいは充血しながらコンタクトレンズを装着している場合は、直ちに眼科検診を受ける必要があります。これらは角膜炎の兆候である可能性があります。[29]

化膿性結膜炎を呈する乳児は、新生児眼炎に全身治療と呼吸モニタリングが必要であるため、緊急の対面診察が必要です。治療の遅れは重篤な転帰のリスクを高めます。[30]

治療開始後48～72時間以内に改善が見られない場合は、診断と治療計画を見直し、培養検査や治療範囲の拡大の必要性について話し合う必要があります。これは、コンタクトレンズを装着し、中心に大きな浸潤影のある小児に特に当てはまります。[31]

表6. 緊急対応が必要な危険信号

サイン	考えられる原因	第一幕
激しい痛み、目の前に「霧」がかかったような感じ	角膜炎	すぐに眼科医に診てもらいましょう
角膜の白斑	浸潤、潰瘍	集中治療を開始し、必要に応じて培養を行う
膿性の分泌物のある赤ちゃん	新生児眼炎	入院、全身療法

診断

初期段階では、膿性分泌物、朝の「粘つき」、充血といった症状の組み合わせによって細菌性結膜炎の臨床診断が確定し、視力は通常維持されます。非典型的な経過や重篤な症状がない限り、定期的な検査は必要ありません。[32]

角膜炎が疑われる場合は、細隙灯顕微鏡検査、フルオレセイン染色、浸潤の大きさと位置の評価、眼圧測定を行います。これらの検査は、重症度、合併症のリスク、培養の必要性を判断するのに役立ちます。[33]

培養および塗抹標本は、直径2mmを超える中心浸潤、深部または慢性病変、初期治療への反応不良、または非定型細菌叢の疑いがある場合に適応となる。診断価値の低下を避けるため、検体採取前には可能な限り抗生物質の点滴を避けるべきである。[34]

表7. 角膜炎における微生物学的検査の適応

状況	なぜシードを取るのですか?
中心性、大規模、深部浸潤	瘢痕や視力喪失のリスクが高い
非定型経過、植物材料による損傷	真菌や希少植物を除外する
48～72時間以内に改善が見られない	抵抗をチェックし、計画を変更する

鑑別診断

細菌性結膜炎は、ウイルス性、アレルギー性、ヘルペス性感染症と区別する必要があります。細菌性結膜炎は膿性分泌物と顕著な朝の充血を特徴とし、ウイルス性結膜炎は水様分泌物と濾胞性病変を特徴とし、アレルギー性結膜炎は強い掻痒感と糸状分泌物を特徴とします。ヘルペス性角結膜炎は、疼痛、角膜知覚の低下、樹状上皮欠損を伴います。[35]

コンタクトレンズを装用している小児において、痛みや羞明は角膜炎、特に進行性の緑膿菌性角膜炎の疑いが常に考えられます。細隙灯顕微鏡検査、角膜染色、コンタクトレンズ装用歴および衛生歴は、この2つの疾患の鑑別に役立ちます。[36]

表8. 臨床症状の主な違い

サイン	細菌性結膜炎	バイラル	アレルギー	細菌性角膜炎
排出物の性質	化膿性	水っぽい	粘液	痛みはわずかであることが多いが、顕著である
視力の変化	最小	最小	最小	重要な
痛みと光恐怖症	適度	適度	かゆみが先導する	強い

処理

ほとんどの小児では、細菌性結膜炎は5～7日間の局所抗生物質療法で治療されます。乳児にとって簡便なエリスロマイシン軟膏を1cm幅で1日4回塗布するか、トリメトプリムとポリミキシンBの点眼薬を1～2滴、1日4回塗布します。これらの治療法は、小児期の主要な病原菌に有効であり、忍容性も良好です。48～72時間経過しても改善が見られない場合は、経過観察が推奨されます。[37]

代替療法として、1%アジスロマイシン点眼薬があります。2日間は1日2回、その後5日間は1日1回点眼することで、1コースあたり9滴で済み、服薬コンプライアンスが向上します。コンタクトレンズを装用している小児、または緑膿菌感染症が疑われる場合は、グラム陰性菌に対するコーティングを施したフルオロキノロン点眼薬が推奨されます。コンタクトレンズの装用は完全に回復するまで中止し、容器を交換してください。[38]

細菌性角膜炎の場合、治療は直ちに開始されます。軽症から中等症の場合は、近代的なフルオロキノロン系薬剤の単剤療法が可能です。最初の24時間は1時間ごとに投与し、その後徐々に減量します。重症、中心性、深部、または急速に進行する潰瘍の場合は、眼科医の推奨に従って、培養検査と経過観察を併用しながら、強化された広域スペクトル薬剤を使用します。[39]

角膜炎におけるステロイドの役割は限られています。局所ステロイド抗炎症薬の追加は、抗生物質と既知の病原体に対する明確な反応が24～48時間後にのみ検討されます。真菌、ノカルジア、またはアカントアメーバが疑われる場合は、このアプローチは避けるべきです。大規模な無作為化試験では、ステロイドを追加して3ヶ月経過しても視力の全体的な改善は見られませんでしたが、重度の潰瘍の特定のサブグループでは早期の追加が効果的であった可能性があります。この決定は専門医によって行われるべきです。[40]

