アレルギー性鼻炎
最後に見直したもの： 05.07.2025
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ポリープ性アレルギー性鼻炎の原因
ポリープ性アレルギー性鼻炎の原因と病態は、SV Ryazantsev（1990）の概念に反映されており、それによれば、鼻腔内のポリープの形成には、体内の生物学的プロセスの障害の存在と環境要因の影響という2つの条件の組み合わせが必要です。最初の条件は、免疫系、内分泌系、自律神経系の先天性または後天性の生物学的変化の影響下にある実質的に健康な人々において、全身で進行する特定の病態形態学的および病態生理学的プロセスの発生から始まり、アレルギー性副鼻腔炎に特徴的な病態形態学的変化によって副鼻腔鼻腔系に現れます。この病理学的状態の発生の原因は、外因性アレルゲンと自己アレルギーの両方である可能性があり、これらは鼻粘膜の自身の組織に対する体の免疫学的寛容の侵害によって特徴付けられます。
ポリープ形成の病理形態学的プロセスを検討する際には、2 つの重要な要素を考慮する必要があります。
- ポリープの発生と発達のメカニズム;
- その特定のローカリゼーション。
R. ヴィルヒョウはポリープを粘液腫性腫瘍と考えたが、その後の研究でこの優れた病理学者の見解は誤りであり、鼻ポリープは鼻粘膜の粘膜下層の結合組織の間質性浮腫の産物にすぎず、この層の良性変性を招いていることが判明した。 Leroux と Delarue による組織学的研究では、ポリープは鼻粘膜の結合組織と腺装置の変性の産物であることが示されており、最新の研究 (SV Ryazantsev、TI Shustova、MB Samotkin、NM Khmelnitskaya、NP Naumenko、EV Shkabarova、EV Bezrukova、2002 ～ 2003 年) では、多孔性組織の間質に自律神経系の要素が含まれており、その機能状態によって細胞膜の透過性や鼻粘膜の形態構造の恒常性が決まることが明らかになっています。
鼻ポリープの粘膜は上皮層に似た外観を呈し、正常な構造を維持する場合もあります。また、粘膜が薄くなり、円筒状の繊毛上皮が多層扁平上皮へと化生する場合もあります。後者の現象は、特に外傷や炎症を起こしやすい部位でよく見られます。同時に、ポリープの粘膜下層の結合組織の硬化と線維性変性が進行します。上記のいずれかの過程の進行度に応じて、ポリープは様々な様相（偽血管腫様、偽浮腫様）を呈し、線維腫、血管腫、乳頭腫、腺腫に類似した外観を呈することがあります。
ポリープ性アレルギー性鼻炎の症状
上記のポリープ性アレルギー性鼻炎の臨床形態は、単独で見られることは稀で、ほとんどの場合、相互に移行し、臨床経過が悪化する方向に進みます。これらは通常、成人に見られ、小児に見られることは非常に稀です。小児期に発生する鼻ポリープを治療しないと、この疾患の変形型につながります。両側性鼻ポリープは、ほとんどの場合、アトピー性のいわゆる一次アレルギープロセスを示していますが、副鼻腔の炎症性変化は二次的に発生する可能性があります。ポリープの片側性発生は、ほとんどの場合、篩骨または上顎洞の細胞における一次炎症プロセスの存在を示しています。この場合、ポリープ形成は、それぞれ嗅裂または中鼻腔の前部のいずれかに発生します。ポリープ性前頭洞炎がある場合、ポリープは中鼻腔の前部に脱出する可能性があります。上顎洞のポリープ性変化は、中鼻腔後部にポリープを形成し、鼻咽頭へ脱出する原因となります。篩骨後部細胞や蝶形骨洞の疾患においても、同様のポリープの局在が観察されます。
ポリープは徐々に成長しますが、その成長速度は様々です。時にはポリープの数が非常に多くなり、鶏卵ほどの大きさになることもあります。その場合、ポリープは鼻前庭に落ちたり、軟口蓋レベルの鼻咽頭に現れたりすることがあります。
大きなポリープが総鼻腔に閉じ込められると、潰瘍を形成して鼻血を引き起こすことがあります。場合によっては、激しいくしゃみや鼻をかむことで、ポリープが破れて外に落ちることもあります。
単発性（孤立性）または後鼻孔ポリープは、1906年にドイツの耳鼻咽喉科医キリアンによって初めて報告されました。このタイプのポリープ性鼻炎は、進行過程が片側性であること、およびポリープが成人にのみ発生し、かつ単発性であることが特徴です。その成長の起点は上顎洞であり、そこで主に鼻粘膜のポリープ性変性が進行します。通常、後鼻孔ポリープが発生すると、対応する上顎洞にも必ずポリープが増殖します。
