低ナトリウム血症

低ナトリウム血症は、血清中のナトリウム濃度が135 mmol/l未満に低下する状態です。通常、ナトリウム摂取量の減少は、同時に水分排泄量も減少するため、低ナトリウム血症の発症にはつながりません。

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原因 低ナトリウム血症

病理学的には、低ナトリウム血症の原因は次のような状況に関連しています。

• 腎臓および腎臓外からのナトリウム損失（ただし、電解質損失が体内への総摂取量を超える場合）
• 血液希釈（多飲症における過剰な水分摂取、または不均衡ADH産生症候群におけるADH産生増加による）
• 細胞外と細胞内のセクター間でのナトリウムの再分配により、低酸素症、ジギタリスの長期使用、エタノールの過剰摂取によって発生する可能性があります。

病的なナトリウム喪失は、腎外性と腎性とに分類されます。

腎外性ナトリウム喪失の主な原因は、消化管（嘔吐、下痢、瘻孔、膵炎、腹膜炎）、皮膚（熱による発汗、嚢胞性線維症、火傷による皮膚損傷、炎症）、大量出血、穿刺、広範囲の四肢外傷による血液閉塞、末梢血管拡張です。尿によるナトリウム喪失は、腎臓に変化がない場合（浸透圧利尿薬の使用、ミネラルコルチコイド欠乏症）と腎疾患の両方で発生する可能性があります。

ナトリウム喪失につながる主な腎疾患は、慢性腎不全、非乏尿性急性腎不全、乏尿性急性腎不全後の回復期、塩類喪失性腎症（閉塞性腎症の除去）、腎石灰化症、間質性腎炎、腎髄質嚢胞性疾患（ネフロン癆、海綿状髄質疾患）、バーター症候群です。これらの疾患はすべて、ホルモンによるナトリウム再吸収刺激が最大限に発揮される状況下でも、尿細管上皮がナトリウムを正常に再吸収できないことを特徴としています。

体内の総水分量は ECF 量と密接に関連しているため、低ナトリウム血症は体液状態（血液量減少、正常血液量、および血液量過多）と併せて考慮する必要があります。

低ナトリウム血症の主な原因

低ナトリウム血症（OVOとNaは減少するが、ナトリウム濃度が相対的に低下する）

腎外損失

• 消化器：嘔吐、下痢。
• 空間における隔離：膵炎、腹膜炎、小腸閉塞、横紋筋融解症、火傷。

腎臓からの損失

• 利尿剤を服用中。
• ミネラルコルチコイド欠乏症。
• 浸透圧利尿（グルコース、尿素、マンニトール）。
• 塩類喪失性腎症。

正常血液量を伴う低ナトリウム血症（OVOの上昇、Naレベルが正常範囲に近い）

• 利尿剤を服用中。
• グルココルチコイド欠乏症。
• 甲状腺機能低下症。
• 原発性多飲症。

ADH 放出を増加させる状態 (術後オピオイド、痛み、精神的ストレス)。

不適切ADH分泌症候群。

多血症を伴う低ナトリウム血症（体内の総ナトリウム含有量の減少、TBOの相対的に大きな増加）。

非腎疾患。

• 肝硬変。
• 心不全。
• 腎臓障害。
• 急性腎不全。
• 慢性腎不全。
• ネフローゼ症候群

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症状 低ナトリウム血症

低ナトリウム血症の症状には、神経症状（吐き気、頭痛、意識喪失から昏睡、そして死に至るまで）の発現が含まれます。症状の重症度は、低ナトリウム血症の程度と増加速度に依存します。細胞内ナトリウム濃度の急激な減少は、細胞内への水分の移動によって悪化し、脳浮腫を引き起こす可能性があります。血清ナトリウム濃度が110～115 mmol/lを下回ると、患者の生命を脅かす可能性があり、集中的な治療が必要となります。

主な症状は中枢神経系機能障害です。しかし、低ナトリウム血症が体内総ナトリウム量の変動を伴う場合、体液量減少の兆候が現れることがあります。症状の重症度は、低ナトリウム血症の程度、進行速度、原因、年齢、および患者の全身状態によって決まります。一般的に、慢性疾患を抱える高齢患者は、若年で健康な患者よりも症状が強く現れます。急速に進行する低ナトリウム血症では、症状はより重篤になります。症状は通常、有効血漿浸透圧が240 mOsm/kgを下回ると現れ始めます。

