脳動脈瘤および動静脈奇形の手術

動脈瘤の外科的治療

動脈瘤の外科的治療には、根本的に異なる2つのアプローチがあります。

1. 支持動脈の排出を伴う伝統的な頭蓋内アクセスおよび動脈瘤を有する動脈の頸部または強制閉塞による閉塞による全血流からの動脈瘤の遮断（トラップ）。まれに、特に複雑な症例では、筋肉または特殊合成材料（外科医、タココム）を用いて動脈瘤嚢を包むことが用いられる。
2. 血管内の方法です。そのエッセンスは、X線の制御下で血管内で動脈瘤を止めることを目的としたすべての操作を実行することにあります。動脈瘤の一定の閉塞は、取り外し可能なバルーンカテーテルまたは特殊なマイクロコイル（コイル）の導入によって達成される。

動脈瘤を止める頭蓋内の方法は、技術的には複雑で外傷的であるが、信頼性の点では主要な場所である。

この手術は、頭蓋骨の骨軟化術（osteoplastic trepanation）、脳脊髄液の吸引による基底槽の広い開口を実施することで構成され、脳の体積を減少させ、脳の基部の動脈へのアクセスを改善する。手術用顕微鏡および顕微手術技術を使用して、キャリア動脈を最初に分離し、次いで1つまたは2つの流出動脈を割り振る。これは、一時的なクリップの適用の動脈瘤の術中破裂の可能性を目的として行われる。主な段階は動脈瘤の割り当てです。巨大な動脈瘤を除いて、動脈瘤の体は通常切除されません。動脈瘤の首にクリップを付けるだけで、血流から確実に外すことができます。S.DrakeとM. YasargilによってXX世紀の70年代に開発された自己収縮式リムーバブルスプリングクリップは、世界中で使用されています。

頭蓋内手術は、再建的かつ非破壊的であり得る。すべての外科医は再建手術を行う傾向があり、動脈瘤を止めることが可能であり、動脈瘤のすべてを保持しながら動脈瘤を止めることが可能である。解剖学的位置の特徴および動脈瘤嚢の形状のために、再建的に切除することができない場合、動脈と一緒に動脈瘤を止める。ほとんどの場合、このような手術は、脳梗塞および患者における重度の神経学的欠損の発症で終了する。時々同様の状況では脳神経外科医は、異物に応答して、線維症を発症する外壁を強化するために動脈と動脈瘤エンベロープ筋肉または特殊合成材料をオフにしたくありません。

操作の血管内導入は、大腿骨（椎骨動脈瘤脳底プール）総頚動脈（頚動脈動脈瘤）を介してまたは通って動脈瘤の内腔に取り外し可能バルーンカテーテルを実行しています。血流から動脈瘤を止めるために、特別なバルーンカテーテルを用いてF.Aを設計する。セルビエンコ。バルーンは、rentgenkontrolem下動脈瘤の空洞に入れ、高速硬化性シリコーン材料で満たされています。注入されたシリコーンの容積は、動脈瘤の内部空洞の容積に正確に対応すべきである。この量を超えると動脈瘤嚢が破裂することがあります。容積を小さくしても動脈瘤の確実な閉塞は保証されない。動脈の開存性を維持しながら、いくつかのケースでは、動脈瘤のバルーンをオフにすることはできません。これらの場合、支持動脈を犠牲にして、動脈瘤でそれを止める必要があります。動脈瘤を止める前に、バルーン内に生理食塩水を挿入することによって試行閉塞を行う。25〜30分以内に神経障害が深まるない場合は、バルーンがシリコーンで満たされ、永遠に動脈瘤でそれを切断して空洞を運ぶ動脈内に残っています。過去10年間で、ほとんどの診療所でのバルーンの交換には、取り外し可能なマイクロアームが付属しています。新技術の最も進歩的な製品は、電解的に分離されたプラチナマイクロアームである。2000年8月までに、世界中でこの方法で6万人を超える患者が手術を受けました。スパイラルを使用して再建手術の確率が非常に高いとコンテナを使用したより低い術中動脈瘤の破裂の確率です。

両方の方法を評価すると、これまで頭蓋骨内に先導された場所が占めていたことに留意すべきである。そして、この方法は、信頼性と管理性が高いので、大多数の操作を実行する必要があります。血管内手術は、動脈瘤のみが行われるべきであり、その直接的なスイッチオフは脳の重大な外傷に関連する。

