慢性膵炎：薬物治療と外科治療

慢性膵炎の治療の目標は次のとおりです。

• 疾患の臨床症状（疼痛症候群、外分泌不全症候群など）の軽減。
• 合併症の予防。
• 再発の予防。

慢性膵炎の増悪期には、炎症の重症度を軽減し、膵酵素を不活性化させることが主な治療目標となります。寛解期には、主に対症療法と補充療法が行われます。[ 1 ]

慢性膵炎の重症増悪期には、急性膵炎と同様に、必ず病院（集中治療室、外科、または消化器科）で治療を行う必要があります。したがって、増悪の兆候が最初にかなり明確に現れた場合は、入院が必要です。患者が自宅で継続的な医師の診察と適切な治療方針の修正を受けない限り、病状のさらなる進行を予測することは極めて困難であり、予後は予測不可能であるためです。[ 2 ]

通常、上腹部および左季肋部に冷却剤（氷の入ったゴム製の「泡」）を処方するか、いわゆる局所胃低体温療法を数時間行います。

最初の2～3日間は、膵臓は「機能的休息」を必要とします。このため、患者は絶食を指示され、1日1～1.5リットル（200～250mlを1日5～6回）の水分のみを摂取することが許可されます。その際、ボルジョミやジェルムクなどのミネラルウォーター（成分が類似し、温かく、ガス抜きで、少量ずつ）を摂取します。また、薄いお茶やローズヒップの煎じ薬（1日1～2杯）も摂取します。胃液の持続的な経プローブ（細い経鼻プローブの使用が望ましい）吸引が必要となる場合が多い（特に、他の治療処置による効果がなく、過去の検査で胃液過分泌の既往歴がある場合）。これは、胃液中の塩酸が十二指腸に入り、セクレチンの放出を介して十二指腸粘膜に作用し、膵液分泌を刺激するからである。つまり、患者が食事を摂っていないにもかかわらず、膵臓の「機能的休息」状態が観察されない。患者が仰向けに寝ている場合、胃液は主に胃体部と胃底部に蓄積することを考慮すると、プローブの吸引孔はこれらの部分に設置する必要がある。プローブの正しい挿入の確認は、プローブ挿入部の長さ、放射線学的検査（この目的には放射線不透過性プローブの使用が推奨されます）、および酸性胃内容物の吸引の「成功」によって行われます。胃液の吸引の有無にかかわらず、患者には1日5～6回、制酸剤（バージ液、アルマゲル、制酸収斂剤混合液、組成：カオリン10g、炭酸カルシウム、酸化マグネシウム、次硝酸ビスマス各0.5g。粉末は温水50～80mlに懸濁して服用するか、チューブを通して投与するか、患者に少量ずつゆっくりと飲ませます）または胃液の塩酸を吸着するその他の薬剤が処方されます。患者が胃液を継続的に吸引する場合は、制酸剤の服用中およびその後20～30分間、一時的に胃液を中止します。[ 3 ]

最近、胃液の分泌を抑制するために、強力な抗分泌作用を持つ H2 受容体遮断薬であるシメチジン (ベロメット、ヒストジル、タガメット、シナメットなど) や、より新しい薬であるラニチジン (ザンタック) やファモチジンが使用されています。

シメチジン（およびその類似体）は、1日3回200 mg、夜間に400 mgを経口投与します。体重約65～70 kgの人の場合、1日量は1 gとなります。これらの薬剤には筋肉内投与と静脈内投与の形態があり、膵炎の増悪の場合に適しています（例：ヒストジルのアンプルに10％溶液2 mlを注入）。ラニチジンは1日2回150 mg、または夜間に300 mgを1回投与、ファモチジンは1日2回20 mg、または夜間に1回投与します。急性膵炎および慢性膵炎の増悪の場合は、非経口投与が適しています。慢性膵炎の増悪の治療におけるソマトスタチンの使用は有望であると考えられていますが、この分野ではさらなる研究が必要です。

膵外分泌機能不全には、酵素剤、制酸剤、抗コリン剤、H2受容体遮断剤などの併用治療レジメンが用いられる。[ 4 ]

• I. 酵素+制酸剤配合。
• II. 酵素製剤＋H2受容体遮断薬（シメチジン、ラニチジンなど）。
• III. 酵素 + 制酸薬 + H2受容体遮断薬。
• IV. 酵素製剤 + H2受容体遮断薬 + 抗コリン薬。

