脳動脈瘤の摘出手術

脳動脈の壁の病的な隆起は切除することが事実上不可能であり、脳神経外科において脳動脈瘤手術とは、動脈瘤をクランプ（クリッピング）で挟み込む手術、血管内塞栓術、ステント留置術によって治療することを意味する。[ 1 ]

手順の表示

脳動脈および内頸動脈の動脈瘤では、動脈壁の変形が進行している場合、神経症状が悪化している場合、動脈瘤が破裂する場合、またはそのリスクが高い場合に、外科的介入が適応となります。

同時に、手術期間と手術の種類は、血管痙縮、脳浮腫、血腫、水頭症、くも膜下腔出血（くも膜下出血）の有無によって決定されます。これらの重症度と患者の予後生存は、ハント＆ヘススケール（Hunt&HessまたはHH）によって評価されます。重症度1、2、3の患者における最大生存率はそれぞれ70%、60%、50%であるため、手術の成功率は非常に高くなります。

重症度4度（昏睡、不完全麻痺、または全筋の緊張亢進（除脳硬直）、および自律神経系の機能不全）の場合、生存率は20%と推定されます。また、重症度5度の昏睡状態（昏睡状態）では、脳組織の低酸素症が進行し、生存率は10%を超えません。このような場合、介入は患者が昏睡状態から回復した後にのみ可能です。

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準備

脳動脈瘤の手術を緊急に行う場合の準備は次のとおりです。

• 脳のデジタルサブトラクティブ血管造影;
• 脳血管の超音波経頭蓋ドップラー超音波検査；
• 脳とその血管のコンピューター断層撮影 (CT) または磁気共鳴画像 (MRI)。

手術が緊急になる前に動脈瘤が発見された場合は、前述の機器による診断を受け、血液検査（一般、血小板およびフィブリノーゲン、トロンビンおよびプロトロンビン時間）および血液の分析を行う必要があります。

手術の数日前から、アスピリンやNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）などの薬剤の服用を中止してください。また、手術の8時間前からは飲食を控えてください。麻酔科医は事前に麻酔薬を決定します。

技術 脳動脈瘤の摘出手術

脳神経外科医が使用する方法は、動脈瘤の位置、大きさ、形状（嚢状または紡錘状）に応じて異なり、患者の病状の重症度、年齢、および全般的な病歴も考慮されます。

脳動脈瘤の外科的クリッピングは伝統的な方法で、頭蓋骨を露出させて穴を開ける、つまり頭皮に骨形成術（穿頭術）を施し、顕微手術技術を用いた開頭脳手術を行う必要があります。患部の血管に到達したら、小さなチタン製クリップを用いて動脈瘤の頸部をクランプし、動脈から隔離することで動脈瘤への血流を遮断し、血管壁の異常な隆起のさらなる成長や破裂を防ぎます。

穿孔部位は除去された骨および軟部組織皮弁で閉じられ、縫合糸と包帯で固定されます。

血管内脳動脈瘤手術（血管内に低侵襲の螺旋状血管を配置する手術）は、脳動脈瘤の比較的新しい治療法です。血管内螺旋術とも呼ばれ、海外の専門医はコイリングと呼んでいます。この手術は、頭蓋骨の完全性を損なうことなく、脳動脈瘤への血流を遮断し、破裂を予防します。[ 2 ]

この手技は、ガイドカテーテルを大腿動脈（鼠径部の皮膚と血管壁を穿刺）に挿入し、マイクロカテーテルをX線透視下で上方に移動させ、動脈瘤が存在する脳動脈に到達させることから構成されます。カテーテルを動脈瘤部位まで進め、その口から微小なスパイラル（プラチナ製またはプラチナコーティング製）を放出することで、血栓形成と動脈瘤の閉塞を引き起こします。したがって、この手技は脳動脈瘤の血管内塞栓術または血管内閉塞術と定義されます。

