真性小水疱：原因、症状、診断、治療

真性天疱瘡（天疱瘡）（同義語：棘融解性天疱瘡）は、皮膚および粘膜の重篤な慢性再発性自己免疫疾患であり、その形態学的根拠は、表皮細胞間の結合組織が破壊される棘融解の過程にあります。棘融解の結果として水疱が発生します。免疫疾患のメカニズムは完全には解明されていません。

天疱瘡はあらゆる国籍の人々に発症しますが、ユダヤ人に特に多く見られます。また、インド東部では地中海沿岸民族（ギリシャ人、アラブ人、イタリア人など）にもよく見られます。天疱瘡の発症頻度が高いのは、一部の民族で認められている近親婚が原因と考えられます。天疱瘡に関する多くの科学文献は、この皮膚疾患が女性に多く発症することを示しています。

真性天疱瘡の原因と病態

数多くの研究にもかかわらず、天疱瘡の病因と病態は未だ解明されていません。この疾患の起源については、塩化物貯留説、毒性起源説、細胞異常説、神経性起源説、内分泌説、酵素起源説、自己免疫起源説など、様々な説が提唱されています。しかし、既存の説の多くは時代遅れであり、歴史的な意義しか持ちません。

現在入手可能な免疫学的データに基づくと、天疱瘡は自己免疫疾患ですが、この病態における免疫系の機能不全の原因は依然として不明です。免疫系の遺伝的特徴が存在する状況下で、外因性因子の影響を受けて免疫系が変化する可能性があります。

細胞性免疫研究のデータは不均一であり、血清中のIgG抗体や自己抗体の増加、T細胞免疫の低下、コンカナバリンAやフィトヘマグルチニンなどのT細胞マイトジェンに対する増殖反応の低下が示されています。しかし、得られたデータは、重篤かつ広範囲に及ぶ病態を有する患者のみに認められます。

急性期と寛解期の患者では、様々なIgGの産生に差があります。増悪期の患者ではIgG1とIgG4が優勢です。IgG天疱瘡抗体は、早期補体成分（Clq、C3、C4）と後期補体成分（C3-C9）の両方に結合することが分かっています。早期補体はケラチノサイト膜に前蓄積することがあり、天疱瘡IgGの影響下で後期補体が活性化されます。この場合、ケラチノサイト膜の透過性を阻害する複合体が形成されます。

天疱瘡患者の血清中の自己抗体は、重層扁平上皮の細胞間接着物質（デスモソーム）の抗原に向けられており、病気の活動性と相関しています。

現在、デスモグレインクラス（Dcr）には3つの代表的なものが知られています。デスモグレイン1（Dcr1）、デスモグレイン2（Dcr2）、デスモグレイン3（Dcr3）です。これらはすべて18番染色体に位置する遺伝子によってコードされており、それらの関連性を裏付けています。電子顕微鏡的研究では、Dcr1とDcr3の両方がデスモソームに局在することが示されています。どちらのデスモグレインも重層扁平上皮に多く存在し、デスモソームプラークを構成するタンパク質であるプラコグロブリンとジスルフィド結合を形成しています。Dcr2は最も一般的なデスモソームタンパク質であり、非上皮細胞のデスモソームに局在しています。

免疫組織化学的研究により、Dcr1は落葉状天疱瘡の抗原であり、Dcr3は尋常性天疱瘡の抗原であることが示されています。このアプローチにより、天疱瘡の病態は尋常性天疱瘡と表在性落葉状天疱瘡の2つの型のみであると明確に断言できます。その他の型はすべて、これらの変異体です。

