尿道炎

尿道炎は尿道の粘膜の炎症です。

泌尿生殖器の細菌感染症は、現代の泌尿器科、性病学、婦人科、その他の医学分野において最も差し迫った問題の 1 つです。

頻度に関する情報は矛盾していますが、これはこの指標が調査対象集団の特性、研究の場所と時間、および臨床診断のレベルに依存しているためです。

原因 尿道炎

非特異性尿道炎の臨床形態の多様性は、様々な病因によるものです。その多くは感染に関連しています。現代の概念によれば、尿道炎は、通常、生殖管下部の微生物叢に存在する微生物、または性交中に外部から侵入する微生物、あるいは膣および尿道の微生物叢の構成が毒性微生物に有利に変化した場合に引き起こされると考えられています。

細菌性尿道炎は、様々な属の「一般的な」微生物叢に属する細菌が検出される疾患です。具体的には、大腸菌、クレブシエラ菌、エンテロバクター菌、セラチア菌、プロテウス菌、シトロバクター菌、プロビデンシ菌、黄色ブドウ球菌などが挙げられます。黄色ブドウ球菌は、尿道炎の発症において、単独菌としてだけでなく、複数の微生物との共生関係においても重要な役割を果たしており、患者における疾患の持続的な経過と関連しています。

男性における尿道炎の最も一般的な病原体は、クラミジア・トラコマティスと淋菌です。しかしながら、臨床的な尿道炎を呈する患者のかなりの割合（最大50%）では、これらの微生物が検出されません。このような症例は非クラミジア性非淋菌性尿道炎と診断されますが、これは性感染症に分類されると考えられます。しかしながら、多くの研究にもかかわらず、非クラミジア性非淋菌性尿道炎の発症における特定の微生物の優位な役割は未だ証明されていません。

泌尿生殖器淋病患者におけるクラミジア・トラコマティスの発生率が高いことから、淋病患者には抗クラミジア薬の予防的投与が推奨されるようになりました。

マイコプラズマは非特異的尿道炎だけでなく、腎臓疾患や尿路疾患も引き起こす可能性があります。研究により、尿道炎の症状で外来診療を受診する男性において、マイコプラズマ・ジェニタリウムによる感染症が非常に多くみられることが確認されています。非クラミジア性・非淋菌性尿道炎の臨床症状を有する患者では、25%でマイコプラズマ・ジェニタリウムが検出されました。尿道炎の症状のない患者では、マイコプラズマ・ジェニタリウムの分離頻度は有意に低く、わずか7%でした（p=0.006）。淋菌性尿道炎およびクラミジア性尿道炎の男性におけるマイコプラズマ・ジェニタリウムの分離頻度は、それぞれ14%と35%でした。

同時に、淋菌感染後尿道炎の発症における他の細胞内病原体、特にウレアプラズマ・ウレアリティカムの役割は依然として不明です。

トリコモナス尿道炎は、淋菌性尿道炎とクラミジア性尿道炎に次いで2～3番目に多い疾患です。多くの場合、明確な臨床症状を示さず、他の原因による尿道炎と区別できる特徴もありません。トリコモナスの原因菌は、鞭毛虫綱に属するトリコモナス属に分類されます。トリコモナス属の中でも、トリコモナス膣炎は病原性が高いと考えられています。女性では尿道と膣に、男性では尿道、前立腺、精嚢に生息します。患者の20～30%は、一過性で無症状のキャリアとしてトリコモナス感染症を発症することがあります。

ウイルス性尿道炎は、単純ヘルペスウイルス2型（性器ヘルペスウイルス）と尖圭コンジローマによって引き起こされます。近年、これらのウイルスは広範囲に蔓延する傾向にあります。どちらのウイルスもヒトにのみ病気を引き起こします。感染は濃厚な接触によって起こります。この場合、感染者から感染する可能性があり、症状の有無は問いません。初感染ではしばしば顕著な症状が現れ、その後ウイルスは潜伏状態になります。患者の75%で、病気の再発が繰り返し観察されます。