同様の目的、および鎮痛のために、患者には抗コリン薬（硫酸アトロピン0.1%溶液0.5～1mlを皮下注射、メタシン0.1%溶液1～2mlを皮下注射、プラチフィリン0.2%溶液1mlを1日に数回皮下注射、ガストロセピンまたはピレンゼピン1アンプルを筋肉内または静脈内注射など）が処方されることがよくあります。病気の急性期に膵臓の「腫れを取り除く」ために、利尿薬を処方することが推奨されることが多く、この問題に関する十分に説得力のあるデータは文献にはありませんが（多くの矛盾する報告が発表されています）、これらの推奨事項は依然として注目に値します。膵臓疾患の著名なアメリカ人専門医である P. Banks (1982) は、浮腫性膵炎に対して、利尿剤としてだけでなく、胃液の分泌を抑える薬としてもジアカーブを使用することを特に推奨しています。

膵炎の増悪期における鎮痛は、主に抗コリン薬と筋向性鎮痙薬（ノシュパ、塩酸パパベリン）を処方することで達成されます。これらの薬は、肝膵膨大部の括約筋を弛緩させ、管系内の圧力を下げ、膵液と胆汁が管から十二指腸へ流れやすくすることを目的としています。一部の消化器専門医は、肝膵膨大部の括約筋を弛緩させるニトログリセリンなどのニトロ系薬剤の使用を推奨しています。ニトログリセリンは、救急医によって比較的長い間使用されており、胆石症の発作（少なくとも一時的なもの）を緩和するためにしばしば成功を収めていることに留意する必要があります。ユーフィリンは、筋肉内（24%溶液1ml）または静脈内（20%ブドウ糖溶液10ml中の2.4%溶液10ml）投与すると、肝膵臓膨大部の括約筋の緊張を効果的に緩和します。

持続性があり、かなり激しい痛みがある場合は、アナルギン（50％溶液2 ml）またはバラルギン（5 ml）を追加投与します。多くの場合、抗ヒスタミン薬と組み合わせて投与されます。ジフェンヒドラミン1％溶液2 ml、スプラスチン2％溶液1～2 ml、タベギル0.1％溶液2 ml、またはこのグループの他の薬剤を使用します。抗ヒスタミン薬は、主な効果に加えて、鎮静作用、軽度の催眠作用（特にジフェンヒドラミン）、制吐作用もあり、この場合に非常に有効です。効果がない場合のみ、麻薬性鎮痛剤（プロメドール）を使用しますが、モルヒネは肝膵臓膨大部括約筋の痙攣を増強するため、決して投与しないでください。

解毒を目的として、静脈内血液凝固療法が行われます。重度で止血困難な嘔吐を伴う場合、低水分症および低循環血液量症が起こり、膵臓への血流が悪化し、病気の進行を促します。このような場合、血液凝固療法に加えて、アルブミン液、血漿、その他の血漿代替液も投与されます。

慢性膵炎の増悪期には、広域スペクトル抗生物質を比較的高用量で使用することが広く行われています（アンピシリン1gを1日6回経口投与、ゲンタマイシン0.4～0.8mg/kgを1日2～4回筋肉内投与など）。しかし、多くの消化器専門医によると、急性膵炎および慢性膵炎の増悪期に対する抗菌療法は、ほとんどの場合、疾患の臨床経過を改善せず、壊死性腫瘤の感染予防と膿瘍形成の予防にしか効果がないとのことです。[ 5 ]、[ 6 ]

破壊性膵炎では、細胞増殖抑制薬（5-フルオロウラシル、シクロホスファミドなど）も推奨され、特に腹腔動脈への局所投与が推奨されます。膵臓全壊死および化膿性合併症を伴う場合は、これらの投与は禁忌です。[ 7 ]

膵炎の最終治療は、トラシロール、コントリカル、またはゴルドックスといった抗酵素薬を静脈内投与して膵酵素活性を抑制することです。現在、これらの有効性は多くの人々によって否定されていますが、時間の経過とともに、これらの薬の使用適応がより明確に定義されれば、特定の病型や初期段階において有用であることが証明されるかもしれません。一部の研究者は、特に重症例において、活性化した膵酵素や毒性物質を腹腔内から除去するために腹膜透析が効果的であったと報告しています。

一部の消化器専門医は、慢性膵炎の増悪に対し、ヘパリン（1日10,000IU）またはアミノカプロン酸（5%溶液150～200mlを点滴静注し、10～20回投与）で良好な治療効果を上げていますが、これらのデータは更なる検証が必要です。一部の消化器専門医が推奨するコルチコステロイドホルモンの使用は、多くの消化器専門医の見解では正当化されにくいものです。

これらの対策はすべて、病気の悪化後の最初の数時間以内に実施されます。効果がない場合、医師はその原因を探し、合併症の可能性を除外し、病気の外科的治療の妥当性を判断する必要があります。[ 8 ]、[ 9 ]