真性天疱瘡の症状

臨床的には、棘融解性天疱瘡は、普通型、栄養型、葉状型、紅斑型（脂漏型、またはセニエ・アッシャー症候群）に分類されます。

尋常性天疱瘡は、通常、変化のない皮膚や粘膜に、透明な内容物を含む弛緩性水疱の発疹を特徴とします。水疱はすぐに破れ、赤く湿った表面を持つ痛みを伴うびらんを形成し、軽度の外傷でも悪化します。摩擦によって、特に水疱の周囲など、外見上変化のない皮膚にもびらんが生じることがあります（ニコルスキー症状）。発疹は皮膚のあらゆる部位に発生する可能性がありますが、粘膜、皮膚のひだ、外傷を受けやすい部位に最も多く見られます。患者の約60%では、口腔内で発症が始まり、長期間口腔内に限定され、口内炎に似た症状が現れることがあります。皮膚には、疣贅を伴うこともある孤立性の病変や、特に小児に多く見られる角質増殖症が現れることがあります。これらの病変は、膿痂疹、脂漏性皮膚炎、紅色苔癬、水疱性多形滲出性紅斑、その他の皮膚疾患と顕著な類似点を示すことが多いです。このような症例の診断には、びらん面の塗抹標本を検査し、棘融解細胞を検出するとともに、免疫形態学的検査を行って表皮内の免疫複合体を同定します。

天疱瘡と類天疱瘡の特徴を持つ混合型、およびデューリング疱疹状皮膚炎に類似する亜型が記載されています。この疾患は中高年期に発症しますが、小児にも認められます。

一般的な天疱瘡は通常は急性で、ほとんどの患者（症例の60％以上）は口腔粘膜の病変で始まり、長い間それが唯一の症状です。この病気は、性器、喉頭、気管の粘膜の病変で始まる可能性があります。最初は、1つまたは数個の水疱が現れ、多くの場合、舌の側面の頬後部に位置します。食べ物や歯の影響で、水疱の薄くてたるんだ蓋がすぐに開き、鮮やかな赤いびらんが露出します。その周囲に沿って、水疱の蓋の断片が見えることがあります。口腔粘膜のびらん部分は非常に痛みます。患者は食べ物を噛んで飲み込むことができず、唾液が著しく分泌され、口角に深い亀裂が生じて口が開かなくなります。口腔粘膜に病変のある患者は、歯科医を受診し、長期間にわたって口内炎の治療を受けることがありますが、3～6か月後には皮膚に孤立性の水疱が現れ、病状が進行するにつれて、病状が全般的に広がり始めます。天疱瘡は、一見変化がなく、まれに紅斑を呈する皮膚に、弛緩性の水疱（単形性の発疹）が現れるのが特徴です。水疱は小さくても大きくても、内容物は漿液性で、しばらくすると濁り、時には出血性になります。時間が経つにつれて、水疱は周辺的に大きくなり、互いに融合して大きな波形の病巣を形成する傾向があります。しばらくすると、水疱の内容物は乾燥して黄色がかった痂皮を形成し、これが剥がれ落ちると、色素沈着した二次斑が残ります。水疱の蓋が損傷すると、鮮やかな赤色で痛みを伴うびらんが形成され、底部はジューシーな赤色になり、そこから濃い滲出液が分離します。滲出液の周囲には水疱の蓋の断片が見られます。この期間中、ニコルスキー症状はほぼ常に陽性となります（病変のすぐ近くだけでなく、外見上変化のない皮膚領域にも現れます）。この現象の本質は、臨床的に変化のない表皮が、その表面を滑らせる圧力によって剥離することです。ニコルスキー症状の変形として、アスボー・ハンセン現象があります。これは、未開封の水疱の蓋を指で押すと、棘融解により面積が拡大する現象です。

「洋ナシ」現象は、NDシェクラコフ（1961）によって記述されました。顕著な棘融解を伴う膀胱内に蓄積した体液の重みで、膀胱底の面積が増加し、膀胱が洋ナシ型に変形します。びらんの痛みのため、患者の動きは制限されます。