メッシュ状の金属ステントは、動脈瘤内に螺旋状の血管を保持するために使用され、バルーンで開くか、影響を受けた動脈にステントを挿入しながら自己拡張するため、この処置は 1 段階の処置で済みます。

脳動脈瘤ステント留置術は、血管内塞栓術と同様の技術を用いた腔内（腔内）手術であり、全身麻酔下で実施されます。

紡錘形の動脈瘤の場合、ステント留置により動脈瘤を完全に閉塞し、主血管の開存性を維持することができます。FD（フローダイバーター）ステントは、大きな動脈瘤や広い頸部を持つ動脈瘤に使用され、線維性バリアの形成により病変動脈を修復し、動脈瘤への血流を遮断します。

脳動脈瘤の血管内閉塞（血管内スパイラル化）とステント留置術は2段階で行うことができます。まずステントが留置され、6～12週間で血管壁まで成長し（内皮化過程が起こる）、次にスパイラルが血管内に埋め込まれます。[ 3 ]

手順の禁忌

脳動脈瘤の手術に対する禁忌は、浮腫および進行性脳低酸素症（虚血性脳卒中）を伴う急性期、脳動脈血栓症、患者の意識消失（昏迷）または昏睡状態、慢性身体疾患の悪化期、急性感染症、妊娠です。

処置後の結果

脳動脈瘤の手術には、次のような結果や合併症が起こる可能性があります。

• 血管損傷に伴う打撲、血腫、出血。
• 血栓症および血栓塞栓症（組織への酸素供給障害を伴う）
• 脳血管けいれん - 脳動脈の内腔が狭くなること。
• 脳浮腫;
• 水頭症;
• 虚血性脳卒中;
• 感染症の発生（骨弁を含む）
• 発作;
• めまい、混乱;
• 脳神経が損傷し、局所的な神経症状（協調運動、視覚、言語、記憶などの問題）が発生します。

脳動脈瘤塞栓術後に最も頻繁に起こる結果は、血管穿孔、ステント移動、動脈瘤の医原性（手術中）破裂（ステント、スパイラル、ガイドカテーテル、またはマイクロカテーテル）、血栓塞栓症（ステント血栓症を含む）、および虚血性合併症に関連しています。

大きな脳動脈瘤（および巨大な広頸部嚢状動脈瘤）は、血管内螺旋術後に再発することがあります。

処置後のケア

クリッピング手術（3～5時間かかる場合があります）後、患者は初めて集中治療室で過ごし、電気生理学的モニタリングと適切な医療を受けます。頭蓋骨骨折や開頭手術からの完全な回復には平均3～6週間かかりますが、動脈瘤出血の場合は3か月以上かかることもあります。

動脈瘤の血管内塞栓術が行われ、手術前に脳出血がなかった場合は入院期間は数日で済みますが、合併症がある場合は入院治療が長期化することがあります。

ステント留置後は長期の抗凝集療法が必要であり、患者にはアスピリン（1日200 mg）と血小板凝集抑制剤クロピドグレル（1日75 mg）が3か月間処方されます。

動脈瘤の螺旋化術後に生じる頭痛は、患者の半数では通常数日で治まります。しかし、破裂した動脈瘤の場合は、術後に軽度の吐き気や微熱が現れる場合があり、頭痛は最長6ヶ月続くことがあります。これらの症状を緩和するために、パラセタモールなどのNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）を服用します。

脳動脈瘤手術後の回復とリハビリテーションの期間は、患者さんの症状、脳損傷の程度、動脈瘤破裂や出血の有無などによって異なります。期間は2週間から数ヶ月と様々です。最初の2～3週間は、身体活動を可能な限り制限する必要があります。

脳動脈瘤塞栓術後の生活には、いくつかの変化が必要です。特に、禁煙、脂肪摂取量を減らし、全粒穀物、新鮮な野菜、果物の割合を増やしたバランスの取れた食生活を送ることが重要です。また、高血圧を抑える対策も必ず講じてください。