治療が成功し、増悪症状が治まった場合、胃穿刺チューブは1～1.5～2日後に抜去できますが、制酸剤とH2受容体遮断薬による治療は継続されます。1日に5～6回、ごく少量の食事（5p食、粘液質のシリアルスープ、水煮粥、少量のプロテインオムレツ、作りたてのカッテージチーズ、赤身の肉を使ったミートスフレなど）が許可されます。この食事は低カロリーで、脂肪を厳しく制限しており、機械的および化学的に優しいものです。その後数日間は、病気のその後の経過を考慮しながら、徐々に食事量を増やしていきますが、脂肪分の多い料理、揚げ物、辛い料理、消化液の分泌を強く刺激する食品は禁止されています。その後数日間で、投与薬の投与量を減らし、一部の薬は中止し、制酸剤とH2受容体遮断薬のみを2～3週間、必要に応じてさらに長期間投与します。ほとんどの場合、患者の状態は治療開始から1～1.5～2週間以内に安定します。

寛解段階にある慢性膵炎に対するすべての治療措置の主な目標は、病気の完全な治癒を達成すること（長期の病気では必ずしも可能ではない - 5〜10年以上）、病気の再発を防ぐこと、そして完全な治癒が不可能な場合は、患者に苦痛をもたらす症状を（可能な限り）排除することです。

最も重要なのは、病気の病因となる因子を除去することです。アルコール性膵炎の場合、飲酒をやめること、その有害性について患者に説明すること、そして必要であればアルコール依存症の治療を行うことを、緊急かつ根拠に基づいて勧告します。いわゆる胆嚢膵炎の場合、胆嚢炎や胆石症の保存的治療または外科的治療が行われます。[10 ]

最も重要なのは、栄養の調整と特定の食事療法の遵守です。つまり、膵臓の機能を急激に刺激する食品を制限するか、完全に排除します（動物性脂肪、特に豚肉、羊肉の脂肪、揚げ物、辛い料理、濃い肉のスープ、ブロスなどを食事から排除します）。

病因的治療法は現在十分に開発されていません。この目的でコルチコステロイドを使用するという推奨は慎重に扱うべきであり、その使用は主に副腎機能不全の症例において正当化されます。

慢性膵炎の寛解期には、一部の患者様は非常に良好な状態を実感されます（ステージIの一部の患者様とステージIIの患者様）。一方、多くの患者様は依然として何らかの症状（疼痛、消化不良、進行性の体重減少など）を抱えています。自覚症状のみが認められる場合もあれば、医師や特別な検査方法によって変化が明らかになる場合もあります（主にステージII、特にステージIIIの患者様）。いずれの場合も、患者様一人ひとりに合わせた個別的な治療法の選択が不可欠です。

医学文献で慢性膵炎にいわゆる免疫調節薬（レバミゾール、タクチビンなどを推奨する著者もいる）を使用するよう勧めるアドバイスも、どうやら慎重に扱うべきであるようだ。第一に、慢性膵炎の病態におけるどの「免疫学的関連」に（そしてどのように）影響を与えるべきかは、必ずしも明確ではない。第二に、これらの症例では、現時点では最大限の免疫学的研究と動的な免疫学的制御が必要であるが、これらすべてを実際に実施するのは依然として非常に困難である。

慢性膵炎の患者は、病気の寛解期には、多くの患者が比較的良好な健康状態にあり、場合によっては病気の症状が全く、あるいはほぼ完全に消失しているにもかかわらず、食事スケジュール（1日5～6回）を厳守する必要があります。食事の間隔はほぼ等間隔とし、正確に「スケジュール通り」に同じ時間に食事を摂ることが推奨されます。患者には、食べ物をよく噛む必要があることを強く指導する必要があります。比較的硬い食品（硬いリンゴ、固ゆで肉など）は、細かく刻んで（潰すか、ひき肉にして）食べることをお勧めします。

慢性膵炎はしばしば内分泌膵機能不全（二次性糖尿病）を引き起こすことを考慮すると、予防のために、慢性膵炎の患者は食事中の「最も単純な」炭水化物（単糖類と二糖類、主に砂糖）を制限（またはさらに良いことには排除）するようにアドバイスされるべきである。[ 11 ]

病気の症状がなく、患者の体調が良好であれば、特別な薬物療法は必要ありません。

慢性膵炎の薬物療法では、主に以下の目標の達成を目指します。

1. 場合によっては非常に耐え難い膵臓の痛みの緩和。
2. 膵臓酵素の不足により阻害された小腸での消化プロセスの正常化。
3. 小腸における吸収プロセスの正常化または少なくともいくらかの改善。
4. アルブミン、血漿または非経口栄養用の特別な複合薬剤（必須アミノ酸、単糖類、脂肪酸、必須イオンおよびビタミンを含む）の静脈内（点滴）投与による腸管吸収不足の補填。
5. 内分泌膵機能不全（発生した場合）の補償。