水疱は浮腫性および紅斑性の背景に出現し、集簇する傾向があります。尋常性天疱瘡の水疱は変化のない皮膚に発生し、臨床像はデューリング疱疹状皮膚炎に類似すると考えられています。このような症例を疱疹状天疱瘡と呼びます。文献では、尋常性天疱瘡の亜型として、以下の臨床的、組織学的、および免疫形態学的基準が示されています。

• 灼熱感や痒みを伴うヘルペス状の発疹。
• 表皮内水疱の形成を伴う基底膜上および角膜下の棘融解。
• 表皮の細胞間隙におけるIgGの検出。

その後、ヘルペス様発疹とともに、外見上は変化のない皮膚に大きな弛緩性水疱が現れることが多くなり、臨床像は尋常性天疱瘡の典型的な特徴を呈するようになります。

びらんは徐々に上皮化し、粘膜および結膜の病巣が治癒すると瘢痕は残りません。二次感染または病理学的過程における基底膜の関与により、以前の病変部位に瘢痕性萎縮または瘢痕が形成されます。病理学的過程の一般化は、患者の全身状態の悪化を伴うことが多く、倦怠感、脱力感、不眠症、体温上昇、時には発熱が観察されます。治療が行われない場合、患者は二次感染または悪液質により死亡します。

組織病理学的所見：病変は表皮深層における細胞間橋の消失、棘細胞腫、表皮内空洞の形成を示す。水疱内には円形の棘細胞融解性ツァンク細胞が含まれる。表皮細胞間隙にはIgG抗体が検出される。

組織形成。棘融解症は、上皮細胞の細胞膜外層と直接接触し、デスモソーム中に多く存在する接着物質の変化によって引き起こされます。免疫疾患が接着物質の一次損傷において主要な役割を果たすことが確立されています。直接免疫蛍光法では、表皮細胞間隙に局在するIgG抗体が皮膚中に確認されました。間接免疫蛍光法では、発光性ヒト抗IgG血清で処理した際に、表皮細胞間接着物質の成分に対する抗体が確認されました。補体C3成分も検出されたため、本疾患は免疫複合体疾患に分類できます。

天疱瘡における免疫障害のメカニズムはまだ解明されていません。主な病因は、血中を循環するデスモグレインIII抗原にあると考えられています。デスモグレインIIIは、プラコグロビンと複合体を形成し、デスモソーム領域における細胞接着の媒介因子である糖タンパク質です。棘融解を促進する抗原抗体反応の発現は、プロテアーゼとプラスミノーゲン活性化因子の活性化に先行して起こると考えられています。EP Matushevskaya（1996）は、表皮抗原の免疫化学的分析により、これまで研究されていなかった抗原、すなわち皮膚水溶性グロブリンa2-BGKを特定しました。さらに、水疱液中に、それぞれ一般型および葉状型の天疱瘡に関連する2つの特異的タンパク質a2-GPVP-130とa2-GPLP-160が発見されました。胸腺や皮膚を含む様々なレベルでの免疫系の損傷、家族性疾患例から示唆される遺伝因子の役割の可能性、およびいくつかの組織適合抗原の検出増加に関するデータが示されています。特に、HLA-A10、HLA-A26、HLA-DRW6、HLA-DRW4、およびBW38との疾患の関連が確立されています。DRw6血清型の保因者は疾患を発症するリスクが2.5倍高くなると考えられており、天疱瘡の素因はDQ遺伝子座のDQw3およびDQwlアレルとの連鎖不平衡に関連しています。同じ遺伝子座の新しいアレル（PV6beta）が発見され、早期段階または非定型症例で疾患を診断するためのPV6betaアレル特異的オリゴヌクレオチドを用いた検査が提案されています。ウイルス感染の役割は証明されていません。主にB細胞免疫が変化しますが、長い経過をたどるとT細胞障害も生じます。インターロイキン-2の合成不全が明らかになっています。栄養性天疱瘡は、主に皮膚のひだや口囲に局在するびらん部に乳頭状疣贅状の増殖がみられるのが特徴です。患者によっては、膿疱性要素を伴う栄養性の出現により、病変が栄養性膿皮症（ハロポー栄養性天疱瘡）の病変と類似する場合があります。このような場合の鑑別診断は、表皮で抗原と免疫複合体を形成するIgGの直接蛍光抗体法による検出です。このタイプの栄養性天疱瘡は、古典的なノイマン型よりも順調に進行します。