尿道真菌感染症は、免疫疾患や内分泌疾患（糖尿病）の患者、または長期の抗生物質療法の合併症として最も多く発生します。真菌感染症には、酵母様真菌であるカンジダによる尿道カンジダ感染症が含まれます。尿道分泌物中には、粘稠な粘液中に大量の偽菌糸体として存在しています。女性の場合、抗菌薬の広範な使用によりカンジダが生殖器系に損傷を与えることで、カンジダ尿道炎が発生します。男性の場合、カンジダ尿道炎は単独で発生し、性行為によって感染します。

ガードネレラ尿道感染症は、性感染症の中でも一定の位置を占めています。近年、ガードネレラ感染症は研究者の注目を集めています。

ガードネレラ尿道炎は現在、多くの専門医の注目を集めており、男女ともにガードネレラが尿道炎の発症に関与していることが明らかになっています。この疾患は、性行為によって感染する非運動性グラム陰性桿菌であるガードネレラ・ヴァギナリスによる膣感染によって発症します。クラミジア、ウレアプラズマ、原虫、真菌、嫌気性微生物との混合感染がしばしば認められます。

非特異性尿道炎の発症においては、身体の全般的な状態の悪化、アルコール摂取、身体活動の不足、そして性的過剰によって引き起こされることが多い尿道粘膜下層の静脈うっ血が、危険因子の中で重要な役割を果たします。

自己免疫プロセスは、非特異性尿道炎、特に特異性および非特異性の混合感染の病因において重要な役割を果たしており、抗生物質単独療法の有効性の低下や病気の長期にわたる持続的な経過につながることがよくあります。

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症状 尿道炎

感染性尿道炎は性行為によって感染する可能性があり、淋菌性尿道炎やトリコモナス性尿道炎の潜伏期間はよく知られていますが、非特異的尿道炎の潜伏期間は明確に解明されていません。潜伏期間は、アレルギー性尿道炎では数時間、ウイルス性尿道炎やその他の尿道炎では数ヶ月と様々です。臨床的には、症状の重症度に応じて、主に3つのタイプの尿道炎が区別されます。

• シャープ;
• 鈍い;
• 慢性的な。

尿道炎の症状は次のような特徴を示します。

急性尿道炎は、陰茎の先端の尿道から大量の分泌物が出るのが特徴です。分泌物は乾燥して黄色っぽい痂皮になることがあります。尿道口は鮮やかな赤色になり、浮腫状になり、尿道粘液がわずかに外側に広がることがあります。

触診では、尿道が肥厚し、痛みを伴います。これは特に尿道周囲炎で顕著です。影響を受けた大きな尿道傍腺は、大きな砂粒のような小さな塊として見られます。自覚症状は顕著で、排尿開始時の灼熱感と痛み、排尿頻度が顕著です。尿の最初の部分は濁っており、大きな糸状の物質が含まれている場合があり、すぐに尿管の底に沈着します。尿道後部が損傷すると、臨床像は変化します。尿道からの排尿量が減少し、排尿頻度が急激に増加し、排尿終了時に鋭い痛みがあり、時には血尿も伴います。

活動性尿道炎と慢性尿道炎の症状はほぼ同じです。尿道炎の自覚症状は弱く、尿道の不快感、知覚異常、かゆみが特徴的で、特に舟状骨窩の領域で顕著です。原則として尿道からの自由な排泄はありませんが、尿道スポンジの癒着が見られる場合があります。一部の患者では、尿道炎の症状が、病気そのものを経験する個人の特性と関連した否定的な感情的色合いを帯びることがあります。尿の最初の部分では、通常は透明な小さな糸状のものが浮遊し、底に沈むことがあります。