浮腫型の慢性膵炎では、利尿薬（ジアカーブ、フロセミド、ヒポチアジド - 通常用量）とベロシュピロンが治療に含まれます。治療期間は2～3週間です。

慢性膵炎の患者が左季肋部痛を訴える場合（おそらく膵臓の損傷によるものと思われます）、原因が膵臓の浮腫（およびそれに伴う腫大）、膵被膜の伸展、慢性神経周囲炎、日光漏出、あるいは結石による主膵管の閉塞のいずれであるかを診断する必要があります。原因に応じて適切な薬剤が選択されます。結石による主管の閉塞または肝膵膨大部括約筋の痙攣の場合は、抗コリン薬および筋向性抗痙攣薬が処方されます（硫酸アトロピン 0.00025～0.001 g を 1 日 2～3 回経口投与、0.1% 溶液 0.25～1 ml を皮下注射、メタシン 0.002～0.004 g を 1 日 2～3 回経口投与、ガストロセピンまたはピレンゼピン 50 mg を 1 日 2 回、食前 30 分で経口または非経口投与 - 筋肉内または静脈内 5～10 mg を 1 日 2 回、ノシュパ 0.04～0.08 g を 1 日 2～3 回経口投与、または 2% 溶液 2～4 ml を静脈内、ゆっくり投与、およびこれらのグループの他の薬剤）。神経周囲炎または日光滲出液による重度かつ持続的な疼痛には、非麻薬性鎮痛剤が推奨されます（アナルギンは25%または50%溶液1～2 mlを筋肉内または静脈内に1日2～3回投与、バラルギンは1～2錠を経口的に1日2～3回投与、特に激しい疼痛の場合は1アンプル（5 ml）を1日2～3回ゆっくりと静脈内に投与）。重症例および短期間の場合は、プロメドールを処方できます（経口的に6.025～0.05 gを1日2～3回投与、または皮下に1%または2%溶液1～2 mlを1日2～3回投与）。モルヒネは、たとえ非常に激しい痛みに対しても処方すべきではない。主な理由は、モルヒネが肝膵臓膨大部の括約筋のけいれんを引き起こし、膵液と胆汁の流出を阻害し、それによって膵臓の病理学的プロセスの進行に寄与する可能性があるためである。[ 12 ]、[ 13 ]

一部の患者では、傍腎または傍脊椎のノボカイン遮断によって激しい疼痛が緩和されました。また、反射療法によって耐え難いほどの痛みが緩和された症例もありました（心理療法効果によるものと思われます）。いくつかの理学療法は良好な効果をもたらします。当院では4年以上にわたり、慢性膵炎（疼痛型）に対し、この目的で電気泳動法の一種であるコントリカル電気調節法（電気泳動法の一種）を用いて効果を上げてきました。この方法では、ジメチルスルホキシド50%溶液2mlにコントリカル5000単位を添加する療法が用いられています。無熱投与のUHF療法やその他の理学療法も併用されています。[ 14 ]

耐えられないほどの激しい痛みの場合は、外科的治療に頼る必要がある場合もあります。

日光炎および日光痛の場合、神経節遮断薬および鎮痙薬が非常に効果的である可能性があります（ガングレロン 1～5% 溶液 1～2～3 ml を皮下または筋肉内に投与、ベンゾヘキソニウム 2.5% 溶液 1～1.5 ml を皮下または筋肉内に投与、またはこのグループの他の薬剤）。

慢性膵炎の患者が、消化不良現象、「膵性」下痢、糞便検査の結果の特徴的な変化（持続的な脂肪便、程度は低いが乳汁性および無乳便）の発生によって判断できる外分泌膵機能不全（膵液中の酵素（リパーゼ、トリプシン、アミラーゼなど）の兆候を示す場合、これらの酵素を含み、小腸での栄養素の消化を促進する薬剤を処方する必要があります。

慢性膵炎の患者に膵酵素を含む特定の薬剤を推奨する際には、それらの薬剤を標準化することが難しいことを念頭に置く必要があります。同じ会社の薬剤であっても、一定の間隔で発売された場合でも、その作用には多少のばらつきがあります。そのため、これらの薬剤の使用効果は必ずしも一定ではありません。また、患者の体質的な特性も考慮する必要があります。患者によっては、特定の薬剤がより効果的でも、他の薬剤がより効果的でも、患者によっては効果が異なります。したがって、特定の酵素製剤を処方する際には、過去にどの薬剤が最も効果的で、より忍容性があったかを患者に尋ねる必要があります。

