慢性膵炎 - 症状

慢性膵炎の症状は非常に多様です。症状は病気の寛解期と増悪期に異なり、病気の臨床経過（臨床形態）の特徴、病気の段階、およびその他の多くの要因によって異なります。

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疼痛症候群

痛みの場所は膵臓の損傷によって異なります。

• 膵臓の尾部が影響を受けると、へその左側の左季肋部の痛みが発生します。
• 上腹部、正中線の左側の痛み - 身体への損傷を伴う、
• ショーファール領域の正中線の右側の痛み - 膵臓頭部の病変を伴う。

臓器全体が損傷した場合、痛みは拡散し、上腹部に「ベルト」または「ハーフベルト」のような形で現れます。食後40～60分で痛みが出現または増強します（特に、量が多く、辛い、揚げ物、脂っこい食べ物を食べた時）。仰向けに寝ると痛みが増強し、軽く前かがみになって座ると痛みが弱まります。心臓周辺、左肩甲骨、左肩に放散し、狭心症を模倣し、時には左腸骨部にまで広がることもあります。

痛みは周期的で、数時間から数日間続く場合があり、通常は食後、特に辛いものや脂っこいもの、アルコールを摂取した後に起こります。あるいは、食後に痛みが強くなる持続的な場合もあります。持続的で耐え難い痛みは、麻薬などの強力な鎮痛剤の使用を余儀なくさせますが、これは後に薬物依存につながる可能性があるため、非常に望ましくありません。

場合によっては、膵炎の他の兆候が存在するにもかかわらず、痛みがまったくない場合があります（いわゆる無痛型）。

慢性膵炎の痛みの主な原因は、分泌物の流出障害による膵管内の圧力の上昇と、腺の実質と隣接組織の炎症および硬化性変化による神経終末の刺激です。

持続的な痛みは、膵臓の残留炎症と、この病気でよく起こる仮性嚢胞、膵管狭窄または結石、狭窄性乳頭炎、または日光炎などの合併症の発症によって引き起こされます。

病気が悪化すると、腫大した膵臓が腹腔神経叢を圧迫し、激しい痛みを引き起こすことがあります。この場合、患者は特徴的な姿勢、つまり前かがみの姿勢をとります。激しい痛みのために、患者はしばしば食事摂取量を制限し、それが体重減少の一因となります。

痛み（病気の初期段階で観察されることがあります）を除いて、慢性膵炎の他のすべての症状は通常、病気の後期段階で現れることに注意する必要があります。

慢性膵炎の患者は、食欲不振、げっぷ、流涎、吐き気、嘔吐、鼓腸、腸障害（主に下痢、または下痢と便秘の交互性）など、様々な消化不良症状を経験することがよくあります。嘔吐しても症状は改善しません。

多くの患者は、全身の衰弱、急速な疲労、無力感、睡眠障害を訴えます。

膵炎中の膵臓頭部の顕著な変化（浮腫または線維症の発症）は、総胆管の圧迫や機械的黄疸の発症につながる可能性があります。

慢性膵炎の症状は、病気の進行段階によっても異なります。ステージII、特にステージIIIは、膵臓の排泄機能と内分泌機能の障害、より顕著な臨床症状、そして臨床検査や機器検査によって明らかになるより重篤な変化を特徴とします。ほとんどの患者は持続性および発作性の痛みを経験し、消化不良がより顕著になり、食物の消化とビタミンを含む腸管吸収が阻害されます。臨床的には、高脂肪（トイレから流すのが困難）の下痢（いわゆる膵性下痢）が主流です。低体重の患者に多く見られます。場合によっては、膵炎が長期化すると、痛みの強度が低下するか、完全に消失することが認められます。

外分泌不全

外分泌膵機能不全は、腸管の消化吸収プロセスの障害と、小腸における細菌の過剰な増殖を特徴とする。その結果、患者は下痢、脂肪便、鼓腸、食欲不振、体重減少を経験し、その後、ビタミン欠乏症の特徴的な症状が現れる。

外分泌膵機能不全を悪化させる原因は次のとおりです。

• エンテロキナーゼおよび胆汁の欠乏による酵素の活性化不足。
• 十二指腸および小腸の運動障害によって引き起こされる、食物糜粥と酵素の混合の破壊。
• 腸管上部の微生物叢の過剰な増殖による酵素の破壊および不活性化。
• 食事性タンパク質の欠乏により低アルブミン血症が起こり、その結果として膵臓酵素の合成が阻害されます。

外分泌膵機能不全の初期症状は脂肪便で、膵液分泌が正常範囲より10%減少すると発症します。軽度の脂肪便は通常、臨床症状を伴いません。重度の脂肪便では、下痢の頻度は1日に3～6回に及び、便は多量で、悪臭を放ち、どろどろで、油っぽい光沢を帯びます。脂肪便は、脂肪分の多い食品の摂取を減らしたり、膵酵素を服用したりすることで軽減し、消失する場合もあります。

膵外分泌不全、腸管における消化吸収機能の障害、そして疼痛による食事量の制限により、多くの患者が体重減少を経験します。体重減少は通常、食欲不振、患者による厳格な食事制限の遵守、疼痛発作の誘発を恐れる断食、そして糖尿病患者による消化しやすい炭水化物の摂取制限によって促進されます。糖尿病は慢性膵炎の経過を複雑化させます。

脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の欠乏はまれにしか観察されませんが、主に重度で長期にわたる脂肪便の患者に見られます。