最初の 2 か月間に上記の症状がみられる場合、尿道炎は休眠性と呼ばれ、さらに進行すると慢性になります。

フォーム

臨床診療では、尿道炎を 2 つの大きなグループに分類するのが一般的です。

• 感染性:
  • 特定の：
  • • 結核;
    • 淋病の;
    • トリコモナス;
  • 非特異的:
    • 細菌性（マイコプラズマ、ウレアプラズマ、ガードネレラなどによる）
    • ウイルス性（尿道カンジダ症）
    • クラミジア;
    • 真菌性（カンジダ性など）
    • 混合感染（トリコモナス症、潜在性など）による尿道炎。
    • 一過性、短期的（尿路生殖器の感染が尿道を通って前立腺に広がる場合）。
• 非感染性：
  • アレルギー性;
  • 交換;
  • 外傷性の;
  • 鬱血性の;
  • 尿道の病気によって引き起こされます。

尿道の残留性、心因性、医原性の炎症も考えられます。

さらに、細菌性尿道炎は淋菌性と非淋菌性（非特異的）に分けられることが多いですが、現在ほとんどの研究者はこの分類を用いていません。また、院内感染による尿道炎についても言及する必要があります。院内感染は、様々な処置の際に誤って尿道に侵入する可能性があります。

• 尿道鏡検査;
• 膀胱鏡検査;
• 膀胱カテーテル挿入;
• インストール。

一過性尿道炎とは、病気のパートナーとの性交後に患者が感染し、尿路生殖器の潜在性感染症（クラミジア、ウレアプラズマ、マイコプラズマ、ガルドネレラ、そして頻度ははるかに低いものの性器ヘルペスウイルス2型）の経過中に、急速に尿道炎が進行することを意味します。このような患者では、臨床症状はほとんど目立ちません。このような患者は、コンドームを使用せずに疑わしいパートナーと性交した人に多く見られます。通常、これらは性経験が豊富で、潜在性感染症や性病から治療を受け、完全に回復した男性です。

近年、非特異性尿道炎に苦しむ人の数が増加しており、さまざまな性病クリニックのデータによると、その数は他のすべてのタイプの尿道炎に比べて4～8倍増加しています。

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診断 尿道炎

尿道炎を診断する主な方法：

• 細菌検査;
• 細菌学的;
• 血清学的を含む免疫学的;
• 臨床的。

泌尿生殖器感染症の病因診断における最初の、そして最も重要な段階の 1 つは、生物学的材料の収集と輸送です。

女性から素材を取る際の基本的なルール:

• 排尿後1時間以内に材料を採取します。
• 尿道からの分泌物を滅菌綿棒で採取します。
• 材料を入手できない場合は、薄い滅菌済みの「尿道」綿棒を尿道に 2 ～ 4 cm の深さまで挿入し、1 ～ 2 秒間ゆっくりと回転させてから取り出し、特殊な輸送媒体に入れて研究室に送ります。

男性から資料を集めるための基本的なルール:

• 排尿後2時間以内に材料を採取する。
• 滅菌済みの細い綿棒を尿道に 2 ～ 4 cm の深さまで挿入し、1 ～ 2 秒間軽く回転させてから取り出し、特殊な輸送媒体に入れて検査室に搬送します。

活動性および慢性の尿道炎の場合、フォルクマンスプーンで前尿道の粘膜を慎重にこすり取ることで、研究のための材料を得ることができます。

細菌鏡検査法は、尿道からの分泌物を染色（グラム染色、ロマノフスキー・ギムザ染色など）を用いて検査するもので、微生物（主に淋菌）と原虫を検出することを目的としています。トリコモナス属細菌の検出には、原生標本を検査します。

この方法では、微生物や原生動物に加えて、白血球、上皮細胞、そして様々な微生物群集といった細胞要素を検出することができます。尿道炎の直接的な原因物質の検出に加え、視野内に5個以上の多形核白血球が検出されることによっても診断が示されます。

細菌鏡検査は、尿道における感染過程の存在を確認するだけでなく、その病因を特定し、患者管理の更なる戦略を策定するのにも役立ちます。細菌鏡検査中に尿道炎の徴候や症状、あるいは多形核白血球が認められない場合、治療、場合によっては追加の診断措置の実施は延期されます。

