腎静脈狭窄

腎静脈系の研究の蓄積された経験により、腎臓の静脈うっ血につながる腎静脈狭窄を確立できるだけでなく、狭窄の病因を特定できる場合も多くあります。

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原因 腎静脈狭窄症

腎静脈狭窄は以下のような原因で起こることがあります。

• 動脈大動脈腸間膜の「ピンセット」が腎静脈を圧迫します（起立性狭窄）。
• 後天性腎静脈狭窄：腎下垂、外傷後および腎盂腎炎性肢部炎、動脈線維輪など（永久狭窄）。
• 腎臓の病的な可動性（起立性狭窄）：片側性、両側性。
• 環状左腎静脈（永久狭窄）。
• 複数の腎動脈が腎静脈を圧迫する（永久狭窄）。
• 大動脈後部左腎静脈（永久狭窄）。
• 左腎静脈の大静脈外排液、総腸骨動脈による圧迫（永久狭窄）。

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症状 腎静脈狭窄症

精索静脈瘤（精索静脈瘤）は、泌尿器科診療において腎静脈狭窄の最も一般的な症状の一つです。腎静脈内の高圧により精巣静脈弁が機能不全に陥り、腎静脈から精巣を経由して精索静脈叢へと静脈血が逆流するバイパスが形成されます。そして外精巣静脈を経由して総腸骨動脈へと血流が逆流します。代償性の腎大静脈吻合が形成されます。

腎静脈（またはその分枝）の狭窄は、通常、腎臓の静脈床全体にわたって血行動態の障害を引き起こします。狭窄の程度と性質（持続性または起立性）によって、腎静脈系の循環障害の重症度が決まります。障害の代償は、臓器内静脈構造（腎杯円蓋の静脈叢）の貯留容量と、腎静脈の支流がバイパス流出路へと変化することによって行われます。

腎臓のうっ血性静脈性高血圧、微小循環床レベルの静脈部分の血流低下、脳弓部神経叢の溢流、臓器外静脈の側副血行路形成は、腎静脈狭窄の特定の症状および（または）症状複合体（血尿、静脈瘤、月経困難症など）の病態生理学的基礎です。

腎静脈狭窄の種類と臨床症状の関係は、以下の通りです。静脈瘤は、ほとんどの場合、起立性静脈狭窄（大動脈腸間膜狭窄）を伴って発症します。このタイプの狭窄では、血尿は典型的ではありません。腎静脈内の圧力が一時的かつ頻繁に上昇すると、精巣静脈の血流が阻害され、精巣静脈弁の機能不全を引き起こします。その結果、腎静脈から精巣静脈叢への血液の排出が促進され、精巣円蓋への過剰な溢流、破裂、および精巣円蓋出血が保護されます。

男性の静脈瘤の発生と同様に、女性の腎静脈狭窄病変は、腎卵巣静脈血行動態の破綻、その変容、そして卵巣静脈瘤（下行性卵巣静脈瘤）の発生につながります。月経困難症、左腹部痛、性交痛（性交時痛）、排尿困難、血尿、タンパク尿を特徴とします。このような症例では、両腎静脈系の造影検査が推奨されます。

月経困難症に血尿が併発する場合、腫瘍学的に注意深く観察するには、腎臓、膀胱、上部尿路の腫瘍を除外する必要があります。腎臓に腫瘍が存在する場合、腫瘍組織における病的な動静脈シャントにより、腎静脈系の瘻孔性高血圧、腎静脈から卵巣静脈叢への病的な逆流、卵巣静脈瘤の発症、そして症状性月経困難症が生じる可能性があります。さらに、多ホルモン性疾患の可能性のある腎腫瘍は、卵巣機能不全を引き起こす可能性があります。

血尿は、後天性または先天性の静脈の恒久的（器質性）狭窄によって引き起こされる持続性静脈性高血圧症に伴って発生します。病的に可動性のある右腎の静脈の起立性狭窄に伴って発生する血尿は、左腎とは異なりバイパス静脈流出の可能性が限られている右腎における顕著かつ長期的な静脈うっ滞によって説明されます。

静脈瘤と血尿の組み合わせは、腎静脈狭窄が持続する場合にのみ発生する可能性があります。

診断 腎静脈狭窄症

腎静脈狭窄の診断と病因の特定は、臨床検査、検査室検査、放射線学的検査を組み合わせた一連の検査から成ります。検査の実施方法や方法の移行は、前段階の診断結果によって異なります。

