寄り目斜視

輻輳性斜視（内斜視、顕性輻輳性斜視）は、随伴性または麻痺性の場合があります。随伴性輻輳性斜視では、水平方向の視線位置によって偏向角が5D以内の差が見られます。麻痺性輻輳性斜視では、神経支配の障害または制限により、異なる視線位置で偏向角が異なります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

輻輳斜視の種類

調節性輻輳斜視

• 屈折性輻輳斜視
  • 完全に順応性がある
  • 部分的に調節可能
• 非屈折性輻輳斜視
  • 収束超過
  • 調節力の低下を伴う
• 混合性輻輳斜視

非調節性輻輳斜視

• 本質的な幼児期
• 小斜視
• 主要
• 収束の過剰
• 輻輳痙攣
• 発散不全
• 発散麻痺
• 感覚的な
• 二次
• 急性発症
• 循環的な

調節性輻輳斜視

近距離を見る際には、調節と輻輳という2つのプロセスが関わっています。調節とは、近くの物体に焦点を合わせるプロセスであり、レンズの曲率の変化を伴います。同時に、両眼は輻輳することで、物体を両中心窩で固視します。調節と輻輳のどちらのプロセスも、物体までの距離と定量的に関連しており、その比率は比較的一定です。AC/A指数の変化は、一部の輻輳斜視の主な原因です。

屈折性調節性輻輳斜視

AC/A指数に変化がない場合、輻輳斜視は過度の遠視に対する生理的反応です。通常、+4.0～+7.0Dです。この場合、遠方の物体に焦点を合わせるために必要な調節張力に加えて輻輳が増大し、患者の負の融像予備能を超えます。制御が失われ、明らかな輻輳斜視が発生します。近方と遠方の物体を注視する際の斜視角の差は小さく（通常10D未満）、2.5歳（6ヶ月～7歳）に発症します。

1. 完全調節性輻輳斜視は、遠視の光学矯正によって完全に解消されます。
2. 部分調節性輻輳斜視は遠視の光学矯正によって軽減されますが、完全に除去されるわけではありません。

非屈折性調節性輻輳斜視

AC/L指数が高いことが原因で、著しい遠視がないにもかかわらず、調節力の増加に伴って輻輳が不釣り合いに大きくなる状態です。2つのタイプがあります。

過剰収束。次のような特徴がある。

AC の増加により AC/A 指数が高くなります (調節は正常、輻輳は強化されます)。

• 通常の近距離調節点。
• 遠くの物体を見つめるときの目の位置を正しくし、近くの物体を見つめるときの輻輳斜視。

調節障害（低調節）を伴う。以下の特徴がある。

• A の減少により AC/A 指数が高くなります (調節力が弱いと追加の努力が必要となり、それに伴って輻輳も増加します)。
• 最も近い宿泊施設からの距離。
• 近くの物体を固定する場合、追加の調節努力が必要となり、過剰な輻輳につながります。

混合性調節性輻輳斜視

遠視と高いAC/A指数が組み合わさると、遠くのものを注視する際に輻輳斜視となり、近くのものを注視する際には偏角が著しく増大（10D以上）することがあります。遠くのものを注視する際の偏角は通常眼鏡で矯正されますが、近くのものを注視する際の輻輳斜視は、遠近両用眼鏡で矯正しないと持続します。

調節性輻輳斜視の治療

屈折異常は上記のように矯正する必要があります。6歳未満の小児には、調節麻痺状態での網膜検査で明らかなように、完全な屈折矯正が推奨されます。調節性屈折性輻輳斜視の場合、この矯正により、遠近両用の物体を注視する際の角度が消失します。8歳を過ぎた場合は、調節麻痺（顕性遠視）なしで網膜検査を実施し、最大許容度プラスの矯正を処方する必要があります。

二重焦点眼鏡は、調節性輻輳斜視（AC/A指数が高い）に処方されます。二重焦点眼鏡は調節（ひいては調節輻輳）を容易にし、子供が近くの物体を注視する際に両中心窩への注視と正しい眼の位置を維持できるようにします。これは最小限のプラス補正で達成されます。最も便利な二重焦点眼鏡は、分割溝が瞳孔の下縁に沿って走っているものです。下側のレンズの度数は、年齢とともに徐々に下げていく必要があります。思春期初期には、単焦点眼鏡に切り替えることをお勧めします。眼鏡矯正の終了に関する最終的な予後は、AC/A指数、遠視および乱視の程度と関連しています。眼鏡は、近くの物体を扱う場合にのみ必要となる場合があります。