病理形態学。表皮突起および真皮乳頭の伸長、ならびに上皮索細胞の増殖を伴う表皮肥厚。疣贅状の疣贅部には、表皮肥厚、乳頭腫症、好酸球を含む表皮内膿瘍がみられる。これらの膿瘍の存在は、栄養性天疱瘡の特徴である。ハロポー型では、水疱・膿疱を呈する病巣において、膿疱周囲に基底上皮側に小さな裂孔を形成する棘融解が観察される。空洞は好酸球および棘融解細胞で満たされている。

正しい診断を確実にするために、できれば小さな水疱のある病変から皮膚を生検する必要があります。天疱瘡の初期症状は、表皮の細胞間浮腫と、マルピーギ層下部の細胞間橋（デスモソーム）の破壊です。上皮細胞間のコミュニケーションの喪失（棘融解）の結果として、最初に亀裂が形成され、次に主に基底膜上に局在する水疱が形成されます。鼻の細胞は、互いのコミュニケーションを失っていますが、基底膜に付着したままです。通常、泡の空洞には、大きな濃染核と淡く染色された細胞質を持つ丸い棘融解細胞が含まれています。棘融解は毛包の上皮鞘でも観察され、表皮と同様に、主に基底層の上に亀裂が形成されます。古い水疱では、表皮が再生し、その底部は数層の表皮細胞で覆われます。膀胱被膜が拒絶された箇所では、その底部は基底層の細胞で覆われます。治癒過程においては、真皮乳頭の増殖と、時には顕著な表皮突起の伸長が認められます。このような症例では、組織学的所見は栄養性天疱瘡に類似します。真皮の炎症性変化が顕著になることがあります。浸潤物は、好酸球、形質細胞、リンパ球で構成されています。

粘膜にも同様の変化が見られます。口腔粘膜が侵されている場合、水疱全体を切除することは非常に困難であるため、診断には塗抹標本が使用されます。ロマノフスキー・ギムザ法で染色した後、棘融解細胞が見つかります（ツァンク試験）。ただし、この試験は組織学的検査を補完するものであり、決して代替するものではありません。水疱領域および臨床的に変化のない領域の皮膚の電子顕微鏡検査により、細胞間接触領域に大きな変化が見られました。棘融解の初期段階では、マルピーギ層のほぼ全長にわたって細胞間物質の変化が検出され、デスモソーム結合を形成する能力が失われます。互いの結合を失った細胞は丸くなり、細胞内のトノフィラメントの数が減少します。それらは核の周りに集中し、その後溶解して消失します。

このタイプの天疱瘡の組織発生は、一般的な天疱瘡の組織発生と同じです。

落葉状天疱瘡は、水疱が表層に出現する特徴があり、臨床的にはほとんど目立ちません。水疱はすぐに鱗状の痂皮で覆われ、その下に水疱が繰り返し出現するため、しばしば層状に広がります。この病変は通常、一般的な天疱瘡とは異なり、炎症反応を伴って進行するため、剥脱性紅皮症、乾癬、脂漏性皮膚炎、その他の皮膚疾患に類似した病変を呈します。粘膜が侵されることはほとんどありません。ニコルスキー症候群は顕著に現れ、外傷を伴い、広範囲にびらん面が形成されます。この病型の予後は、通常の天疱瘡よりも不良です。

