デューリング疱疹状皮膚炎

デューリング疱疹状皮膚炎（同義語：デューリング病、類天疱瘡ヘルペスなど）は、疱疹状皮膚疾患のグループに属します。

この疾患群には、病因および病態は異なるものの、臨床的および形態学的に類似した発疹を伴う皮膚疾患が含まれます。これらの発疹は、ヘルペス様発疹群を特徴とします。デューリングヘルペス様皮膚炎に加え、妊娠ヘルペスや角膜下膿疱症もこの群に含まれます。

この病気の名前は、1884年にフィラデルフィアの皮膚科医デューリングによって付けられました。現在では、この病気は珍しくなく、あらゆる年齢層の人に発症します。女性よりも男性の方が発症率が高いです。

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ヘルペス様皮膚炎の原因と病態

この疾患の原因と病態は今日に至るまで解明されていません。デューリング疱疹状皮膚炎は、自己免疫性に起因する多系統性疾患と考えられています。この疾患の多系統性は、腸疾患の症状がグルテン、特に穀物タンパク質に含まれるグルテンに対する感受性の亢進によって引き起こされるという事実によって裏付けられています。この点において、治療目的でグルテンフリー食を処方することは、臨床的改善と小腸粘膜の正常化の両方をもたらします。真皮乳頭層または血清中の循環免疫複合体の基底膜に沿ってIgA抗体が検出されることは、この皮膚疾患の自己免疫性を示しています。一部の皮膚科医は、遺伝的素因、ヨウ素に対する感受性の亢進、特にSH基に対する抗酸化活性の低下などが、皮膚疾患の発症に非常に重要であると考えています。デューリング病は、腫瘍随伴性プロセスと考えられる症例もあります。

多くの著者は、デューリング疱疹状皮膚炎を、基底膜付近の真皮乳頭の構造成分に対するIgA抗体の存在を伴う自己免疫疾患に分類しています。VVセロフ（1982）は、疱疹状皮膚炎を様々な外因性抗原によって引き起こされる免疫複合疾患とみなしています。疱疹状皮膚炎の免疫学的性質は、他の自己免疫プロセスとの組み合わせによって間接的に確認されています。この疾患の発症におけるグルテン腸症の役割が示唆されています。真皮乳頭の先端または基底膜に沿った線状のIgA沈着の性質（顆粒状または線維状）に応じて、この皮膚疾患には2つの亜型があります。顆粒状の沈着が優勢で、症例の85～95%に発生します。 S. Jablonska と T. Chorzelsky (1979) によれば、顆粒型の IgA 沈着はグルテン腸症の患者に特徴的です。

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デューリング疱疹状皮膚炎の組織病理学

表皮下に水疱が認められます。これは、皮膚上部におけるTSHの浮腫の影響下で表皮が真皮から剥離した結果として形成されます。水疱上部の表皮は変化しません。水疱は丸みを帯びており、多数の好酸球が含まれています。IgAは真皮表皮層または真皮乳頭層で検出されます。

デューリング疱疹状皮膚炎の病理形態学

ヘルペス様皮膚炎の典型的な病像は、発疹の初期段階の紅斑部分に観察されます。これは、真皮乳頭の頂点領域に好中球と好酸球が混ざった状態で蓄積し、その数が増えることで現れます。微小膿瘍では、好中球と好酸球に加えてフィブリンが蓄積し、これらの領域の乳頭組織は壊死を起こします。表皮の乳頭間突起は真皮に付着したままであり、その結果、水疱は多室性となります。数日後、表皮突起と真皮の結合が破壊され、水疱は増加し、単室性となり、臨床的に顕著になります。多くの場合、この疾患の特徴である乳頭状の微小膿瘍は、単腔水疱の周縁に沿って組織学的に認められる。長期にわたる病巣では、表皮の再生により、徐々に水疱の底が覆われ、水疱が隆起して表皮内化し、有棘層や角質層に位置することがある。真皮の表皮下部分には、好中球および好酸球の軽度の炎症性浸潤が認められ、その中には破壊された核が多数存在し、いわゆる核塵を形成している。真皮の下部には、好中球が混じった単核細胞からなる血管周囲浸潤が認められる。上記の徴候は、生検標本で必ずしも検出されるわけではない。そのため、B. Connor らによると、 （1972）によれば、乳頭膿瘍は 50% の症例で発生し、表皮下の水疱は 61% の症例で発生し、真皮の上部に「核塵」が 77% の症例で発生します。