臨床現場では、細菌鏡検法に加えて、細菌学的検査も淋菌感染症の診断に用いられます。頻度は低いものの、免疫蛍光検査、免疫化学検査、血清学的検査も用いられます。尿道塗抹標本の細菌鏡検では、グラム陰性双球菌が検出されます。双球菌は細胞内に存在し、多染色性と多型性、そして莢膜の存在を特徴とします。細菌学的検査は、肉ペプトン寒天培地上で淋菌の純培養を分離することから成ります。

トリコモナス尿道炎の診断は、臨床症状と検査材料中のトリコモナスの検出に基づいて行われます。この診断では、無染色標本の細菌鏡検とグラム染色標本の検査が行われますが、稀に固形培地を用いた細菌学的検査も行われます。

ガードネレラ尿道炎の診断は、原液標本およびグラム染色標本の細菌鏡検に基づいて行われます。原液標本では、平坦な上皮細胞が見られ、その表面にガードネレラが付着しているため、特徴的な「こぼこ状」の外観を呈しています。これはガードネレラの診断的所見と考えられています。染色標本の細胞診では、視野内に散在する個々の白血球と、上皮細胞上に多数存在する小さなグラム陰性桿菌が特徴的に認められます。

尿道炎の臨床症状は、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌、腸球菌、その他の日和見微生物の様々な変異体によって検出されますが、病態の局在に依存しており、他の病原体による感染症と区別することはできません。このような場合、多回尿検査が必須とされています。細菌学的検査では、新鮮尿1ml中の病原体の数、種類、および抗生物質に対する感受性を調べることができます。

臨床研究方法には尿道鏡検査も含まれ、尿道粘膜の損傷の性質、前立腺炎、膀胱炎などの合併症を明らかにするために使用されます。

クラミジア感染症の診断の基本原則は、他の細菌性疾患の場合と同じです。検査手順は以下のとおりです。

• 細菌染色法を用いた臨床サンプル中の病原体の直接可視化。
• 臨床材料サンプル中の特定のクラミジア抗原の測定。
• 患者の組織からの直接分離（細菌学的方法）：
• 抗体を検出する血清学的検査（抗体価の変化を示す）
• 臨床材料サンプル中の特定のクラミジア遺伝子の決定。

クラミジアを検出する細菌鏡検査法は、感染細胞におけるクラミジアの形態学的構造を検出するものです。感度が低い（10～20％）ため、現在ではほとんど使用されていません。

細菌鏡検査において臨床検体中のクラミジア抗原を検出するには、直接法と間接法の両方の蛍光抗体法が用いられる。直接法では、検体をフルオレセイン標識の特異的モノクローナル抗体またはポリクローナル抗体で処理する。間接法では、検体をまず非標識抗クラミジア抗体を含む免疫血清で処理し、次に抗種蛍光血清で処理する。観察は蛍光顕微鏡で行う。この蛍光抗体法の感度は、女性の頸管粘液では70～75%、男性の尿道掻爬検体では60～70%である。

クラミジア感染症の細菌学的診断法は、クラミジアが人工栄養培地では増殖しないため、初代培養細胞または移植可能な細胞培養に感染させることで、検査材料からクラミジアを分離することを基本としています。培養プロセス中に病原体が同定され、抗生物質に対する感受性が判定されます。細胞培養におけるクラミジアの診断分離法は、抗生物質療法期間を除く、疾患の全期間とその後1ヶ月間使用できます。しかし、現在この方法は主に、完全な発育サイクルを実行できるクラミジアを特定するための回復モニタリングに使用されています。この方法の感度は75～95%です。