病理形態学。新鮮な病変では、通常、棘融解は顆粒層またはその直下で起こり、角質下水疱を形成します。棘融解は水疱の基部と天井部の両方で起こる可能性があります。棘融解の結果、水疱を形成せずに角質層と部分的に顆粒層が分離する場合もあります。裂溝の周辺では、表皮細胞はデスモソームを持たず分離する傾向があり、その結果、表皮の中央部にも裂溝が形成される可能性があります。基底層より上の表皮全体が分離することもあります。病気の経過がより良性である古い病変では、通常、棘融解、乳頭腫症、角質増殖が見られ、毛包口に角質増殖性の栓がみられることもあります。角質増殖部位では、個々の細胞の異色症を伴う濃縮が観察され、ダリエ病の「粒子」の外観に似ています。真皮には中程度に顕著な浸潤があり、好酸球性顆粒球が存在する場合もあります。

組織形成。落葉状天疱瘡における水疱形成も、病的な抗原抗体反応の結果として生じる棘融解を基盤としていますが、自己抗体は前述の天疱瘡とは異なる抗原、すなわちプラコグロビンIと複合体を形成するデスモソームの重要なタンパク質成分であるデスモグレインIを標的としています。さらに、病理学的過程の最初期段階、時には棘融解の発現前に表皮に認められる、いわゆる好酸球性海綿状症が、水疱の形成に関与している可能性があります。この病期の電子顕微鏡観察では、細胞間セメント質の溶解とデスモソーム数の減少が認められます。トノフィラメントは、角化異常症と同様に、核周縁部に位置しています。このタイプの天疱瘡では、一般的な天疱瘡と同じ自己抗体が表皮の細胞間隙で検出されます。

紅斑性天疱瘡は落葉性天疱瘡の限定的な亜型と考えられていますが、天疱瘡の独立した形態、あるいは天疱瘡とエリテマトーデスの合併であるとする見解もあります。これは、両疾患に特徴的な臨床的および形態学的徴候によって示唆されます。病変は主に背部、胸部、肩甲骨間部に出現します。天疱瘡（水疱）、エリテマトーデス（紅斑、ときに萎縮）、脂漏性皮膚炎（鱗屑状の痂皮の層化）の臨床徴候を呈し、膿痂疹や滲出性乾癬にも類似することもあります。ニコルスキー症候群は陽性で、粘膜の変化がしばしば観察されます。

病理形態学：落葉状天疱瘡と類似した変化が見られます。古い病変では、毛包性角化増殖と棘融解、顆粒層における角化異常が認められます。臨床的に類似しているものの、全身性エリテマトーデスは天疱瘡紅斑とは組織学的にのみ鑑別されます。天疱瘡紅斑では、棘融解と表皮顆粒層における水疱の局在、真皮における軽微な炎症性浸潤が認められ、全身性エリテマトーデスと鑑別されます。

組織形成。電子顕微鏡で観察される表皮の変化は、落葉状天疱瘡のものと類似しており、自己免疫状態も同様です。しかし、本疾患では、直接蛍光抗体法によって、基底膜への免疫グロブリンGの沈着と抗核抗体の結果として、基底膜の発光が明らかになります。これは、一般的な自己免疫疾患に特徴的な所見です。Th. Van Joostら（1984）は、脂漏性天疱瘡の免疫形態学的研究を行い、本疾患の病因はT細胞抑制因子の機能の一次的欠陥によるものであり、自己抗体の過剰産生として発現することを発見しました。

鑑別診断。尋常性天疱瘡は、他の真性天疱瘡、類天疱瘡、デューリング病、その他の水疱性疾患と区別する必要があります。

栄養性天疱瘡の臨床経過では、古典的（ノイマン型）と良性（ギャロポー型）の形態に区別されます。

症状：ノイマン型では、下痢型と同様に、弛緩性の水疱が突然現れ、その蓋がすぐに開き、楕円形、円形、または不規則な形状の鮮やかな赤色のびらんが現れ、周囲に広がる傾向があります。発疹は、自然開口部の周囲や襞（鼠径部、臀部、腋窩、乳腺下、臍部）に現れることが多いです。時間が経つにつれて（5～6日目）、びらんの表面に、悪臭を伴う分泌物を伴う、水分を多く含んだ小さな鮮やかな赤色の疣贅が形成されます。疣贅性びらんの数と大きさは増加します。びらんの周囲に沿って膿疱が現れることもあります。ニコルスキー症状は、ほとんどの患者で陽性です。