鎮痛と表面保護は標準的な処置です。鎮痛剤として適応のある調節麻痺薬、防腐剤を含まない人工涙液、コンタクトレンズの回避、そして穏やかな治療法が推奨されます。融解のリスクがある場合は、専門医の判断により、全身性間質支持療法が追加されることがあります。患者は写真記録を用いて動的にモニタリングされます。[41]

表9. 小児細菌性結膜炎に対する経験的治療法

シナリオ	準備	標準モード
ほとんどの場合	エリスロマイシン軟膏	1cmのストリップを1日4回、7日間
ほとんどの場合	トリメトプリムとポリミキシンB	1日4回、1～2滴を7日間服用してください。
手間がかからず便利なレジメン	アジスロマイシン1%点眼薬	2日間は1日2回、その後5日間は1日1回
コンタクトレンズの装着	フルオロキノロン点眼薬	医師の指示によると、通常は最初のうちはより頻繁に

表10. 細菌性角膜炎の治療原則

状況	戦術	コメント
軽度から中等度の潰瘍	現代のフルオロキノロン、頻繁な点滴	頻度が徐々に減少
重度、中心性、深部潰瘍	強化製剤、作物	眼科医の指示に従って緊急に
ステロイド	後で、答えの背景について考えてみましょう	真菌、ノカルジア、アカントアメーバが疑われる場合は避けてください。

新生児眼炎：知っておくべき重要なことは何ですか?

淋菌感染症が疑われる場合、セフトリアキソンを体重1kgあたり25～50mgの用量で筋肉内または静脈内に単回投与する。ただし、高ビリルビン血症の新生児には注意が必要であり、適応症に応じて代替療法を選択する。局所療法は全身療法を補完するものであり、全身療法に代わるものではない。母親とパートナーの培養検査と診察は必須である。[42]

クラミジア・トラコマティスに対する全身療法は、エリスロマイシン50mg/kgを1日4回、14日間投与、またはアジスロマイシン20mg/kgを1日1回、3日間投与する。クラミジア肺炎のリスクがあるため、小児の経過観察と、母親とパートナーの治療の必要性について家族への注意喚起が重要である。[43]

表11. 新生児眼炎に対する全身療法

推定原因物質	準備	方向モード
淋菌	セフトリアキソン	25～50 mg/kgを1回筋肉内または静脈内投与
クラミジア・トラコマティス	エリスロマイシン	1日50 mg/kg、4回投与、14日間
クラミジア・トラコマティス	アジスロマイシン	20 mg/kgを1日1回、3日間

防止

家族による予防策としては、こまめな手洗い、タオルや枕カバーの個別使用、目のこすり洗いの回避、化粧品やコンタクトレンズ洗浄液の共有の回避などが挙げられます。病気の間は、お子様はコンタクトレンズの装用を控え、レンズケースと洗浄液は交換してください。[44]

子どものグループでは、職員と子どもへの衛生教育、体調不良者の迅速な隔離、そして表面の消毒が予防に重要です。これらの対策は、結膜炎の発生時に特に重要です。[45]

医療現場では、交差感染を防ぐために、眼表面処置中の器具の再処理と使い捨て消耗品の使用を厳密に管理する必要があります。[46]

予報

細菌性結膜炎の予後は良好で、症状は通常1～2週間で治まります。抗生物質は症状の持続期間を短縮し、特に最初の数日間は細菌の排除を促進します。48～72時間以内に改善が見られない場合は、経過観察が推奨されます。[47]

細菌性角膜炎の場合、転帰は治療の迅速な開始と浸潤の位置および深さに依存します。早期の集中治療と、必要に応じて培養および矯正を行うことで、ほとんどの小児で視力を維持できます。治療が遅れると、瘢痕形成のリスクが高まります。[48]

新生児の場合、予後は病原体の認識速度と全身療法の開始によって決定されます。組織的な感染経路と接触モニタリングは、重篤な結果のリスクを軽減します。[49]

よくある質問

目の充血があるすべての子供に抗生物質は必要ですか？
いいえ。ウイルス性またはアレルギー性の場合には抗生物質は適応とはなりません。細菌感染の兆候が見られる場合、特に重度の不快感がある場合や集団での使用では、抗生物質は回復を適度に早めるため推奨されます。[50]

いつから幼稚園や学校に戻れますか？
健康状態が改善し、衛生状態が維持されれば、軽度の症状であれば、ほとんどのガイドラインでは医師の診断書なしで登園が許可されます。角膜炎や乳児の場合は、医師が個別に判断します。[51]

塗抹標本検査と培養検査は必要ですか？
典型的な結膜炎の小児のほとんどでは必要ありません。重度の角膜炎、中心浸潤および深部浸潤、異型、または48～72時間以内に改善が見られない場合は、培養検査が必要です。[52]

ステロイドは角膜炎に危険なのでしょうか？
ステロイドは補助的な治療としてのみ使用され、抗生物質が効果を示した後（通常24～48時間以内）、既知の病原体に対してのみ使用されます。真菌、ノカルジア、またはアカントアメーバが疑われる場合、ステロイドは禁忌です。大規模な研究では、視力への全体的な効果は示されませんでした。[53]