水疱性類天疱瘡。

類天疱瘡（類天疱瘡、傍天疱瘡、老人性天疱瘡、老人性疱疹状皮膚炎）は、通常60歳以上の人に発症する自己免疫疾患であり、腫瘍随伴症も含め、小児にも発症することがあります。類天疱瘡は良性の慢性疾患であり、臨床像は尋常性天疱瘡と非常に類似し、組織学的所見は疱疹状皮膚炎と類似しています。

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水疱性類天疱瘡の原因と病態

近年の研究により、自己免疫プロセスが皮膚疾患の病態形成において重要な役割を果たしていることが示されています。水疱性類天疱瘡患者では、血清および水疱液中にIgG抗体、基底膜へのIgA抗体、皮膚および粘膜の基底膜へのIgG抗体の沈着、そして稀にIgA抗体および補体C3成分の沈着が認められました。類天疱瘡における抗体価および循環免疫複合体の値は、疾患の活動性と相関することが明らかになっています。

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水疱性類天疱瘡の病理形態学

プロセスの開始時には、基底細胞の細胞質突起の間に多数の空胞が形成され、それらが融合して、真皮の鋭い浮腫を背景に、より大きな表皮下水疱を形成します。水疱の被覆は変化のない表皮であり、その細胞は引き伸ばされていますが、細胞間橋は損傷されていません。その後、表皮細胞の壊死が起こります。水疱の縁から前進する再生表皮は徐々にその底を捉え、その結果、水疱は表皮内、時には角質下になります。真皮の炎症現象はさまざまな形で表現されます。水疱が変化していない皮膚に発生した場合、浸潤は血管周囲に位置します。水疱が炎症プロセスを背景に形成された場合、真皮の浸潤は非常に大きくなります。浸潤物の組成は多形性ですが、主にリンパ球で、水疱の内容物であるフィブリン糸の中にも見られる好中球、特に好酸球が混ざり、優勢です。浸潤物の免疫形態学的研究中に、MS Nester ら (1987) は、病変に多数の T リンパ球、T ヘルパーおよび T サプレッサー、マクロファージ、表皮内マクロファージを発見しました。このような浸潤物の構成は、水疱の形成に細胞性免疫反応が関与し、その過程にマクロファージが関与していることを示唆しています。さまざまな段階での病変の電子顕微鏡的研究により、最も初期の段階では真皮上部の浮腫が観察され、基底膜領域内の基底細胞間に小さな空胞が形成されることが示されました。その後、水疱の基底となる基底細胞の細胞膜と基底板との間の空間が拡大し、部分的に肥厚して陥没する。基底細胞の突起が真皮濾液の細胞と接触することで、好酸球性顆粒球が表皮に侵入し、そこで機能不全に陥る。症例の40%では、水疱液中に走化性因子が存在する好酸球性海綿状血管腫が観察される。症例の50%では、基底膜領域に球状体が検出されるが、組織学的、超微細構造的、免疫学的には、扁平苔癬、エリテマトーデス、皮膚筋炎、その他の皮膚疾患のものと相違ない。J. Horiguchiらは、直接免疫蛍光法を用いて、水疱の病理学的特徴を解析した。 （1985）は、これらの小体中に免疫グロブリンGおよびM、補体C3成分、そしてフィブリンを発見した。これらの小体の発生には、膀胱帽の破壊的に変化した上皮細胞が関与している。

この疾患と一般的な天疱瘡の鑑別は、水疱が表皮内に局在していても難しくありません。天疱瘡は表皮の一次変化を特徴とし、棘融解性の水疱が形成されますが、類天疱瘡では棘融解がなく、表皮の変化は二次的です。水疱が表皮下に局在する疾患と水疱性類天疱瘡を区別することは非常に難しく、多くの場合不可能です。非炎症性で発生した水疱には好酸球が含まれない場合があり、水疱性表皮融解症や晩発性皮膚ポルフィリン症の水疱との鑑別は困難です。炎症性で発生した水疱は、粘膜の良性類天疱瘡や疱疹状皮膚炎の水疱と鑑別するのが非常に困難です。粘膜の良性類天疱瘡では、類天疱瘡よりも強い発疹が観察されます。ヘルペス状皮膚炎とは異なり、水疱性類天疱瘡では、後に多房性水疱を形成する乳頭状の微小膿瘍は形成されません。水疱性類天疱瘡は、真皮乳頭近傍の血管周囲に好酸球性顆粒球がみられないこと、真皮表皮境界付近の浸潤が単核性であること、そして海綿状化、細胞外放出、壊死といった早期の表皮変化がみられることで、多形性滲出性紅斑と異なります。難治性の症例では、必ず免疫蛍光検査による診断が必要です。

水疱性類天疱瘡の組織発生

類天疱瘡は、天疱瘡と同様に自己免疫性皮膚疾患です。この疾患における抗体は、BPAg1とBPAg2という2つの抗原を標的としています。BPAg1抗原は基底層ケラチノサイトのヘミデスモソームの接着部位に局在し、BPAg2抗原もヘミデスモソーム領域に局在し、XII型コラーゲンによって形成されると考えられています。

