小腸地中海リンパ腫：原因、症状、診断、治療

リンパ組織の顕著な異形成および形質細胞分化型悪性リンパ腫の症例では、単クローン性高ガンマグロブリン血症がしばしば観察されます。この場合、ガンマグロブリン血症の性質は、通常、リンパ腫が発生した部位の形質細胞分泌物と一致します。

小腸を選択的に侵すパラプロテイン血症性血芽球症のうち、最も一般的なのは、1968年に彼と共著者によって記述されたセリグマンリンパ腫です。文献に記載されているこの疾患の名称は、その多様な症状を特徴づけており、「セリグマンリンパ腫」、「腸型重鎖α病」、「上部小腸原発性リンパ腫」、「中東リンパ腫」、「地中海リンパ腫」などです。WHOの命名法によれば、「小腸の免疫増殖性疾患」です。

特異な臨床像および形態学的所見を示す症例が詳細に記述されているにもかかわらず、文献においてこのリンパ腫の病因および病態形成に関する確立した見解は示されていません。既存の仮説は、腸管感染症の発生率が高い地域における微生物による小腸の長期的な局所抗原刺激、患者の遺伝的素因、IgA合成を制御する遺伝子と構造が類似する発癌性ウイルスの影響などに基づいています。

この病気は主に 20 代と 30 代の男性に発生し、女性の 1.7 倍の頻度で発生します。

病理は、B細胞リンパ球新生系の一次的崩壊に基づいており、病的な免疫グロブリンが検出された細胞による小腸粘膜（頻度は低いがIgAも合成される器官である鼻咽頭や気管支）への過剰な浸潤が特徴的である。タンパク質合成の破壊は、分子構造における免疫グロブリンの軽鎖および軽鎖の完全な欠如と、Fdフラグメントを欠く欠陥のある重鎖の形成で発現する。同様の変化は局所リンパ節でも認められる。記載されているリンパ腫のわずか10～25％が、血液中にモノクローナルIgA成分の出現を伴って発生する。この特徴から、この疾患は重鎖疾患の3つの免疫化学的変種、すなわちα鎖（セリグマン）、それよりはるかにまれなγ鎖疾患（フランクリン）およびβ鎖疾患（フォルテ）の1つであると考えられる。

第一段階では、吸収障害の症状が顕著です。患者は1日に10～15回の軟便、腹痛、吐き気、嘔吐を訴え、これらの症状は数ヶ月前から医師の診察を受ける前に気づいています。皮膚は蒼白で、わずかに剥がれ落ち、肢端チアノーゼと重度の疲労感を呈します。体重は13～27kg減少します。頸部、腋窩、鼠径部のリンパ節が軽度に腫大する場合もあります。肝臓は腫大しません。単独の観察では、脾臓が軽度に腫大し、この過程に関与していることがわかります。触診では、腹部のあらゆる部位、特にへそ周辺に痛みが認められます。腹部は膨満し、脇の下に「パン生地のような」感覚があります。盲腸はガスで腫れ、ゴロゴロと音を立て、水が飛び散る音が聞こえます。便は液状で濃い緑色で、1日最大2500gの便が出ます。末梢血では、中等度の貧血、最大9x10 ¹¹ / lの血小板減少が認められ、白血球数は付随する炎症に応じて変動します（5.6～23.0x10 ¹¹ / l）。ESRは25～54 mm / hに加速されます。総タンパク質量は24.5～59.6 g / l、アルブミンは40～45％、グロブリン：α1は3～4.5％、α2は12.3～22％、βは15～16.7％、γは15～22.2％、血中カリウムは2.5～3.7％、ナトリウムは120～126 mmol / lです。末梢血リンパ球の免疫学的検査では、T細胞数が中程度に減少し、Bリンパ球が増加しています。

X線検査では、小腸粘膜の拡大した襞を背景に、直径0.5～0.8cmの円形と楕円形の陰影欠損が散在し、一部では不明瞭な陰影が融合し、結節状の隆起を形成している。腸の一部では、痙攣性収縮がみられ、腫大した所属リンパ節が腸壁に小さな陥凹を形成することがある。

内視鏡検査では、十二指腸の粘膜と空腸の最初の部分が緩んでいて、赤灰色になっています。

放射状免疫拡散法で免疫グロブリンを測定する場合、IgGおよびIgMの減少とIgAの顕著な増加（最大4400 x 10 ³ IU/l）が検出されることがあります。しかし、IgAに対する単一特異性血清を用いた検査では、中程度の量の正常IgAと、その欠陥モノマー（重鎖）が有意に検出されます。これらの重鎖は、電気泳動移動度と分子量が不均一である可能性があります。遊離α鎖およびその化合物は、十二指腸内容物、唾液、糞便、尿中で測定できます。

小腸粘膜生検の組織学的検査では、絨毛の平滑化、陰窩の圧迫、様々な程度の形質化を示す細胞による真皮層への浸潤（一部は成熟した形質細胞）、浸潤部の一部には明確な分化の兆候を示さない細胞が見られ、その細胞質内には性質が不明瞭な晶質封入体が認められる。リンパ節の変化は非常に多様である可能性がある。初期段階では、形質細胞数の増加を伴うリンパ組織の反応性過形成の像がみられるが、その後、生検を繰り返すと濾胞のパターンが消失し、小型リンパ球の中で免疫芽球が優勢になり始め、傍皮質領域の毛細血管の増殖を背景に、血管免疫芽球性リンパ節腫脹に似た像が形成される。このリンパ腫の亜型の特徴は、リンパ球、形質芽球、免疫芽球の間に特異な細胞形態が存在することです。これらの細胞形態は、ピロゴフ・ランガンス細胞、セザリー細胞、ベレゾフスキー・シュテルンベルク細胞に類似することもあり、場合によってはリンパ肉芽腫症や細網肉腫と誤診されることがあります。明らかな核異型の兆候を示す免疫芽球が優勢であることは、免疫芽球性リンパ肉腫の発生を示唆しています。小腸粘膜およびリンパ節には、重鎖病に特徴的な細胞間非晶質または晶質封入体も認められ、ヘマトキシリンの検出の有無にかかわらず、PAS反応が陽性です。

孤立性小腸リンパ腫の治療では、腫瘍に侵された部分を健常組織内で切除します。しかし、この疾患の治療におけるこれまでの経験から、テトラサイクリンを最長1年以上長期使用することで顕著な治療効果が得られることが示唆されています。病期I期から治療を開始すれば、数年かけて寛解が得られる可能性があります。この効果のメカニズムはまだ解明されていません。さらに、ビンクリスチン、シクロホスファミド、プレドニゾロンの併用が推奨されます。グルココルチコイド単独の長期使用では寛解は得られません。

病気がII期「芽球期」に進行し、リンパ肉腫細胞の腸壁浸潤が全層に及ぶと、腸壁穿孔および腹膜炎のリスクが高まります。腫瘍が末梢リンパ節に転移すると、高悪性度リンパ腫に準じた治療アプローチが必要となります。

病気の経過には内臓の顕著な退行性変化が伴い、感染性合併症（膿瘍性肺炎、脳膜の炎症、出血性症候群）の発症に寄与し、これが死因となります。

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