後鼻孔ポリープの臨床症状には、それぞれ特有の特徴があります。このタイプの鼻ポリープの典型的な症状は、弁機構の障害であり、これにより鼻の対応する半分からの呼気が困難になります。大きな後鼻孔ポリープが鼻咽頭、さらには咽頭上部に落ち込むと、軟口蓋の機能が妨げられ、発声機能（鼻閉）に影響を及ぼし、咽頭後壁の刺激による嘔吐反射の出現を引き起こします。同時に、軟口蓋の閉鎖機能（液体を飲み込むと鼻腔に液体が入り込む）と、対応する耳管の機能が低下する可能性があります。その結果、閉塞した後鼻孔側の鼓膜が後退し、この側の難聴、耳管炎の形での合併症が発生します。蝶形骨洞または後鼻孔の縁から発生する孤立性のポリープが見つかることもあります。後者の場合、その成長は鼻腔内と鼻咽頭側方の両方に及ぶことがあります。後者の場合、当該ポリープは高い密度を特徴とし、一部の研究者は後鼻孔の線維組織からの成長点を有する鼻咽頭の良性線維性腫瘍に分類しています。後鼻孔の粘膜構造は鼻粘膜の構造とは異なります。
重度の鼻ポリープ症は、適切な時期に効果的な治療を受けていない若者に発生します。
ポリープ性アレルギー性鼻炎の進行は、ゆっくりとした長い（数年から数十年）経過をたどり、一見根治的な手術後でさえも、特徴的な再発を繰り返します。しかし、ポリープ形成過程は生涯にわたって続くこともあり、ポリープが悪性化することはありません。
合併症は局所性と全身性に分けられます。局所性合併症には、単副鼻腔炎、片側副鼻腔炎、全副鼻腔炎などの感染性アレルギー性副鼻腔炎、および耳管や中耳の類似疾患が含まれます。
最も一般的な合併症は、遠隔的に、主に気管支肺系に発生するもので、鼻ポリープの発生に先行して喘息発作または気管支喘息の増悪がみられる場合に現れます。さらに、鼻ポリープでは、消化器官の機能障害が生じる可能性があり、腹部膨満、空気嚥下、消化不良などの症状が現れます。鼻ポリープの気管支肺および消化器系の「合併症」、そしてポリープ自体は、全身のアレルギー反応に対応する症候群であり、その局所的な症状は、この臓器のアレルゲンに対する耐性の低下に起因すると想定する必要があります。
ポリープ性アレルギー性鼻炎の診断
典型的な症例における鼻ポリープ症の診断は難しくなく、前述の臨床症状に基づいて行われます。しかし、病因（アレルゲンの性質）を明らかにするためには、徹底的な病歴聴取と適切なアレルギー学的検査を実施する必要があります。さらに、小さなポリープであっても、すべての患者は副鼻腔のX線検査を受け、ポリープ性副鼻腔炎を除外する必要があります。
ポリープの発生は副鼻腔に限局した感染性および炎症性プロセスによって引き起こされる可能性があるため、鑑別診断はより慎重に行う必要があります。多発性アレルギー性鼻炎は、有茎性腺腫、粘液腫、副鼻腔周囲ポリープ、血管腫、鼻咽頭血管線維腫などの良性腫瘍との鑑別も重要です。悪性腫瘍はしばしばポリープの形成を伴い、腫瘍を覆い隠す可能性があるため、鼻ポリープ症と悪性腫瘍の鑑別診断は重要です。そのため、いずれの場合も、手術または生検で採取した材料は組織学的検査に送られます。
ポリープ性アレルギー性鼻炎の通常の経過と、適切な局所治療および全身治療を適時に行えば、予後は良好です。しかし、ポリープ性副鼻腔炎を合併している場合は、後者の合併症の可能性を考慮すると、慎重な治療が必要となります。
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ポリープ性アレルギー性鼻炎の治療
鼻茸は、一般的な疾患の単なる兆候に過ぎません。その病因と病態は非常に複雑であるため、ポリープ性アレルギー性鼻炎の治療は、ポリープの姑息的な除去に限定され、しかも特定の適応症に限られます。基本的な治療は、前述の指示に従ってアレルギーと闘うことであり、主にアレルギーの原因を特定し、それを除去し、感染巣やその他の危険因子を排除し、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬、その他の薬剤を局所および全身に使用します。