クラミジアの血清学的診断法は、患者またはクラミジア感染症の既往歴のある者の血清中の特異抗体の検出に基づいています。血清中のIgG抗体の血清学的検査は、感染が全身的である場合や、感染臓器を直接検査できない場合（骨盤内臓器など）に有用です。局所的な泌尿生殖器感染症の場合、局所免疫指標（女性の場合は頸管粘液、男性の場合は前立腺分泌物および精漿）の検査が有用です。不妊カップルを検査する場合、これらの環境におけるIgA指標は血清検査よりも有用です。しかし、IgAは炎症過程の開始からしばらく経ってからこれらの環境に出現するため、これらの検査は急性クラミジア感染症の診断には適していません。

女性では、局所免疫指標（分泌物中のIgA）は、通常、体液性免疫指標（血清中のIgG）と有意に同等ですが、男性では統計的に有意な差があります。これは、血液精巣関門の存在によるものと考えられます。血清学的検査は、治療後数ヶ月間は抗体価がかなり高いままであるため、回復の経過観察には使用すべきではありません。しかし、クラミジアの鑑別診断においては、血清学的検査は有益な情報となります。この方法は、骨盤内臓器のクラミジア感染症の慢性無症候性型において特に有用です。クラミジア抗体を判定するためのこのような検査システムの感度および特異度は、少なくとも95%です。

核酸増幅法（DNA診断法）は、核酸の相補的相互作用に基づいており、目的の微生物の遺伝子内のヌクレオチド配列をほぼ100%の精度で特定することができます。この方法には数多くの改良法がありますが、臨床現場ではPCRが広く普及しています。組織学的に形成されたあらゆる材料は、核酸増幅によるクラミジア感染症の診断に適しています。この方法の主な利点は、非侵襲的に得られた材料、例えば朝一番の尿を検査できることです。この検査は女性よりも男性の方が有益であることに留意する必要があります（子宮頸部サンプルを使用することをお勧めします）。

クラミジア核酸の検出は、治療後数か月間は非生存微生物の核酸断片を検出する可能性があるため、治癒のコントロールとして使用すべきではありません。前述のように、この目的には培養診断法を使用する必要があります。PCRの利点は、1つの臨床サンプルで幅広い病原体を検出できること、つまり、検査対象の臨床サンプルに含まれるすべての病原体（マイコプラズマ・ジェニタリウム、マイコプラズマ・ホミニス、ウレアプラズマ・パルバム、ウレアプラズマ・ウレアリティカム）の存在に関する完全な情報が得られることです。同時に、分子生物学的診断法の使用自体が、誤った結果を得ないことを保証するものではないことを覚えておく必要があります。PCRは感度が高いため、検査室の操作モードに関する特別な要件を厳密に遵守する必要があります。

したがって、淋菌による尿道炎の診断には培養検査と核酸増幅法が主な方法と考えられており、クラミジア・トラコマティス、マイコバクター・ゲニタリウム、ウレアリティカム、単純ヘルペスウイルス 1 型および 2 型による尿道炎の診断には核酸増幅法が主な方法となっています。

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処理 尿道炎

尿道炎の治療は、まず第一に病因と病態生理学的アプローチに基づくべきです。他の泌尿器疾患とは異なり、細菌性およびウイルス性尿道炎の治療においては、性交渉相手が同時に治療を受けていない場合、再感染源を浄化するための疫学的対策が非常に重要です。

微生物性尿道炎の場合、病原体を細菌学的に検出した場合にのみ、病因療法が可能である。ウイルス性非特異性尿道炎は、病原体の感受性を考慮して治療する。カンジダ性尿道炎の場合は、抗真菌療法を行うべきである。代謝性非特異性尿道炎の場合、病因療法は代謝障害（リン酸尿症、シュウ酸尿症、尿路尿症、シスチン尿症）の除去を目的とすべきである。外傷性尿道炎および「腫瘍性」尿道炎は、外傷や腫瘍といった病因を除去することで治癒可能である。