動静脈奇形の摘出手術における外科的技術の特徴

摘出、または動静脈奇形の除去は、神経外科手術において最も複雑な手術を指す。それは、外科医の高い外科手術技術および手術室の良好な技術装置（顕微鏡、マイクロ機器）だけでなく、押出の特徴の知識も必要とする。AVMによる腫瘍として扱うことができない、それは1枚ずつ削除することはできません、あなたは正確に凝固と交差して、一貫してそれらを区別できるようにするには、排水静脈から先頭の動脈血管を区別する必要があります。AVM容器の運転中に発生する出血は、準備ができていない外科医は、混乱を招くと死を含む、このような深刻な結果、で任意の操作をパニックすることがあります。したがって、そのような複雑な操作に行く外科医、あなたはそのすべての機能、可能性のある合併症とそれらを扱う方法について知る必要があります。

最初の状態は、奇形の大きさ、その位置、およびすべての血液供給源について完全に理解していなければ、手術に行くことができないということです。このエラーは、手術中の外科医が必然的にAVMの壁に突き当たり、それらを損傷するという事実につながる可能性がある。サイズが不十分であると、外科医の行動が大きく複雑になり、非外傷性手術が可能になる。trepanationウィンドウは、AVMの最大サイズの1.5〜2倍にする必要があります。

硬膜は、AVMによって全ての側で弧状カットフリンジを開け、そのサイズ1.5〜2センチメートルを超えている。AVMのConvexital位置を薄く皮膚を通してしばしば輪郭と送信され排水静脈を損傷しないように非常に重要です。硬膜の外転もまた重要かつ決定的な瞬間です。一方で、封筒は排出静脈とAVM容器にはんだ付けすることができる、および他の上 - 容器シェルは、AVMへの血液供給に参加できます。この段階では、光学系を使用して実行する必要があり、あなたが簡単にAVMの血管から殻を分離することができない場合、それはフリンジカットをカットし、去るべきです。

奇形の境界を正確に評価すること、および周囲、凝固および解剖されたくも膜および軟質殻の周囲を正確に評価することが重要である。排水静脈は持続する。主な動脈はくも膜下腔内または陥凹部に位置しているため、外傷を最小限にして隔離することができます。

血液供給源を決定するには、血液供給源と主供給源とを区別する必要があります。動静脈奇形の発生は主な血液供給源の近くにあるはずですが、排液静脈を傷つけたり切ったりすることはできません。AVMが流入して流れる血液との間のバランスが存在する、血液流出わずかな難しさは、必然的にシャープなボリュームAVMの増加、ハイパーインフレ彼女の静脈およびそれらの多くの同時破壊につながります。表面血管が損傷するのではなく大脳内に損傷がなければ、血液は脳やくも膜下腔に流入し、脳の急激な脱出を引き起こします。これを避けるには、次のルールを理解する必要があります。