消化器内科医の学派によって推奨される酵素製剤の使用方法は若干異なります。したがって、膵酵素製剤は食前（約20～30分前）または食中に毎食処方できます。胃液分泌が亢進している、または正常な患者には、食前に膵酵素製剤を処方し、制酸剤（できれば液状またはゲル状のもの、ボルジョミ、スミルノフスカヤ、スラビャノフスカヤ、ジェルムクなどの「アルカリ性」ミネラルウォーターを含む）と併用するのが最善です。この推奨は、膵酵素がpH 7.8～8.9の中性または弱アルカリ性環境で最も活性が高いという事実に基づいています。pHが3.5を下回ると、リパーゼ活性が失われ、トリプシンとキモトリプシンは胃液中のペプシンによって不活性化されます。低塩酸症、特に胃酸過多症の場合は、食間に膵酵素製剤を処方することをお勧めします。 [ 15 ]

最近では、胃液分泌を最も強く抑制するH2受容体遮断薬（シメチジン、ラニチジン、ファモチジン）と膵酵素を含む薬を併用することが推奨されています。

酵素製剤は、病状の重症度に応じて患者ごとに個別に処方されるべきである（1～2錠またはカプセルを1日3～4～5～6回、最大20～24錠）。我々の観察によると、3つの主要酵素を含む標準製剤（パンジノーム、フェスタルなど）とパンクレアチンを併用する方が、この製剤の用量を倍増するよりも効果的な場合がある。これは、パンクレアチンには、リパーゼ、トリプシン、アミラーゼといった主要酵素に加え、キモトリプシン、エキソペプチダーゼ、カルボキシペプチダーゼAおよびB、エラスターゼ、コラーゲナーゼ、デオキシリボヌクレアーゼ、リボヌクレアーゼ、ラクターゼ、スクラーゼ、マルターゼ、エステラーゼ、アルカリホスファターゼなど、他の膵酵素も含まれているという事実によって説明されると思われる。[ 16 ]

膵酵素のどの剤形が最も効果的か（錠剤（ピル）かカプセルか）という問題は、文献で広く議論されています。錠剤が十二指腸または空腸で十分に速やかに溶解し、不溶性の状態で消化プロセスに関与することなく小腸のより近位の部位に「滑り込む」ことがないという確信が十分にないため、小腸で溶解するカプセルに封入された粉末または小顆粒の形態の膵酵素製剤の使用は、錠剤や丸薬の形態よりも正当化されるようです（先験的）。

慢性膵炎の特に重症症例において、一部の消化器専門医は、食事摂取量に関わらず、1時間ごとに（夜間を除く）大量の膵酵素製剤を処方することを推奨しています。1日16錠、26錠、または30カプセルです。この方法には、膵酵素が腸管に均一に流れ込むという利点があるのかもしれません（食物が胃内で長時間滞留し、腸管に分割されて流入するため、小腸での消化プロセスはほぼ継続的に行われ、膵酵素はほぼ常に必要とされます。つまり、小腸に糜糜が存在しないことはほとんどないのです）。

酵素療法の効果は、必要に応じて胃液分泌を抑制する薬剤を併用することでさらに高まります（もちろん、胃無痛症の場合は除きます）。この目的で最も効果的なのは、H2受容体遮断薬（ラニチジン、ファモチジンなど）と抗コリン薬（硫酸アトロピン、メタシン、ガストロセピン）の併用です。

抗コリン薬の使用は、胃液分泌抑制作用（酸性の活性胃液は膵酵素の働きを阻害し、膵酵素にとって最適な環境は中性または弱アルカリ性であるため、一部の酵素を不活性化または破壊することを思い出してください）に加え、小腸における栄養素の通過を遅らせます。抗コリン薬のこの最後の作用は、糜粥が小腸に留まる時間を延長し、消化プロセスと吸収を促進します（したがって、消化の最終産物が小腸粘膜と接触する時間を延長することで、その吸収が大幅に増加します）。[ 17 ]

膵酵素製剤による治療の有効性と選択された製剤投与量の正確性と妥当性の管理は、患者の主観的感覚の動態といくつかの客観的指標（消化不良現象、鼓腸の減少または消失、排便頻度および排便の性質の正常化または完全な正常化傾向の出現、反復する糞便顕微鏡検査の結果、患者の体重の減少の鈍化またはプラスの動態への傾向の出現）に焦点を当てて行われます。[ 18 ]