ポリープ性アレルギー性鼻炎の外科的治療には、ポリープの大きさ、鼻呼吸および嗅覚障害の程度に応じて様々なポリープ除去法があります。中鼻腔領域の鼻粘膜の変性によって生じた小さなポリープで、機能障害を伴わない場合、除去は適応とはなりません。この場合、局所および全身の抗アレルギー療法を行う必要があります。神経栄養性鼻炎の兆候がある場合は、充血除去薬の短期使用は許容されます。呼吸スリット領域にポリープが検出された場合は、ポリープ性篩骨炎の存在を想定し、より詳細な検査を行う必要があります。ポリープ性篩骨炎がある場合、外科的介入として篩骨迷路を開き、その細胞からポリープの塊を除去する場合がありますが、これは再発の排除を保証するものではありません。
外科的介入の適応となるのは、大きなポリープが共通鼻腔を塞ぎ、鼻呼吸と嗅覚（機械的嗅覚障害）に困難をきたしている場合です。このような場合、ポリープ腫瘤の根治切除を目指すべきではなく、適切な器具で効果的に捕捉できる、最も大きくアクセスしやすい腫瘤のみを切除するべきです。このような穏やかなポリープ切除法の主目的であり、唯一の目的は、鼻呼吸と嗅覚の回復です。
ポリープ性アレルギー性鼻炎が副鼻腔の化膿性炎症の結果である場合、またはそれ自体が副鼻腔の化膿性炎症の原因である場合は、鼻ポリープ切開術に加えて、対応する副鼻腔の外科的消毒も適応となります。しかし、全身性アレルギーがある場合、抗アレルギー療法を併用せずにこのような根治的治療を行ったとしても、ポリープ性アレルギー性鼻炎と化膿性副鼻腔炎の再発を完全に排除することはできません。
ポリープ切除術では、孤立性ポリープと小さなブドウ状の植生の両方を切除できる特殊な器具を使用します。ポリープ切除術の前に、鎮静剤や全身麻酔剤などの前投薬、およびジフェンヒドラミン（1％溶液3～5mlを筋肉内投与）と硫酸アトロピン（0.1％溶液1mlを皮下投与）の非経口投与が行われる場合があります。手術前夜には睡眠薬と洗浄浣腸を処方することをお勧めします。手術当日は、食物摂取を控えてください。手術は局所（表在）麻酔下で行われます。その目的は、手術中に手術器具と必然的に接触する鼻粘膜を完全に麻酔することです。通常使用される麻酔薬は、5%（10%）塩酸コカイン溶液、1%（3%）ジカイン溶液、または10%リドカイン溶液で、エアロゾルディスペンサーで放出されます。エアロゾル1回分には4.8mgの有効成分が含まれています。鼻粘膜を麻酔するには2～3回の投与で十分ですが、鼻ポリープは一般的にエアロゾルの鼻粘膜への浸透を妨げるため、手術の初期段階では鼻腔潤滑剤（脱脂綿）を使用して麻酔物質で鼻粘膜を潤滑し、ポリープの大部分を除去した後にリドカインスプレー（1～2回投与）を使用することをお勧めします。麻酔物質の吸収を抑え、麻酔効果を長持ちさせ、出血を減らすために、通常はアドレナリン溶液が麻酔溶液に追加されます（たとえば、コカイン溶液 5 ml あたり 0.1% アドレナリン塩酸塩溶液 3 〜 5 滴）。
孤立性ポリープを除去するには、いわゆる圧迫または引き裂き鼻ループが通常使用されます。
これを行うには、ループを鼻中隔と平行な平面で共通鼻腔に挿入し、ポリープの下端で90°回転させ、小さな振動運動を利用してポリープに当て、ポリープの基部、すなわち茎に到達させます。ここでループを締め、軽く引き裂くように動かすことで、ポリープを鼻腔から除去します。一部の研究者は、ポリープの茎を切断するためにカッティングループを使用することを好みます。これにより、手術中および術後の出血が大幅に減少します。ポリープが「不便な」位置にあるためにアクセスが困難な場合は、ループを曲げて形状を変更するか、または個々の症例に適した他の手術器具を使用します。
原則として、鼻ポリープの有病率に関わらず、手術は1回の介入で完了するよう努めます。しかし、目に見えるポリープを除去する際に、内鼻の深部、上顎洞、または篩骨迷路に、より深いポリープが脱出する条件が整えられることがよくあります。この場合、2日目または数日後に、新たに出現したポリープが鼻腔内に確認されます。ポリープを除去した後、この状態が数回繰り返されることがあります。これは、通常、上顎洞または篩骨迷路の細胞内にポリープの「貯蔵庫」が存在することを示しています。後者の特徴的な兆候は、いわゆる水泡状鼻甲介（篩骨迷路の一部である中鼻甲介の骨基部が急激に肥大した状態）の存在です。
外科的介入は、VI Voyachek法に基づき、ワセリンオイルと広域スペクトル抗生物質溶液に浸したガーゼタンポンを用いた前ループタンポナーデによって完了します。タンポンは24～48時間後に除去されます。