組織形成

水疱形成のメカニズムは不明です。本疾患における直接蛍光抗体法では、健常皮膚の真皮表皮境界部および発症初期の紅斑病巣（主に真皮乳頭の頂点およびその内部）にIgA沈着が認められます。IgG沈着が認められる症例もありますが、IgM沈着は稀です。抗甲状腺抗体、胃壁細胞抗体、IgA腎症も検出されています。近年、グリアジン、レチクリン、平滑筋内膜抗体の重要性が研究されています。グリアジンに対するIgAの特異性は示されていますが、疱疹状皮膚炎におけるその頻度は低いため、診断的価値はありません。抗レチクリン抗体および筋内膜抗体の感度と特異性は確立されています。ほとんどの患者において、食物に含まれる小麦粉や穀物製品に含まれるグルテンに含まれるグルテン抗原によって抗体（IgA）の産生が誘発され、この疾患に特徴的な腸症も引き起こします。この疾患はHLAシステムのいくつかの抗原、例えばHLA-B8、DR3などと関連しています。HLA-B8/D3ハプロタイプは、デューリング疱疹状皮膚炎の患者において、対照群よりも数倍多く認められます。

疱疹状デューリング皮膚炎の患者の 25 ～ 35 % で循環免疫複合体が検出され、この疾患を免疫複合体疾患として分類する根拠となります。

ヘルペス様皮膚炎の症状

病気になるのは主に中高年層で、子供が病気になるのは稀です。

この疾患の臨床症状は多形性であり、紅斑浮腫性（蕁麻疹様）、丘疹性、水疱性丘疹性、小胞性、そして頻度は低いものの（主に高齢者）、灼熱感や痒みを伴う水疱性の発疹があります。発疹は四肢の皮膚に左右対称に現れることが多く、主に大関節、肩、臀部の領域に多く見られます。集積する傾向が特徴的で、発疹が消退した部位に色素沈着がみられるのが典型的です。非定型（湿疹様、白癬様、ストロフル様など）、混合型（デューリング疱疹状皮膚炎および類天疱瘡の兆候を伴う）の臨床変異が報告されており、手のひらの皮膚に局在する点状出血性紫斑病の可能性もあります。非定型の場合、および高齢者で発症した場合は、傍腫瘍形成を除外する必要があります。ニコルスキー症状は陰性で、ヨウ素剤に対する感受性が高まります。血液および水疱の内容物中に多くの好酸球が見られます。病気の経過は長く周期的で、寛解と発作性増悪を繰り返す。粘膜は天疱瘡よりも影響を受けにくく、主にIgA線状水疱性皮膚炎で発症します。これは、古典的なデューリング疱疹状皮膚炎に類似したプロセスと考えられています。IgAが線状配列している症例の特徴は、デューリング疱疹状皮膚炎および水疱性類天疱瘡の臨床的および形態学的徴候の存在です。小児では、同様の症状がIgA線状皮膚症の若年型と呼ばれ、M. Meurerら（1984）によると、これはおそらく前述の小児の良性水疱性皮膚炎と同一です。

発疹が現れる前に、一部の患者は前駆症状（全身倦怠感、発熱、皮膚のチクチク感）を呈します。この疾患は真の多形性（polymorphism）を特徴とし、紅斑、蕁麻疹様丘疹、小水疱、水疱、膿疱として現れます。病変を構成する成分の優位性に応じて、デューリング疱疹状皮膚炎の臨床経過は、小水疱型、紅斑型、水疱型、膿疱型に分類されます。しかし、発疹が単形性の場合もあります。