膵外分泌不全症において、膵臓の機能を刺激するためにセクレチンやパンクレオザイミンといったホルモンを使用するよう、一部の消化器専門医が推奨していますが、これには極めて慎重に（場合によっては完全に否定的に）対処する必要があります。第一に、これらのホルモンの効果は非常に短時間（数十分）であり、第二に（そしておそらくこれが最も重要な点ですが）、膵臓の機能を刺激しようとすると、膵炎が悪化する可能性があるからです。

慢性膵炎、特にステージIIまたはIIIの患者における治療の次の方向性は、小腸における吸収障害の補填です。慢性膵炎における栄養素（アミノ酸、単糖類、脂肪酸など）の加水分解最終生成物の吸収不足は、主に消化機能の低下と小腸粘膜への二次的な炎症性損傷という2つの要因の作用によって引き起こされることが既に分かっています。前者の要因は、ほとんどの場合、適切な量の膵酵素投与によって補填できます。その後、粘膜に対する局所的な保護作用（包み込み作用と収斂作用）を持つ薬剤を使用することで、粘膜の炎症プロセスを軽減することが可能です。この目的で、慢性腸炎や腸炎の場合と同じ方法が通常用いられます。すなわち、塩基性硝酸ビスマス0.5g、カオリン（白土）4～10～20g/回、炭酸カルシウム0.5gです。これらの薬剤はそれぞれ、できれば少量の温水に溶かした懸濁液の形で 1 日に 5 ～ 6 回別々に服用するか、または、より好ましい方法として、一緒に (この組み合わせを粉末の形で、指示された用量で飲むことができます) 1 日に 4 ～ 5 ～ 6 回服用することができます。また、収れん作用のある薬用植物、その煎じ液または煎じ液も使用できます。マシュマロ根の煎じ液（水 200 ml あたり 5 g）、キジムシロの根茎の煎じ液（水 200 ml あたり 15 g）、ブルーヘッドの根付き根茎（水 200 ml あたり 15 g）、バードチェリーの果実の煎じ液または煎じ液（水 200 ml あたり 10 g）、ハンノキの果実の煎じ液（水 200 ml あたり 10 g）、セントジョーンズワートの煎じ液（水 200 ml あたり 10 g）、カモミールの花の煎じ液（水 200 ml あたり 10～20 g）などです。

より顕著な外分泌機能不全（グレード II～III）および吸収不良症状を伴う慢性膵炎の患者には、エネルギー消費をカバーし体重を回復するために必要な、消化しやすい栄養素の摂取量を増やすために、通常の食事推奨事項（食事番号 5p）に加えて、特別な栄養混合物（エンピット）が処方されるか、それがない場合は乳児用栄養混合物が処方されます。特に有用なのは、ビタミンと必須イオンを強化した非経口栄養用の混合物（海外で製造されている薬剤 Vivonex など）です。すべての栄養混合物が十分に心地よい味であるわけではなく、さらに患者の食欲が減退する可能性があるため、これらの栄養混合物を 1 日 1～3 回、食間にチューブで胃に導入することができます。

さらに重症で、顕著な吸収不良現象と患者の大幅な体重減少を伴う場合は、特別な非経口栄養製剤（カゼイン加水分解物、アミノクロビン、フィブリノゾール、アミキン、ポリアミン、リポファンジンなど）が追加で処方されます。これらの製剤はすべて、1日1～2回、400～450 mlを非常にゆっくりと（最初は1分あたり10～15～20滴、25～30分後にやや速めて40～60滴まで）、静脈内に投与します。投与間隔は1回あたり3～4時間、投与間隔は2～5日で、5～6回の点滴を行います。もちろん、これらの点滴は病院でのみ実施できます。低タンパク血症の解消には血漿も使用できます。

大幅な体重減少がみられる患者には、体内でのタンパク質吸収を改善するために、アナボリックステロイドホルモンが処方されます。メタンドロステノロン（ダイアナボル、ネロボル）0.005～0.01 g（5 mg錠1～2錠）を1日2～3回食前に服用し、レタボリル（油性溶液の形で筋肉内投与）0.025～0.05 gを2～3週間に1回、6～8～10回の注射を行います。臨床的には、これらの薬剤による治療は、食欲増進、患者の緩やかな体重増加、全身状態の改善、そしてカルシウム欠乏症や骨粗鬆症の症例では、骨石灰化の促進（カルシウム塩の体内への追加摂取による）といった効果をもたらします。