良性栄養性天疱瘡（ガロポー型）では、病変は主に皮膚の間擦部に生じ、口腔粘膜に生じることは稀です。病状は比較的良好で、常に膿疱と濾胞性の要素が融合し、疣贅を伴う浸潤性プラークを形成します。

組織病理学。疾患の初期段階では、水疱およびびらん部の組織学的所見は、一般的な天疱瘡に類似しています。乳頭腫様および疣贅様の増殖は、好酸球性顆粒球からなる表皮内膿瘍を伴う乳頭腫症および棘細胞症を特徴とします。患者の表皮細胞間隙における免疫形態学的検査では、IgG沈着が認められます。

鑑別診断。ノイマン増殖性天疱瘡は、普通天疱瘡、二次性再発性梅毒、薬剤誘発性中毒性皮膚炎（ヨード皮膚炎、ブロモデルマ）、ダリエ型毛包性角化異常症の増殖型、慢性家族性良性天疱瘡ヘイリー・ヘイリーと鑑別する必要があります。

落葉状天疱瘡は、一般的なタイプに比べて、はるかにまれです。

症状：落葉状天疱瘡は、特徴的な病態を呈します。変化のない、または軽度の過敏症を呈した皮膚に、薄い膜で覆われた、表面が柔らかく、たるんだ水疱が現れます。水疱の膜は、軽く触れたり、水疱液の圧力ですぐに破れます。この場合、滲出液を伴う、ジューシーで鮮やかな赤色のびらんが露出し、すぐに乾燥して層状の鱗屑状の痂皮を形成します。層状の痂皮で覆われた広範囲のびらんは、剥脱性紅皮症に類似します。落葉状天疱瘡の重要な臨床所見は、以前のびらん部位の痂皮の下に、繰り返し、時には持続的に、表面の水疱が形成されることです。

ニコルスキー症状（この症状は葉状型で初めて報告されました）は、病変部近傍だけでなく、皮膚の遠隔部にも顕著に現れます。他の病型と同様に、患者の全身状態は悪化します（体温上昇、二次感染、悪液質の発生）。

組織病理学的所見：組織学的には、落葉状天疱瘡は、通常は顆粒層またはその下（角膜下裂）に棘融解を示し、その程度は顕著です。真皮には顕著な炎症性浸潤が認められます。表皮の細胞間隙にはIgG抗体が検出されます。

鑑別診断。落葉状天疱瘡は、様々な原因による紅皮症（二次性紅皮症、中毒性皮膚炎）、尋常性天疱瘡、疱疹状デューリング皮膚炎（水疱性）、紅斑性（脂漏性）天疱瘡の中毒性表皮壊死融解症などと鑑別する必要があります。

紅斑性（脂漏性）天疱瘡（セニエ・アッシャー症候群）は、真性天疱瘡の変異体の一つであり、尋常性天疱瘡または葉状天疱瘡に移行する症例が頻繁に見られることからも明らかです。

症状: 紅斑性天疱瘡には、紅斑性狼瘡、天疱瘡、脂漏性皮膚炎などの皮膚疾患の症状があります。

原則として、初期の発疹は頭皮、顔の皮膚（頬の部分、または頬の隣接部分、額に移行している鼻梁の部分）に現れ、後の病変は体幹に現れます。境界が明瞭な紅斑性病変が観察され、その表面には薄いまたは緩い灰色がかった鱗状の痂皮があります。滲出性の場合、病変は灰黄色または茶色がかった痂皮で覆われています。痂皮は、病変または皮膚の隣接部分に形成された水疱の滲出液の乾燥の結果として現れます。現れる水疱は薄くてたるんでいるため、患者にも医師にも気付かれないことがよくあります。それらはすぐに開いて、密なまたは緩い痂皮で覆われ、互いに融合するか、長期間孤立したままになることがあります。ニコルスキーの症状はほとんどの患者で陽性です。