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内分泌不全

患者の約3分の1は低血糖症候群という形で炭水化物代謝障害を発症しますが、そのうち糖尿病の臨床症状を呈するのはわずか半数です。これらの障害の発症は膵島細胞の損傷を基盤としており、インスリンだけでなくグルカゴンも欠乏します。これが膵性糖尿病の経過の特徴、すなわち低血糖傾向、低用量インスリン投与の必要性、ケトアシドーシスの急速な進行、血管系合併症などの発症を説明しています。

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客観的な調査

膵臓を触診できるのは、嚢胞性および腫瘍性のプロセスがある場合のみです。

腹部を触診すると、次のような痛みの領域とポイントが特定されます。

• ショーファール帯-へそを通る垂直線と、へそを通る垂直線と水平線が作る角の二等分線の間。この帯の痛みは、膵頭領域における炎症の局所化に最も特徴的なものです。
• グーベルグリッツ・スクルスキー領域-ショーファール領域に似ていますが、左側に位置します。この領域の痛みは、膵臓小体部における炎症の局在に特徴的なものです。
• デジャルダン点-へそから6cm上、へそと右脇の下を結ぶ線上にあります。この部分の痛みは、膵頭付近の炎症の局所性に特徴的なものです。
• ギュベルグリッツ点-デジャルダン点に似ていますが、左側にあります。膵尾部の炎症では、この点に痛みが生じます。
• メイヨー・ロブソン点-へそと左肋骨弓の中央を結ぶ線の外側3分の1と中央3分の1の境界に位置します。この部位の痛みは、膵尾部の炎症に特徴的なものです。
• 左側の肋骨脊柱角の領域-膵臓の体部と尾部の炎症。

多くの患者は、グロース徴候（前腹壁における膵臓の突出部領域の膵臓脂肪組織の萎縮）を呈します。「赤い滴」の症状が認められる場合もあります。これは、腹部、胸部、背部の皮膚に赤い斑点が現れ、膵臓上の皮膚が茶色くなる症状です。

消化不良症候群（膵性消化不良）は慢性膵炎に非常によく見られる症状で、特に増悪期や重篤な経過をたどる際によく見られます。消化不良症候群は、唾液分泌の増加、空気や食べた食物のげっぷ、吐き気、嘔吐、食欲不振、脂っこい食べ物への嫌悪感、腹部膨満感などの症状として現れます。

体重減少-食事制限（断食中は痛みが軽減）の結果として、また膵臓の外分泌機能の低下と腸管吸収の阻害に関連して生じます。食欲減退も体重減少を促進します。特に重度の慢性膵炎では体重減少が顕著で、全身の倦怠感やめまいを伴います。

膵性下痢および消化吸収不全症候群は、膵外分泌機能の顕著な障害を伴う重症かつ長期の慢性膵炎に典型的にみられる症状です。下痢は膵酵素分泌障害および腸管消化障害によって引き起こされます。糜粥（きゅうきゅう）の異常な組成が腸を刺激し、下痢を引き起こします。消化管ホルモン分泌障害も重要な要因です。この場合、脂っぽく光沢のある悪臭のあるドロドロの便（脂肪便）と、未消化の食物片が大量に排出されるのが典型的です。

横隔膜症状陽性と判定されます（胸鎖乳突筋の脚の間、鎖骨への付着部を押すと痛みます）。患者は体重減少を示します。胸部、腹部、背中の皮膚に、1～3mmの大きさの円形の小さな鮮やかな赤色の斑点が見られ、押しても消えません（トゥジリン症状）。これは活性化膵酵素の作用の兆候です。ビタミン欠乏症による皮膚の乾燥と剥離、舌炎、口内炎も典型的です。

慢性膵炎の経過と合併症

適切な治療を受けない慢性膵炎の経過は通常進行性であり、程度の差はあれ、まれにしか起こらないか頻繁に起こる増悪と寛解の期間を経て、徐々に膵実質の局所的および（または）びまん的縮小、程度の差はあれびまん的に広がる硬化（線維化）領域の形成、仮性嚢胞の発生、膵管系の変形、拡張領域と狭窄領域の交互出現を呈し、しばしば管内に凝縮した分泌物（タンパク質凝固による）や微小石灰がみられ、しばしばびまん性局所性腺石灰化（慢性石灰化膵炎）が形成される。病気が進行するにつれ、特定のパターンが観察される。すなわち、新たな増悪のたびに、膵臓における出血および実質壊死領域は通常ますます少なくなり（明らかに硬化過程の進行による）、消化器系のこの最も重要な臓器の機能はますます損なわれていく。

慢性膵炎の合併症には、膵臓の膿瘍、嚢胞、石灰化の発生、重度の糖尿病、脾静脈の血栓症、主膵管の瘢痕性炎症性狭窄の発生、および機械的黄疸、胆管炎などの発生を伴うBSDなどがあります。長期の膵炎を背景に、膵臓がんの二次的発症が起こる可能性があります。

重症膵炎のまれな合併症には、「膵性」腹水や腸間ループ膿瘍などがあります。膵炎に伴う腹水は、この疾患の比較的深刻な合併症であり、重度の膵外分泌機能不全および低アルブミン血症（腸管の消化障害およびアミノ酸の吸収不足に起因する、特に慢性膵炎の増悪期に多くみられる）の患者に発生します。膵炎に伴う腹水の原因の一つとして、門脈系の血管の血栓症が挙げられます。