偽動脈瘤

仮性動脈瘤（仮性動脈瘤、脈動性血腫、PA）は、動脈の内腔と隣接する結合組織との間の交通であり、血液で満たされた空洞が形成される。血腫空洞には正常な動脈壁の構造（中膜および外膜）が含まれないため、真性動脈瘤と区別される。PA形成のメカニズムは、穿刺部位を覆う血栓の吸収である。[ 1 ]

真性動脈瘤と偽性動脈瘤

真性動脈瘤と偽性動脈瘤には多くの共通点があり、特に病態はほぼ同一です。しかし、真性動脈瘤は病的な血管拡張であり、紡錘形または袋状です。偽性動脈瘤は、血管が損傷した後に血液が漏れ出した結果です。多くの場合、偽性動脈瘤の既往歴には、カテーテル挿入、侵襲的な血管処置、外傷、局所的な炎症や腫瘍など、動脈壁を損傷する可能性のある病歴が見られます。

したがって、2 つの病状の主な違いは次のとおりです。

1. 真性動脈瘤は血管腔の拡張ですが、偽性動脈瘤は影響を受けた動脈の外側に血液が蓄積したものです。
2. どちらの場合も、すでに形成された病変の病理学的拡大は起こり得ますが、偽動脈瘤はそのような拡大によって破裂することはありません。
3. 真性動脈瘤による死亡率は偽性動脈瘤による死亡率よりもはるかに高いです。

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疫学

仮性動脈瘤の最も典型的な発生部位は、頸動脈、椎骨動脈（頭蓋外および頭蓋内）です。一般的に、この病変は、大腿動脈（冠動脈カテーテル挿入時）から腹腔血管網（膵炎）まで、あらゆる動脈に影響を及ぼす可能性があります。

ほとんどの患者では、外膜（薄い外側の血管膜）と出血の形成された部位から仮性動脈瘤が形成されます。

診断的冠動脈造影では0.1～0.2%、PCIでは最大0.5～6.3%（平均1%）の発生頻度です。出血巣の形成時期は14日から10年ですが、ほとんどの場合、病変は血管損傷から1ヶ月以内に発症します。

中高年の男性の方が病気になる可能性が高くなります（比率は約6:4）。

原因 偽動脈瘤

偽動脈瘤は、いずれの場合も血管壁の何らかの損傷、つまり外部または内部からの外傷によって生じます。

このような損傷は、血管造影などの医療処置中に、医師が特殊なカテーテルを用いて血管に造影剤を注入する際に発生する可能性があります。このような状況では、不注意が血管内損傷につながる可能性があります。

化膿性炎症プロセスが広がると、動脈血管にも影響を及ぼす可能性があります。炎症領域と接触した領域の壁が「溶けて」、血液が流出し、出血部位が形成されます。

手術中や外部からの衝撃によって動脈に微細な損傷が生じる可能性も否定できません。偽動脈瘤の形成は、交通事故、重度の打撲、スポーツによる怪我などが原因で起こることがよくあります。

真性動脈瘤を背景に偽動脈瘤が形成される場合もあります。血管壁が薄くなり、微小損傷が発生し、その結果、出血部位が形成されます。

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危険因子

偽動脈瘤発生の危険因子としては、大径の導入器の使用、抗血栓薬の併用、処置時間の長さ、大腿動脈穿刺の難しさ、患者の解剖学的特徴などが挙げられます。

以下の要因も偽動脈瘤の発生につながります。

• 血管に対する外科的介入、医療カテーテル法（カテーテルを使用した動脈操作）の実施。
• 鈍的外傷 - 例えば、交通事故による打撲、転倒、スポーツトレーニング中の直接的な打撃など。
• 体内の感染および炎症プロセス。
• 高血圧;
• 腫瘍プロセス;
• 特定の薬剤の無制限または不当な使用。

病因

出血は、外傷や様々な病態の結果として発生します。病態が進行すると、血管の内側または外側が損傷し、血液が蓄積することで周囲の組織や構造が圧迫され、個々の臓器が損傷します。