頭皮では、発疹が脂漏性皮膚炎に似ていることがあります。

患者の約3分の1で粘膜が侵されます。病状は長く、寛解を繰り返すことがあります。

組織病理学。組織病理学では、落葉状天疱瘡と同様に、表皮の角質層または顆粒層の下に亀裂や水疱が認められます。毛包性角化増殖症は、しばしば紅斑性天疱瘡の診断基準となります。

直接免疫蛍光法を用いて、紅斑性天疱瘡患者の表皮細胞間空間に固定されたIgGが検出されます。

鑑別診断。紅斑性（脂漏性）天疱瘡は、全身性エリテマトーデス、脂漏性湿疹、尋常性天疱瘡、落葉性天疱瘡、ブラジル天疱瘡、スネドン・ウィルキンソン角膜下膿疱性皮膚症と区別する必要があります。

天疱瘡の治療

天疱瘡は自己免疫疾患であるため、その治療は病因論のみに基づいて行う必要があります。この点において、天疱瘡患者の現代的治療はコルチコステロイドホルモン薬を用いて行われ、以下の2段階に分かれています。

1. 病院環境で最適な結果（新しい発疹の完全な消失、形態学的要素の解消）を達成する。
2. 薬局の厳密な監督下で維持用量を投与する長期外来治療。

コルチコステロイドは、病状の重症度と進行度、そして患者の体重に応じて、ショック時に大量の投与量で処方されます。多くの研究者によると、投与量は患者の体重1kgあたり1～2mgです。コルチコステロイドの投与量と副作用を軽減し、治療効果を高めるために、グルココルチコステロイドはメトトレキサートと併用されます。

様々な計画に応じた併用療法。コルチコステロイドによる治療効果が得られた後、免疫抑制剤の処方を推奨する著者もいます。また、治療開始時にメトトレキサートを週1回10～15mgで処方する著者もいます。

免疫抑制剤、特にメトトレキサートは、抗体の合成を抑制し、アレルギー反応を遅らせ、非特異的な抗炎症作用を有します。メトトレキサート（EBEWE）は、他の細胞増殖抑制剤と比較して、有効性と忍容性の比率が最も優れています。

シクロスポリンA（サンディミュン・ネオーラル）は天疱瘡の治療に効果的です。シクロスポリンの初期投与量は体重1kgあたり2.5mgです。シクロスポリンをコルチコステロイドと併用することで、その効果は高まります。

コルチコステロイドの治療効果を高めるために、全身酵素（フロゲンザイム、ウォベンザイム）が治療に追加されます。投与量は病気の重症度に応じて異なりますが、平均して1日3回、2～3錠を服用します。

阻害されたタンパク質、炭水化物、脂肪の代謝を回復させ、免疫生物学的プロセスの活性を高め、脱灰を抑制するために、コルチコステロイド療法に同化ホルモンであるレタボリルを追加する必要があります。レタボリルは体内のタンパク質合成も刺激します。

外用には、アニリン染料、クリーム、グルココルチコステロイドと抗生物質を含む軟膏、上皮化を促進する薬剤が使用されます。

影響を受けた領域の代謝プロセス、微小循環、上皮化を改善するために、一部の著者は基礎療法にレーザー療法を追加しています。

活動性天疱瘡患者の血清には表皮の細胞間物質に対する抗体と循環免疫複合体が含まれているため、これらの物質を血管床から除去するために血漿交換法、血漿吸着法、血液吸着法が使用されます。