ペルオキシダーゼ-抗ペルオキシダーゼ法を用いた免疫電子顕微鏡的研究では、基底膜の透明層と基底上皮細胞の下面に補体のIgG、C3、C4成分が局在していることが示されました。さらに、補体のC3成分は基底膜の反対側、真皮の上部に存在します。場合によっては、IgM沈着が見られます。基底膜領域に対する循環抗体は症例の70～80％で認められ、これは類天疱瘡の特徴です。水疱形成部位の皮膚の免疫形態学的変化の動態を示す研究は多数あります。例えば、I. Carlo et al. (1979) は病変付近の皮膚を研究し、補体のC3成分の生物学的活性を制御する血漿タンパク質であるβ1-ロブリンを発見しました。基底膜領域では、補体のC3成分とともに、免疫グロブリンGTが同定されました。Nishikawaら（1980）は、細胞間隙中に基底細胞に対する抗体を発見しました。

浸潤細胞から分泌される酵素も、膀胱の組織形成に関与しています。好酸球とマクロファージは基底膜付近に集積し、その後基底膜を通過して透明層および基底細胞と基底膜層との間の空間に集積することが分かっています。さらに、補体活性化に反応して、肥満細胞の顕著な脱顆粒が起こります。これらの細胞から分泌される酵素は組織の分解を引き起こし、膀胱の形成に関与しています。

組織病理学

組織学的には、表皮が真皮から剥離し、表皮下水疱を形成します。棘融解は認められません。水疱の底部および周辺部が早期に再生した結果、表皮下水疱は表皮内水疱となります。水疱の内容物は、組織球、リンパ球、および好酸球の混合から構成されます。

水疱の底は白血球とフィブリンの厚い層で覆われています。真皮は浮腫状で、びまん性に浸潤しており、組織球要素、リンパ球、そして様々な数の好酸球で構成されています。

血管は拡張し、内皮は浮腫状となっている。棘融解がないため、捺印標本にはツァンク細胞は認められない。IgGおよび補体C3成分が基底膜に沿って局在していることが観察される。

水疱性類天疱瘡の症状

この疾患は通常、60歳以上の男女に発症しますが、あらゆる年齢層で観察される可能性があります。主な臨床症状は、紅斑性浮腫の背景に生じる緊張性水疱の存在です。変化のない皮膚に現れることは少なく、主に腹部、四肢、皮膚のしわに局在し、症例の1/3では口腔粘膜にも局在します。局所病巣が観察されます。ニコルスキー症状は陰性で、ツァンク細胞は検出されません。一部の症例では、発疹の多形性や瘢痕化が観察され、主に粘膜の良性類天疱瘡および局所瘢痕性類天疱瘡で見られます。皮膚表皮層にIgA沈着を伴う小児では、基底膜に対するIgA抗体の力価が低いという背景で、瘢痕性変化と広範な水疱性発疹の組み合わせが観察されています。このプロセスと他の病理の組み合わせが除外されれば、線状IgA沈着を伴う小児瘢痕性類天疱瘡と解釈されます。この病気は、紅斑または紅斑性蕁麻疹の斑点に水疱が現れることから始まり、まれに外見上変化のない皮膚に現れることもあります。水疱は通常左右対称に位置し、ヘルペス状の発疹はほとんど見られません。大きさ1～3cmの水疱は丸型または半球形で、透明な漿液内容物で満たされており、その後、化膿性または出血性に変化することがあります。密な被覆のため、外傷に非常に強く、臨床的にはヘルペス状皮膚炎に類似しています。大きな水疱は、それほど張りがなく、外見は一般的な天疱瘡のものと非常によく似ていることがあります。水疱と同時に、ピンクがかった赤色または停滞した赤色の大小の蕁麻疹のような発疹が現れます。これは、水疱の周りの紅斑が消退するか完全に消える可能性がある、プロセスの拡大の瞬間に特に顕著です。水疱が開いた後、わずかに湿ったピンクがかった赤色のびらんが形成され、これはすぐに上皮化し、時にはその表面にかさぶたが形成される時間さえありません。びらんのサイズの増加は、原則として観察されませんが、周辺の成長が認められる場合があります。水疱が局在するお気に入りの場所は、皮膚のひだ、前腕、肩の内側の表面、体幹、大腿部の内側の表面です。粘膜への損傷は特徴的ではありませんが、口腔または膣の粘膜に形成されるびらんは、一般的な天疱瘡のびらんと臨床的に類似しています。

主観的には、発疹は軽度のかゆみを伴い、まれにかゆみ、痛み、発熱を伴うこともあります。重症で広範囲に及ぶ場合、高齢者や衰弱した患者では、食欲不振、全身倦怠感、体重減少が見られ、時には死に至ることもあります。この病気は長期間続き、寛解期と再発期を交互に繰り返します。

病気の経過は慢性で、予後は天疱瘡よりもはるかに良好です。

鑑別診断

水疱性類天疱瘡は、真性天疱瘡、疱疹状デューリング皮膚炎、滲出性多形紅斑などと区別する必要があります。

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水疱性類天疱瘡の治療

治療法は、病状の重症度と罹患率によって異なります。治療は包括的かつ個別化されるべきです。主な治療薬はグルココルチコステロイドで、プレドニゾロンとして1日40～80 mgを徐々に減量して処方されます。より高用量の薬剤が処方される場合もあります。免疫抑制剤（シクロスポリンA）および細胞増殖抑制剤（メトトレキサート、アザチオプリン、シクロホスファミド）の使用により、有望な結果が得られています。グルココルチコステロイドとメトトレキサート、アザチオプリン、または血漿交換療法を組み合わせることで、高い治療効果が報告されています。治療効果を高めるために、コルチコステロイドは全身酵素（フロゲンザイム、ウォベンザイム）と同時に処方されます。投与量は疾患の重症度によって異なりますが、平均して1日2～3回、2錠です。グルココルチコステロイドを含むアニリン染料、クリーム、軟膏は外用として使用されます。