皮膚疾患は、紅斑を背景とした発疹の出現を特徴としますが、臨床的に変化のない皮膚に現れることもあります。発疹の構成要素（斑点、蕁麻疹様丘疹、小水疱、水疱、膿疱）は、他の皮膚疾患における同様の発疹とは異なります。円形の紅斑は小さく、表面は滑らかで、境界が明瞭です。蕁麻疹様の構成要素と丘疹は、ピンクがかった赤色の境界が明瞭で、奇怪な波形の輪郭をしています。斑点、蕁麻疹様の構成要素、丘疹の表面には、掻爬、出血性の痂皮、鱗屑が見られます。浮腫性の紅斑の上に小さな水疱（直径0.2～0.5 cm）が現れ、顕著なヘルペス状配列（2番目の特徴）、緊張した被覆、透明な内容物を示し、時間が経つと濁って化膿することがあります。水疱性の皮膚病があります。水疱の大きさは0.5～2 cm以上です。水疱の被覆は密で厚いため、すぐに破裂することはありません。通常は紅斑でわずかに浮腫んだ背景に現れますが、外見上変化のない皮膚にも発生することがあります。水疱の内容物は通常透明で、まれに出血性で、感染した場合は化膿します。水疱性と水疱性の混合型の疾患がよく見られます。水疱が開くと、表面が滲出液状のびらんを形成し、その周囲には水疱の被覆の断片と水疱が見えます。水疱は通常、周辺部には広がりません。びらんの表面に痂皮が形成され、その下で急速に上皮化が起こり、色素沈着が残ります。ニコルスキー症状は陰性です。

デューリング疱疹状皮膚炎の 3 番目の特徴は、特に病気の発症時に激しいかゆみと灼熱感が存在することです。

この病気は発作的に発症し、異なる間隔で再発します。最も重症の場合、発疹が長期間持続し、治療の効果があっても消えないことがあります。発疹の主な部位は、四肢伸側、肩甲骨周辺、臀部、仙骨ですが、体のどの部位にも影響を及ぼす可能性があります。

粘膜病変は典型的ではありません。まれに、水疱性水疱が観察されることがあります。この場合、不規則な形状の表層びらんが観察され、その周囲には水疱の被覆片が見られます。

デューリング病では、皮膚およびヨウ化カリウムを用いた内服試験（ジャダソン試験）が診断に非常に有用です。血液および嚢胞液中に好酸球増多が検出されます。棘融解細胞は常に認められません。

妊婦のヘルペス様皮膚炎（妊娠性ヘルペス）は、通常、妊娠3～4ヶ月目に発症しますが、出産後に発症することもあります。体幹や四肢の皮膚に、紅斑性蕁麻疹を背景に、小さな円錐状の水疱または膿疱が現れます。全身のかゆみと広範囲に広がる紅斑性水疱性発疹が見られ、多かれ少なかれ顕著な全身症状を伴います。水疱は互いに融合して開き、内容物が乾燥して痂皮になります。時には、厚い膜で覆われた水疱が見られることもあります。粘膜が影響を受けることは稀です。次の妊娠中に病気が再発することが知られています。

臨床診療において、局所性ヘルペス状皮膚炎またはコッティーニ型ヘルペス状皮膚炎が観察されることは稀です。皮膚病変は肘や膝の領域に現れますが、仙骨部に現れることもあります。

デューリング疱疹状皮膚炎の診断

この疾患は、水疱性の多形滲出性紅斑、水疱性類天疱瘡、さまざまな形態の棘融解性天疱瘡、水疱性中毒性皮症、小胞性のダリエ遠心性紅斑などと区別する必要があります。

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ヘルペス様皮膚炎の治療

まず、食事療法に従う必要があります。グルテンを多く含む食品を食事から除外します。治療は病状の重症度によって異なります。ジアミノジフェニルスルホン（ダプソン、ジウシフォン）を0.05～0.1gを1日2回、3日間の間隔をあけて5～6日間経口投与します。重症の場合は、グルココルチコステロイドの経口投与が推奨されます。投与量は患者の状態と皮膚疾患の臨床像によって異なりますが、平均して1日40～60mgが処方されます。外用には、アニリン染料とコルチコステロイド軟膏を使用します。