AC/A指数が高いために調節性輻輳斜視があり、眼鏡の装用を希望しない小児には、縮瞳療法が短期的に行われる場合があります。初期投与量は、0.125%エコチオパトヨウ化物または4%ピロカルピンを1日4回、6週間投与します。治療が効果的であれば、投与量と投与頻度を徐々に減らし、最小有効量まで減らします。エコチオパトによる虹彩嚢胞の形成は、2.5%フェニレフリンを1日2回併用投与することで予防できます。縮瞳療法のメカニズムは、「末梢」調節刺激（すなわち、第3脳神経対の作用よりも強い毛様体筋の刺激）です。必要な調節張力は少なく、調節性輻輳も少なくなります。副作用として、遠くの物体を注視した際に視界がぼやけることがあります。

弱視の治療は非常に重要であり、外科的矯正に先立って行う必要があります。

弱視の治療後、眼鏡をかけても視力の偏向が完全に解消しない場合は、外科的矯正が適応となります。外科的介入の原則は、輻輳を担う内直筋を弱めることです。

• 両眼の視力が対称的であり、近くの物体を固定したときの偏差が遠くの物体よりも大きい患者に対して、内在筋の両側後退手術が行われます。
• 近方固定角と遠方固定角に大きな差がなく、両眼の視力が同等である場合、内直筋と外直筋の切除を組み合わせた手術を行う外科医もいれば、内直筋の両側後退を好む外科医もいます。
• 弱視が残存する患者に対しては、弱視眼の退縮切除術が行われます。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

乳児期の本態性輻輳斜視

原発性乳児輻輳斜視は特発性で、屈折異常や眼球運動の制限がない健康な乳児において、生後 6 か月以内に発症します。

症状

• 角度は通常は大きく（>30 D）、一定です。
• ほとんどの患者では、左を見るときは右眼が交互固視（図16.63b）、右を見るときは左眼が交互固視（図16.63a）となります。このため、両側第六頭蓋神経麻痺のように、両側外転不全と誤解されることがあります。しかし、外転は通常、「人形の頭」法や小児を回転させることによって確認できます。これが困難な場合は、片眼を数時間遮蔽することで、もう一方の眼の外転能力が明らかになります。
• 顕性眼振は通常は水平ですが、顕性の場合は、潜性または顕性潜伏性の場合があります。
• 屈折異常は子供の年齢に対応します（約 +1.5 D）。
• 視運動性眼振の非対称性。
• 下斜筋の機能亢進は、最初から存在する場合もあれば、後から発症する場合もあります。
• 解離性垂直偏位は、3歳までに患者の80％に発生します。
• 両眼視能力の発達の可能性が低い。

鑑別診断

• 先天性第 6 脳神経の両側麻痺ですが、前述の方法に基づいて除外できます。
• 視覚器官の器質的病理による感覚性輻輳斜視。
• 眼振ブロック症候群は、輻輳によって水平眼振が抑制される病気です。
• デュアン症候群のタイプ I および III。
• メビウス症候群。
• 固定された斜視。

治療の第一段階

理想的には、弱視または著しい屈折異常が矯正された後、生後12ヶ月、あるいはそれより少し遅い2歳までに眼球を手術で正しい位置に整える必要があります。まず、両眼の内直筋の後退手術を行います。角度が大きい場合、後退量は6.5mm以上になることがあります。下斜筋の機能亢進も考慮する必要があります。許容できる結果は、周辺融像（複視の軽減）と中心抑制（錯乱の軽減）を伴う10Dの残存輻輳斜視です。このような小さな残存角度であれば、両中心融像がない場合でも、非常に安定しています。