長期膵炎では、小腸が炎症過程に二次的に関与し、そこでの吸収が阻害されるため、ビタミン欠乏の兆候がしばしば見られます。そのため、患者にはマルチビタミン（1～2錠を1日3～4回）と個々のビタミン（特にビタミンB2、B6、B12、ニコチン酸、アスコルビン酸）、そして脂溶性ビタミン（主にビタミンAとD）が処方されます。ビタミン欠乏の明らかな兆候がある場合は、個々のビタミン、特に必須ビタミンを注射剤の形で追加投与することができます。慢性膵炎の長期経過では、ビタミンB12欠乏とそれに伴う貧血が観察される可能性があることを覚えておく必要があります。貧血は、体内の鉄イオンの欠乏によっても発生する可能性があります。ビタミンB12と鉄イオンの両方が同時に欠乏すると、混合性多欠乏性貧血になります。Ca2 ^{+の吸収が不十分になると、}徐々に骨粗鬆症が発症します。したがって、患者の血清中のこれらのイオン（Ca ²⁺、Fe ² + ¹ +）が減少した場合、特にそれらの欠乏の臨床症状が検出された場合は、追加投与を確実に行う必要があり、できれば非経口投与が望ましい。塩化カルシウムは、10％溶液5～10 mlを毎日または隔日で、ゆっくりと慎重に静脈内に投与する。フェラム・レックは、筋肉内（2 ml）または静脈内（5 ml）投与用の適切なアンプルで、1日あたり0.1 gを筋肉内または静脈内に投与する。この薬剤は静脈内にゆっくりと投与される。[ 19 ]、[ 20 ]

内分泌膵機能不全は、糖尿病と同様に、食事療法と治療法の適切な調整が必要です。多くの消化器専門医によると、非石灰化膵炎患者の約30～50％、石灰化膵炎患者の約70～90％に糖尿病が発症します。同時に、耐糖能の低下は脂肪便よりもさらに頻繁に、より早期に現れると考えられています。慢性膵炎を背景として発症する糖尿病には、炎症性硬化過程による膵島の損傷がインスリンだけでなくグルカゴンの産生も低下させるという独自の特徴があることに留意する必要があります。この疾患における症候性糖尿病と高血糖の経過は非常に不安定です。特に、少量のインスリン投与でさえ、グルカゴンの産生不足により、投与されたインスリン量に見合わないほどの血糖値の大幅な低下を伴う可能性があります。グルカゴンの産生不足は、このような患者において比較的稀にしか糖尿病性ケトアシドーシスが発生しないことも説明できます。これは、この疾患では、肝組織が遊離脂肪酸をアセト酢酸およびβ-ヒドロキシ酪酸に変換する能力が低下するためです。文献によると、慢性膵炎では、網膜症、腎症、細小血管症、血管合併症といった糖尿病の合併症が比較的稀に発生することが報告されています。慢性膵炎患者の二次性（症候性）糖尿病の治療では、適切な食事療法に加えて、耐糖能を高める経口血糖降下薬を使用する必要があります。

慢性膵炎の患者は、代謝を促進する薬剤（ペントキシルを1回0.2～0.4g、またはメチルウラシルを1日3～4回0.5～1g）を用いて、年に3～4回の定期的な治療を受けることが望ましいと考えられています。これらの薬剤のいずれかを用いた治療期間は3～4週間です。以前は、メチオニンやリポカインといったいわゆる脂肪親和性薬剤がこれらの薬剤と同時に処方されていましたが、その効果は低いものでした。

急性症状が治まった後、さらなる悪化を防ぐために、ボルジョミ、エセントゥキ、ジェレズノヴォツク、ピャチゴルスク、カルロヴィ・ヴァリ、および地元の胃腸科療養所での温泉治療が推奨されます。

慢性膵炎の患者は、厳格な食事制限を守ることが不可能になるような仕事は勧められません。重症の場合は、医療・社会専門家委員会に紹介され、障害グループを決定する必要があります。h [ 21 ]

[ 22 ]

入院の適応

急性期の慢性膵炎は、患者の生命が脅かされ、薬剤の非経口投与や追加の研究方法が必要となるため、入院治療の適応となります。

慢性膵炎の病因に基づいて、治療は以下の問題の解決を目指す必要があります。

• 膵液分泌の減少;
• 痛みの緩和;
• 酵素補充療法を行う。

慢性膵炎の外科的治療

慢性膵炎の外科的治療は、いかなる治療法でも痛みが緩和されない、重度の痛みを伴う慢性膵炎、すなわち総胆管および（または）主胆管の瘢痕性炎症性狭窄、膿瘍形成、または腺嚢胞の形成を伴う場合に適応となります。それぞれの症例における手術の内容は、膵臓における炎症過程の経過の特徴と発生した合併症の性質によって決定されます。したがって、耐え難いほどの激しい痛みがある場合は、内臓切除術および迷走神経切断術、アクリル接着剤による主胆管の結紮または閉塞などが実施されます。その他の重症例では、膵臓の遠位または近位切除（偽嚢胞を伴う、まれに限られた炎症過程を伴う、主に膵臓の尾部または頭部など）、膵十二指腸切除、主膵管のドレナージ、およびその他の外科的介入が行われます。その内容は、それぞれの疾患の具体的な特徴によって決定されます。当然のことながら、術後には、膵炎の増悪の場合と同様に食事療法および治療措置が実施され、長期的には、疾患の経過の特徴と重症度に応じて、慢性型の場合と同様に食事療法および治療措置が実施されます。