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腎静脈狭窄の臨床診断

まず、腎臓からの静脈流出障害の臨床徴候（血尿、タンパク尿、静脈瘤、月経困難症など）の有無を確認します。症状の出現部位（左側、右側、両側）、症状の性質（持続性起立性）、および他の症状との組み合わせが重要です。例えば、血尿と静脈瘤の組み合わせは、静脈の持続的かつ顕著な狭窄の可能性を示しています。血尿と水腎症の組み合わせは、通常、複数の静脈幹または腎臓の異常な環状静脈の存在が原因です。月経困難症と血尿の組み合わせは、右卵巣静脈が同時に右腎静脈に入ることで、両腎臓の静脈に狭窄性損傷があることを示しています。

臨床症状とその経過を患者の年齢と関連させて考慮することが推奨されます。これにより、腎静脈狭窄の原因となる可能性を予測することができます。若年患者では、先天性の狭窄因子（動脈の「ピンセット状」、腎静脈を圧迫する複数の動脈、環状静脈）が特徴的です。高齢患者では、腎下垂による後天性の静脈病変、動脈線維輪などがより多く見られます。

患者の近親者における類似症状の存在に関する家族歴データは、腎静脈狭窄の先天性発生を示唆する重要な情報となる場合があります。腰部または腹部の外傷歴は、後天性狭窄を示唆します。症状の持続期間と動態を評価することは、正確な病因および病態診断を確立するのに役立ちます。例えば、小児期から存在していた起立性静脈瘤が加齢とともに永続化した場合、動脈の「ピンセット」が動脈線維輪へと変化した可能性を考慮する必要があります。以前に左腎出血を呈していた患者において、血尿の消失が左側静脈瘤の徐々に進行する時期と一致していた場合、腎臓の静脈うっ血を軽減し、疾患の臨床像を変化させた静脈側副血行路の形成を推測することができます。

経験から分かるように、臨床症状を正しく解釈することで、患者の腎静脈狭窄を疑うだけでなく、さまざまな確率でその病因を判断することも可能になります。

検査は患者の診察から始まります。精索静脈瘤の有無、病変の側、静脈瘤の性質（患者の水平および垂直姿勢における精索静脈叢の静脈の充填状態の変化）を特定します。イヴァニセビッチ法は、その効果を実証するものです。患者を横臥位にし、鼠径管外輪の高さにある精索を恥骨に押し付けます。この場合、陰嚢内の精索静脈は充填されていません。患者を垂直姿勢に移しても、精索の圧迫が止まらないと静脈は充填されません。精索への圧迫が止まると、精索静脈叢はすぐに充填され、重くなります。患者の検査中に、腎静脈の高血圧の性質（持続性または一過性）を推定し、病変側の精巣萎縮の存在と程度を判断することが可能です。

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腎静脈狭窄の臨床診断

臨床検査による診断方法には、アルメイダ・ネチポレンコ法による尿分析、毎日のタンパク質排泄量の測定、尿と血液の免疫化学検査などがあります。

これらの指標は、診断を確定するためにはそれほど重要ではありませんが（タンパク尿の程度と性質は、腎血行動態障害の重症度を特徴づけます）、タンパク質排泄の動態と尿プロテイングラムの変化に基づいて行われた治療の結果を評価するために重要です。

腎静脈狭窄の機器診断

腎静脈狭窄症の診断における最新の方法としては、血管床再構成を伴う3DスパイラルボーラスCT（コンピューター静脈造影）と造影剤を用いた高磁場MRIが挙げられます。これらの技術により、侵襲的な診断法を用いることなく、血管構造に関する包括的な情報を得ることができます。

現代の超音波機器で広く使用されているカラードップラーマッピングでは、静脈床の逆流血流を決定することにより、特に就学前児童および低学齢児童における、いわゆる亜臨床型の静脈瘤を診断することができます。

腎静脈狭窄は静脈造影検査によって診断され、この病状の治療法の選択が決定されます。

腹部大動脈、下大静脈およびそれらの枝へのカテーテル挿入は、セルジンガー法を使用して行われます。

下大静脈とその支流の造影検査法

• 下の花輪の洞穴の造形:
  • 非閉塞性 - 順行性および逆行性;
  • 閉塞性 - 順行性。
• 腎静脈造影検査。
• 腎動脈造影における静脈相。
• 非閉塞性：
  • 選択的逆行性腎静脈造影;
  • 動脈流入を事前に遮断または減少させる選択的逆行性腎静脈造影（バルーン、薬物、塞栓物質を使用）。
• バルーン、薬物、または塞栓剤を使用した腎動脈閉塞後の下静脈大動脈造影を伴う逆流腎静脈造影。
• 閉塞性下大静脈造影を伴う両側逆流性腎静脈造影。
• 左側精巣静脈造影中の左腎静脈の順行性造影増強。