尿道炎の病因的治療は、この疾患の発症につながる解剖学的因子およびその他の因子を除去することです。これらの因子には、尿道狭窄、尿道粘膜下層および男性では尿道下垂部の舟状窩弁に存在する個々の傍尿道腺の化膿性疾患、女性では傍尿道管の損傷および膣前庭の大きな腺の損傷が含まれます。全身的および特異的な免疫反応性を高めることを目的とした対策も、病因的治療として考慮すべきです。

非特異性尿道炎の治療は、全身療法と局所療法の両方を行う必要があります。どちらの治療法を用いるかは、病気の進行段階や病期によって大きく異なります。急性期には全身療法を優先するか、単独で行うべきですが、慢性期には局所療法を加えることができます。

非特異的尿道炎の治療

非特異性尿道炎の治療は以下のように分けられます。

• 薬用の;
• 運用上の;
• 理学療法。

細菌性尿道炎の抗菌療法は、分離した微生物の感受性を考慮して行うべきであり、球菌性菌叢には半合成ペニシリン系およびセファロスポリン系、非陰性菌叢にはアミノグリコシド系およびフルオロキノロン系を優先します。テトラサイクリン系およびマクロライド系薬剤は男性生殖器官への親和性があることも考慮する必要があります。非特異性尿道炎の治療薬を選択する際には、ニトロフラン系薬剤、特にフラゾリドンの有効性を考慮する必要があります。これらの薬剤は、原虫およびトリコモナスに対しても非常に有効です。ブドウ球菌性尿道炎の治療において最も困難なのは、あらゆる抗生物質および化学療法薬に耐性を示す細菌株に遭遇した場合です。このような患者には、ブドウ球菌アナトキシン、ブドウ球菌ガンマグロブリン（ヒト抗ブドウ球菌免疫グロブリン）を筋肉内投与する治療が処方されますが、これが効果がない場合には、自己ワクチンを入手して 2 回投与する必要があります。

ライター症候群では、関節損傷が重度で強直症を発症した場合、グルココルチコイド療法が適応となります。微小循環を改善する薬剤（ジピリダモール）やNSAID（インドメタシン、ジクロフェナクなど）も処方されます。

慢性尿道炎の抗菌治療には、非特異的免疫療法を補完する必要があります。

ピロジェナルを処方することも可能です。尿道炎の患者は通常、外来で治療されるため、総合診療科の日帰り入院では毎日投与が可能です。ピロジェナルの代わりに、プロディジオサンを筋肉内注射で投与することも可能です。

慢性尿道炎の非特異的免疫学的治療は、前立腺抽出物（プロスタチレン）5mgを2mlの滅菌等張塩化ナトリウム溶液または0.25%プロカイン溶液で希釈したものを、1日1回10回筋肉内に注射することで補完でき、2～3か月後に繰り返すことも可能です。

尿道炎の慢性期、そして稀に亜急性期には、局所治療が必要となる場合があります。尿道に薬剤を投与する際には、粘膜下層の血管新生が良好であるため、粘膜の吸収能力が高いことを念頭に置く必要があります。尿道の洗浄は、ニトロフラール（フラシリン）1：5000、オキシシアン化水銀1：5000、硝酸銀1：10000、プロタルゴール1：2000の溶液で行います。最近では、尿道への点滴と洗浄に、ジオキシジンまたはミラミスチンの1％溶液、およびグリセリンまたはワセリンオイル中のヒドロコルチゾン25〜50 mgが使用されるようになりました。ただし、局所治療への姿勢は抑制されるべきです。

尿道炎の治療には、理学療法（高周波照射、ジアテルミー、抗生物質電気泳動、温浴など）を含む複合治療が推奨されます。特に、合併症（前立腺炎、精巣上体炎）がある場合は理学療法が適応となります。非特異的尿道炎の治療中は、性交、アルコール飲料、香辛料、辛い調味料の摂取は禁止されています。

尿道炎の患者は、合併症（急性尿閉、急性前立腺炎、精巣上体炎、精巣上体炎、急性膀胱炎など）が現れた場合に入院が適応となります。