慢性膵炎の自然治癒例はこれまで観察されていません。しかし、私たちの経験から、診療所の観察下にある患者において、体系的な治療措置を講じることで、病状の大幅な改善が見られ、また、長期（5～7年以上）の観察期間を通じて安定した寛解が得られる可能性は、ほとんどの患者において十分にあります。

非薬物治療

食事は膵液分泌を刺激するものであってはなりません。重症増悪時には、最初の3～5日間は絶食（表0）と塩化炭酸水素塩水が処方されます。必要に応じて、タンパク質溶液（アルブミン、タンパク質、血漿）、電解質、ブドウ糖などの経腸栄養が処方されます。これは、中毒および疼痛症候群を軽減し、循環血液量減少性ショックの発症を予防します。

十二指腸閉塞の場合、細いプローブで胃内容物の吸引が行われます。

3～5日後、経口栄養に移行します。食事は少量ずつ、頻繁に摂取してください。膵液分泌を刺激する食品（脂肪（特に加熱処理されたもの）、酸味のある食品）の摂取を控えてください。カルシウムを多く含む乳製品（カッテージチーズ、チーズ）の摂取も控えてください。

1日の食事には、消化しやすいタンパク質（卵白、ゆでた赤身肉、魚）80～120g、脂質50～75g、炭水化物（多糖類が望ましい）300～400gを含める必要があります。個人の耐性が良好であれば、生野菜も摂取できます。

アルコール、辛い食べ物、缶詰、炭酸飲料、酸っぱい果物やベリー類、酸っぱいフルーツジュースの摂取は禁止されています。

膵外分泌機能の補充療法

下痢や体重減少を伴わない軽度の脂肪便は、食事療法で改善できます。酵素剤の処方適応は、1日あたり15g以上の脂肪減少を伴う脂肪便に加え、下痢と体重減少を伴う場合です。[ 23 ]

酵素製剤の投与量は、膵機能不全の程度と患者の食事療法への希望に応じて異なります。重度の外分泌機能不全患者において、十分な栄養摂取と正常な消化を確保するためには、毎食ごとに10,000～30,000単位のリパーゼを摂取する必要があります。

使用する酵素製剤は、胃液のpHを低下させたり、膵液分泌を刺激したりしないものを使用してください。したがって、胆汁および胃粘膜抽出物（パンクレアチン）を含まない酵素製剤を処方することが望ましいです。

酵素製剤は生涯処方されます。脂肪とタンパク質を制限した厳格な食事療法に従うことで投与量を減らすことができ、食事内容を増やすことで投与量を増やすことができます。酵素投与量が正しく選択されたことを示す指標は、体重の安定または増加、下痢、脂肪便、および脂肪便の消失です。[ 24 ]

酵素を大量に投与しても効果がない場合（リパーゼの場合は30,000単位）、それ以上の投与量の増加は不適切です。その理由として、十二指腸への微生物の播種、小腸への蠕虫の侵入、胆汁酸の沈殿、十二指腸pH低下による酵素の不活性化などの併発疾患が考えられます。酵素の不活性化に加えて、低pHでは、酵素含有量の少ない胆汁と膵液の分泌が増加します。これにより、酵素濃度が低下します。十二指腸内容物のpHが低い場合は、酵素摂取と抗分泌薬（プロトンポンプ阻害薬、H2ヒスタミン受容体遮断薬_）の併用が推奨されます。

患者のさらなる管理

慢性膵炎の増悪が治まった後は、低脂肪食と酵素製剤による継続的な補充療法が推奨されます。

患者教育

酵素製剤の摂取量は一定であるべきであり、摂取する食物の構成と量に応じて酵素の投与量を調整できることを患者に説明する必要があります。

酵素製剤を長期使用しても二次的外分泌不全の発症にはつながらないことを説明することが重要です。

慢性膵炎の予後

厳格な食事療法の遵守、禁酒、そして適切な維持療法により、患者の70～80%において増悪の頻度と重症度が大幅に減少します。慢性アルコール性膵炎の患者は、禁酒を継続することで最長10年生存します。禁酒を継続した場合、半数は10年未満で死亡します。慢性膵炎の安定した長期寛解は、定期的な維持療法によってのみ可能です。