仮性動脈瘤の大きさは様々です。高血圧、血液凝固に影響を与える薬剤の長期使用、そして腫瘍の進行は、病状の進行に悪影響を及ぼします。

脳における仮性動脈瘤の形成は特に危険です。この現象の最も一般的な原因は頭蓋脳外傷であり、これは脳機能に関連する一連の障害を引き起こします。頭蓋骨は強固な骨構造であるため、伸縮して容積を変えることができません。その結果、仮性動脈瘤が脳の各部位、脳脊髄液、そして脳血管網に過剰な圧力をかけ、患者の病状を著しく悪化させます。

上記のプロセスはすべて相互に関連しています。仮性動脈瘤のその後の転帰は、血腫の量、その位置、そして周囲の構造、臓器、システムの障害の有無によって異なります。

症状 偽動脈瘤

仮性動脈瘤のほとんどの患者では、顕著な臨床症状はほとんどなく、大量の外出血もないため、問題が長期間気づかれないままになることがあります。主な症状は、脈動とともに増大する特徴的な雑音であり、聴診によってのみ判断できます。

たとえば、大動脈仮性瘤は次のように現れます。

1. 頻脈;
2. めまい、呼吸困難;
3. 胸痛;
4. 短期的な意識の混濁。

仮性動脈瘤が小さい場合は、全く症状が現れないこともあります。臨床像は、出血部位が周囲の組織を圧迫し始めると明らかになります。

心室瘤は以下のように現れます。

• 特に横になっているときに呼吸が困難になる。
• 呼吸が速い;
• 痛みが和らぐことのない乾いた咳。
• 青みがかった肌;
• 脚の腫れ;
• 腹腔内に液体が溜まること。

大腿動脈の仮性動脈瘤では、次のようなことが起こる可能性があります。

• 痛みの感覚。身体活動とともに増加する傾向があります。
• 時々、鼠径部への痛みの放散が起こる。
• 大腿動脈領域の脈動感覚;
• 足のしびれ;
• 筋肉のけいれん性けいれん;
• 足の皮膚が青みがかっている。

最初の兆候は、偽動脈瘤の位置によって大きく異なります。しかし、いずれの症例でも最もよく見られる症状は、病変部位の脈動と疼痛です。皮膚の蒼白やチアノーゼが認められる場合も少なくありません。[ 13 ]

フォーム

仮性動脈瘤はほとんどの場合外傷性であり、様々な種類の血管に影響を与える可能性があります。その影響により、動脈性、静脈性、および動静脈混合性仮性動脈瘤に分類されます。また、病変の局在によって以下の分類もあります。

• 偽大動脈瘤は、腹部の下部を通る腹部、または胸部に位置する胸部で発生することがあります。
• 大腿動脈の仮性動脈瘤は、大腿骨三角内の大腿部上部3分の1の領域に位置する血管のどの部分にも発生する可能性があります。大腿部の中央部では動脈は縫工筋に覆われ、下部では内転筋管内を走行します。
• 仮性心室瘤は、梗塞した心筋が損傷し、心膜癒着部に空洞が形成されることで発生します。通常は左心室が影響を受け、周囲の心膜に囲まれた左心室の壁が破裂します。仮性左心室瘤は通常、左心室後面に発生します（真性心室瘤は前中隔部に発生することが多い）。
• 下肢の仮性動脈瘤は、大動脈腸骨動脈、大腿膝窩動脈、または膝窩脛骨動脈に認められることがあります。多発性（多階層性）病変がしばしば観察されます。例えば、鼠径部の仮性動脈瘤が1つだけではなく、血管の全長にわたって同様の病巣が診断される場合などです。ほとんどの場合、問題は膝窩で検出されます。膝窩動脈の仮性動脈瘤は、末梢血管網におけるこのような病変の最も一般的な亜型の一つです。膝窩動脈は、下腿から大腿部まで走る主要な血管です。

合併症とその結果

仮性動脈瘤の転帰は、瘤の大きさ、増大傾向、そして医療機関を受診するタイミングによって左右されます。病理学的過程が治療されない場合、例えば以下のような様々な合併症が発生する可能性があります。

• 血液が蓄積する部位が破裂し、その後組織内に出血が起こること。
• 病変部位の感染、感染および炎症プロセスの発症、さらに隣接する血管壁への広がり。
• 周囲の構造（組織、臓器）との瘻孔の形成;
• 血液が溜まった部分に血栓が形成され、その後血栓が循環系に入ります。