フォローアップ治療

1. 矯正不足の場合、内直筋の再後退、または片方または両方の外直筋の切除が必要になることがあります。
2. 下斜筋の機能亢進は、後になって発症する可能性があり、ほとんどの場合2歳までに発症します。そのため、当初は良好な結果が得られても、その後に外科的治療が必要になる場合があることを保護者に伝えておく必要があります。当初は片眼のみの手術で済みますが、6ヶ月以内にもう片方の眼にも手術が必要になることがよくあります。下斜筋の筋力低下を目的とした処置には、筋切開術、筋切除術、切除術などがあります。
3. 解離性垂直偏位は、特に眼振のある小児において、最初の外科的矯正から数年後に現れることがあります。解離性垂直偏位は、以下の特徴を示します。
   • シャッターの下で外回旋を伴い、または注意力が低下して眼が上方に移動する。
   • フラップが除去されると、反対側の目が下方に動くことなく、患側の目が下方に動きます。

したがって、VDDはヘリングの法則に従わない。偏位は通常両側性で、非対称となる場合がある。美容上の理由から外科的治療が適応となる。VDDに対する治療法としては、上直筋の後退（ファデン手術の有無を問わず）および／または下斜筋の整復が頻繁に用いられるが、完全な矯正は稀である。

弱視は、症例の50％において時間の経過とともに発症します。

手術後、眼位が正常またはほぼ正常であるにもかかわらず再輻輳が起こる場合、調節性成分が疑われることがあります。したがって、出現した調節性成分を矯正するためには、すべての小児において屈折検査を再検査する必要があります。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

基本的な輻輳斜視

症状

• 重大な屈折異常はありません。
• 近くの物体と遠くの物体を固定するときの角度は同じです。

治療は外科手術です。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

収束の過剰

症状

• 重大な屈折異常はありません。
• 遠くの物体を見つめているときに、直位または軽度の内位が現れる。
• AC/A 指数が正常または低い、近くの物体を注視しているときの内斜視。
• 通常の最も近い調節点。

治療：両側の内直筋の後退。

周期性眼球運動痙攣

これは周期的な現象であり、通常はヒステリー性ですが、器質的起源（後頭蓋窩の外傷または腫瘍）である可能性もあります。

発作中の症状:

• 輻輳支持による内斜視。
• 調節痙攣による偽近視。
• 両側縮瞳。

調節麻痺薬と遠近両用眼鏡による治療。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

発散不足

健康な若者に影響を及ぼします。

症状

• 遠くの物体を見つめているときに起こる断続的または持続的な内斜視。
• 近くの物体を見つめているときの偏差が最小限か、またはまったくない。
• 完全な両側外転。
• 負の核融合予備力の削減。
• 神経疾患がない。

治療：自然に回復するまで角膜直筋を矯正し、失敗した場合には外直筋の両側切除を行う。

発散麻痺

あらゆる年齢で発症する可能性があります。片側性または両側性の第6脳神経麻痺との鑑別診断が必要です。開散麻痺の特徴は以下のとおりです。

• 輻輳斜視は、第 6 脳神経の麻痺とは対照的に、外を向いても変化しないか軽減することがあります。
• 負の核融合予備力が大幅に減少しているか、または存在しません。
• 頭部外傷、頭蓋内占拠性病変、脳血管障害などの神経障害を伴う場合があります。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

感覚性輻輳斜視

感覚性輻輳斜視は、白内障、視神経萎縮または低形成、トキソプラズマ網脈絡膜炎、網膜芽細胞腫などにより、融合を妨げたり融合を不可能にしたりする片側の視力低下によって引き起こされます。

斜視の小児では散瞳下での眼底検査が必要である。

二次性輻輳斜視

二次性内反斜視は、外偏向の過度な矯正後に生じます。偏向がそれほど大きくない場合は、自然に改善する可能性があるため、外科的矯正は数ヶ月延期する必要があります。

急性輻輳斜視

急性輻輳斜視は、輻輳斜視または微小斜視の突然の代償不全を伴って発症します。患者は複視を訴えます。第6脳神経対麻痺または開散麻痺を除外することが重要です。

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

周期性輻輳斜視

周期性輻輳斜視 - CEOS は、24時間持続する顕在的な輻輳斜視と正位斜視が交互に現れる非常にまれな症状です。この症状は数ヶ月から数年にわたって持続し、最終的には外科的治療を必要とする永久的な輻輳斜視に進行することがあります。

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]