1. AVMは、主排液静脈から離れたところに配置され、動脈を誘導する。
2. 動脈および排液静脈がマイクロテクノロジーを使用して近くに位置する場合、排液静脈は排泄され、綿のストリップで囲まれます。
3. 静脈壁が隔離中に損傷し、出血がひどい場合は、クリンチまたは凝固することはできません。過酸化水素で湿らせた詰まったストリップを取り付け、出血が減少するようにスパチュラで押すが、静脈を通る血流は保存される必要がある。
4. 静脈の凝固またはクリッピングは、血液の流出および既述の合併症の減少をもたらすので、静脈を止めることなく完全な止血を待つことが望ましい。たとえ最初に血液がキルティングジャケットを越えて滲出しても、急いではいけません。5〜10分後、出血は通常止まる。「Spongostan」のような止血スポンジで止血を行うことがさらに良い。
5. 大動脈の凝固前に、これが静脈ではないことを確認する必要があります。緋色の血が静脈を流れます。しかし、静脈壁は動脈壁よりも薄いため、動脈よりも色が赤くなります。時々、乱流の血液が顕微鏡を通して見えることがあります。動脈は淡いピンク色です。弱い電流で凝固すると、静脈壁は容易に収縮し、大きな動脈は凝固しにくい。しかし、動脈と静脈を正確に特定するには十分ではありません。疑わしい場合には、動脈の推定上に取り外し可能な血管クリップを置くことができます。それに続く反応がなければ、それは動脈血管である。文字通り、AVMのボリュームが増加し始め、脈動が増加すると、静脈はクリップされ、クリップは直ちに除去されるべきである。
6. 奇形はすべての側面から区別する必要がありますが、主に血液の供給源から区別してください。この場合、薄い吸引は、奇形の本体の前にある脳組織を切除したが、その血管を傷つけないようにした。経路上に発生するすべての二次動脈および静脈は、順次凝固し交差する。そのような船舶は数ダースになる可能性があります。出血が奇形の本体からではなく、直径1.5-2mmの先導または牽引血管から生じる場合、双極ピンセットで凝固されるべきである。
7. 主な動脈がターンオフされると、奇形の容積は減少し、その色はより暗くなる。ただし、AVMが完全に削除されるまでは休むべきではありません。奇形の壁が損傷したときに重度の出血を引き起こす可能性のある二次動脈は、まだオフにされていない。
8. AVMを取り除くと、外科医は気付かれずに彼女の領域を脳の物質に残すことができます。特に、動脈流入が維持され、流出が妨げられると危険です。これらのケースでは、すぐに動静脈奇形を除去した後の脳の「腫脹」と脳損傷の壁からの出血を開始することがあります。いくつかの出血源があるかもしれません。出血のサイトには、へらで押してすぐに、出血の各ソースの周りに順次開始吸引髄質を切除し、リーディングCIAL動脈血管の凝固物を見つけたり、それをklipirovat軽く、綿ストリップでカバーする必要があります。
9. 傷口を閉じる前に、止血が確実であることを確認する必要があります。そのため、麻酔医は人工的に軽度の動脈性高血圧症を作ります。あなたは低血圧の背景にシェルを縫うことはできません。一部の著者は、急性脳が「obradyvaniya」の源の排除によるAVMの除去その急性充血、後に腫れ説明しよう。メイン動脈大手以上8cmの長さを持っている場合、これは例では特に危険である。しかし、Yashargilは「むくみ」シャープは、AVMの非ラジカル摘出の唯一の結果であることを確信させました。
10. すべての予防措置にもかかわらず、まだ早期に排液静脈を切ってAVMの量が増えた場合は、緊急に血圧を70〜80 mmHgに下げる必要があります。これにより、その血管の複数の破裂を防ぐことができ、動脈を見つけて一貫して動かなくすることができます。
11. それにもかかわらず、AVM血管の複数の破裂が起こった場合、それらを凝固させるために急いではいけない、これは出血を増加させるだけである。過酸化水素で湿らせたコットンストリップでそれらを押し、できるだけ早く動脈を供給し、それらを切る。そのような戦術だけが患者の命を救うでしょう。
12. 外科医が彼の能力を過大評価し、手術中に急進的な虚脱を起こすことができないと分かった場合、彼は以下の場合に手術を中止することができます：
    • a）AVMからの流出に違反していないこと。
    • b）動脈流入が減少する;
    • c）止血は、人工動脈高血圧の背景に対しても理想的である。
13. 動静脈奇形の部分的除去を意図的に行うことはできません。
14. 手術に行くときは、常に輸血の可能性について考える必要があります。AVMのサイズが大きいほど、手術中に必要な血液量が増えます。
15. 1リットルまでの血液損失は血漿代替溶液で補うことができますが、大量の失血は輸血が必要です。手術前に患者の血液サンプルを200 mlまで採取し、手術中に再注入することを推奨します。これは、ほとんどの場合、献血者の血液なしで行うことができます。
16. AVMの摘出の根本性は、すべての排水静脈の着色の変化によって示され、暗い桜色になる。少なくとも1つの明るい赤色静脈の保存は、非外科的操作を示す。

動静脈奇形の根治的な摘出に伴い、近年AVMの血管内閉塞が導入されている。この目的のために、種々の血栓物質の奇形血管への導入が用いられる。以前は、これらは接着剤化合物であるシアノアクリレートをベースとする組成物であった。最も有望なのは、無水ジメチルスルホキシド中の低分子量線状ポリウレタンの10％溶液であるエンボリンである。血液との接触中の塞栓は、血栓の原線維弾性的な一貫性の急速な発達を引き起こす。ほとんどの場合、AVMは部分的にオフにすることができます（90〜95％）。これは、繰り返し破裂するのを防ぐのに十分です。血管内閉塞は、AVM皮質下神経節およびブリッジを有する患者、ならびに任意の場所の巨大AVMを有する患者に最も顕著である。多くの場合において、AVMの血管内塞栓形成は、その根本的な摘出の前の第1段階として行われる。これにより、開腹手術中の失血の減少が達成される。

中小容積の奇形は、指向性陽子ビームによって凝固させることもできるが、この方法の適用は、線形加速器を備えた診療所でのみ可能である。この点で、この方法はまだ広範な応用が見出されていない。

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