このような合併症を避けるために、医師の診察を遅らせたり、医師の処方箋を無視したりすることはお勧めできません。

診断 偽動脈瘤

仮性動脈瘤の初期段階では、ほとんどの患者は神経科医や外科医ではなく、セラピストや一般開業医に紹介されます。医師が訴えやその他の情報に基づき血管病変を疑う場合、患者は専門医に紹介され、より詳しい診断が下されます。

神経内科医は、症状に基づいて神経学的状態を評価します（診察、反射活動の確認）。その後、以下の臨床検査を処方します。

• 白血球式を用いた一般臨床血液検査（造血系および身体全体の一般的な状態を評価するため）
• プロトロンビン、フィブリノーゲン、アンチトロンビンIII指標の評価。
• アテローム性動脈硬化係数（総コレステロールおよび HDL）、脂質プロファイル指標、およびアテローム性動脈硬化の主なマーカーの評価。

採血は朝、空腹時に水分補給をしながら行います。特別な準備は必要ありません。

機器診断は、主に以下の研究によって代表されます。

• コンピュータ断層撮影（CT）は、仮性動脈瘤の可視化、その体積、そして周辺構造への影響を評価することができます。診断結果に基づき、専門医は今後の治療方針と治療範囲を決定します。
• 磁気共鳴画像法 - 特にコンピュータ断層撮影の効率が低い場合に、軟部組織の必要な領域を詳細に検査するのに役立ちます。
• 脳血管造影（脳動脈瘤の最適な治療法）、磁気共鳴血管造影、CT 血管造影（脳血管の 3D モデリング、血管や骨の構造に対する病変の位置の評価に役立ちます）。

差動診断

真性動脈瘤と偽性動脈瘤の主な特徴は次のとおりです。

• 真性動脈瘤：
  • 大動脈、脳血管、冠状動脈、末梢血管など、あらゆる動脈で発生する可能性があります。
  • アテローム性動脈硬化症、感染症、炎症などの病理学的変化の結果として発生します。
  • 動脈瘤の壁は血管の壁と同じように 3 つの層から構成されています。
  • 動脈瘤の拡大は筋線維の壊死を伴います。
• 偽動脈瘤：
  • 血管壁が損傷すると、血管壁の欠陥の結果として現れます。
  • 血管の近くにある空洞です。
  • 仮性動脈瘤の拡大は、動脈腔の圧迫による組織壊死を伴います。

処理 偽動脈瘤

仮性動脈瘤の初期段階では、薬物療法で十分な場合もあります。適応に応じて、より根治的な外科的治療が処方されます。

非侵襲的（非外科的）方法の中では、超音波ガイド下圧迫法とトロンビン注入法が特に人気があります。

超音波ガイド下圧迫法は、小さな仮性動脈瘤の患者に適しています。外科医は特殊な超音波センサーを使用し、10分周期で患部の血管部分を圧迫します。望ましい治療効果を得るには、このような処置を複数回行う必要がある場合があります。

トロンビン注入は、仮性動脈瘤内の血液凝固を可能にします。この処置は簡単で、合併症はほとんど起こりません。この治療が効果がない場合、または病変が当初から大きい場合、医師は保存的治療に時間を浪費することなく、直ちに外科的介入を処方します。

薬

薬物療法は、主に既存の症状を取り除き、身体の生命機能を正常化することを目的としています。薬剤は正常な血圧指標を維持するために処方されます。適切な血液循環を維持し、同時に仮性動脈瘤の容積増加を防ぐ必要があります。さらに、薬剤は血液凝固系に作用し、浮腫を予防・除去し、血管壁を強化する対策を講じます。

血圧は急激に下げるべきではありません。年齢に応じた正常血圧になるまで徐々に下げ続け、その後は規定の血圧範囲内に維持します。これにより、出血の継続リスクを軽減し、血流を正常化することができます。

薬物療法が適切である:

1. 偽動脈瘤のサイズが小さく、近くの構造に大きな圧力をかけていない場合;
2. 仮性動脈瘤が組織の変位を引き起こさず、顕著な症状や神経障害を伴わない場合。

以下の薬剤が（適応症に応じて）使用される場合があります。

• カルシウムチャネル遮断薬（ニモジピン、1日6回まで30～60 mgを1週間服用）は、細胞へのカルシウムイオンの侵入を制限し、アポトーシスの活性化を抑えます。
• 抗低酸素剤および抗酸化剤（アクトベジン1～2錠を1日3回、ニューロックスを筋肉内注射、サイトフラビン2錠を1日2回、食前30分に服用）は、フリーラジカルの形成を防ぎ、酵素活性と抗酸化保護を回復させ、解糖系を改善します。これらの薬剤の服用により、頭痛、めまい、震えが現れる場合があります。
• NMDA 受容体拮抗薬（メマンチン、個別に調整した用量で 1 日 1 回服用）は、仮性脳動脈瘤の脳機能の改善に役立ちます。
• 免疫炎症反応の阻害剤（シクロフェロン、1日1回、1回450～600 mg、食事の30分前）は、抗炎症サイトカインのレベルを高め、顆粒球の接着を防ぎます。
• 細胞膜安定剤（アスパルカム1～2錠を1日3回、注意して服用 - 胆嚢炎および低血圧の患者）。

ニメスリド、ジクロフェナク、インドメタシン、イブプロフェン、ケトロラクは鎮痛剤として積極的に処方されています。

外科的治療

偽動脈瘤に対する外科的介入はほとんどの場合正当化されますが、病状の進行の初期段階でのみ保存的治療法がより適切です。

手術には開腹手術と閉腹手術（血管内手術）の2種類があり、その選択は術前診断結果に基づき、執刀医が行います。開腹手術では、仮性動脈瘤自体を除去し、その後、必要に応じて人工血管またはカニューレを挿入します。閉腹手術では、病変部位を血管内で除去します。

手術の結果は、患者の全般的な健康状態、臨床症状の重症度、仮性動脈瘤の大きさ、既存の疾患の程度など、多くの要因に左右されます。冠動脈仮性動脈瘤の外科的治療後の死亡率は約25%です。

防止

偽動脈瘤の形成を予防するには、従来、偽動脈瘤の形成を誘発する要因を最大限に排除することが推奨されています。医師は以下のことを推奨しています。

1. 怪我や血管の損傷を防ぐ;
2. 血圧をコントロールする;
3. 悪い習慣（特に喫煙）をやめる。
4. ストレスの多い状況をうまく克服する方法を学ぶ;
5. 新鮮な空気の中をもっと頻繁に歩き、運動不足や過度の運動は避けましょう。

健康的なライフスタイルは、あらゆる年齢層の人々に重要です。同時に、すでに何らかの病気を抱えている場合は、自身の健康状態に細心の注意を払う必要があります。残念ながら、多くの患者さんは自分の病気に気づきながらも、心臓専門医、内分泌専門医、セラピストの診察を怠り、血圧、コレステロール、血糖値を管理していません。しかし、活動的で健康的なライフスタイルを送り、適切な食事を摂るだけでなく、医師の指示に従って薬を服用し、健康を維持することも重要です。

予測

直径30mm未満で、動態の悪化がみられない慢性の無症候性仮性動脈瘤患者は、保存的に治療されます。いくつかの統計によると、薬物療法を背景とした4年間の観察期間中、10人の患者のうち致死的転帰が記録されたのはわずか1例であり、3例で虚血性脳卒中が発生しました。

偽動脈瘤の現代的な治療法は、ほとんどの場合良好な結果を示しています。治療コース終了後も、患者は主治医の監督下で一定期間経過する必要があります。血栓塞栓症の合併症を予防するため、抗凝固薬の長期使用が処方されます。

しかし、仮性動脈瘤の最も好ましい治療法は手術です。特に、2本以上の動脈や冠動脈に損傷がある患者には、手術が推奨されます。

長期予後は血液プールの大きさに依存します。多くの研究により、大きな仮性動脈瘤がある場合、他の動脈瘤病巣を発症する可能性が高いことが証明されています。したがって、仮性動脈瘤の直径が20ミリメートル以上になると、再発の可能性が高くなります。再発の可能性を高めるもう1つの要因として、血小板減少症が挙げられます。

文学

• Shlyakhto、EV Cardiology: 国内ガイドライン / EV Shlyakhto 編集。 - 第 2 版、改訂および増補。 - モスクワ: GEOTAR-メディア、2021
• ハーストによる心臓病学。第1巻、第2巻、第3巻。2023年