症状は漠然としており、主に精神状態の変化（人格障害、傾眠、意識障害など）から成ります。血漿ナトリウム値が115mEq/Lを下回ると、昏睡、神経筋の過興奮、痙攣発作、昏睡、そして死に至ることがあります。閉経前女性では、急性低ナトリウム血症に伴い重度の脳浮腫が生じることがありますが、これはおそらくエストロゲンとプロゲステロンがNa/K ATPaseを阻害し、脳細胞からの溶質の除去を低下させるためと考えられます。後遺症として、視床下部梗塞、下垂体後葉梗塞、そしてまれに脳幹ヘルニアが生じる可能性があります。

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フォーム

低ナトリウム血症の主な発症メカニズム（ナトリウム喪失または水分排泄障害）によって、低ナトリウム血症の血行動態の種類（血液量減少性、血液量過多性、等容量性）が決まります。

低容量性低ナトリウム血症

血液量減少性低ナトリウム血症は、腎臓、消化管からのナトリウムと水の喪失、あるいは出血や血液量の変化（膵炎、火傷、外傷など）によって発症します。臨床症状は血液量減少に相当します（低血圧、頻脈、立位時の血圧上昇、皮膚張力の低下、喉の渇き、低静脈圧）。このような状況では、過剰な水分補給によって低ナトリウム血症が発生します。

総ナトリウム量（TBO）と体内総ナトリウム量は不足していますが、ナトリウムの損失量はより多く、Na欠乏は循環血液量減少を引き起こします。低ナトリウム血症は、持続的な嘔吐、重度の下痢、または体液貯留などによる塩分を含む体液損失が、真水または低張液の静脈内投与によって補充されたときに発生します。細胞外液（ECF）の著しい損失はADHの放出を引き起こし、腎臓での水分貯留を引き起こし、低ナトリウム血症が持続または悪化する可能性があります。腎外性循環血液量減少症の場合、体液損失に対する腎臓の正常な反応はナトリウム貯留であるため、尿中ナトリウム濃度は通常10mEq/L未満です。

腎液喪失による低ナトリウム血症は、ミネラルコルチコイド欠乏症、利尿薬療法、浸透圧利尿薬、および塩類喪失性腎症において観察されることがあります。塩類喪失性腎症は、主に腎尿細管機能不全を伴う広範な腎疾患群を含みます。この群には、間質性腎炎、若年性腎性眼球症（ファンコニ病）、尿路部分閉塞、そして時に多発性嚢胞腎が含まれます。腎性低ナトリウム血症の原因が腎性の場合、通常は病歴聴取によって腎外性の原因と鑑別できます。腎液喪失が持続している患者は、尿中ナトリウム濃度が高い（> 20 mEq/L）ことでも腎外性の原因と区別できます。例外として、代謝性アルカローシス（重度の嘔吐）では、尿中に大量のHCO3が排泄されます。この場合は、中性を維持するためにNaの排泄が必要となります。代謝性アルカローシスでは、尿中のCI濃度によって、水分排泄の腎性原因と腎外性原因を区別することができます。

利尿薬も血液量減少性低ナトリウム血症を引き起こす可能性があります。チアジド系利尿薬は腎臓の排泄能力に最も顕著な影響を及ぼし、同時にナトリウム排泄を増加させます。細胞外液の量が減少するとADHが放出され、水分貯留と低ナトリウム血症の悪化につながります。同時発生している低カリウム血症によりNaが細胞内に移動してADHの放出が刺激され、再び低ナトリウム血症が悪化します。チアジド系利尿薬のこの影響は、治療中止後最大2週間観察される場合がありますが、通常、Kと水分の不足を補い、薬の効果がなくなるまで水分摂取を制限すると、低ナトリウム血症は消失します。チアジド系利尿薬による低ナトリウム血症は、高齢患者、特に腎臓からの水分排泄障害のある患者で発症する可能性が高くなります。まれに、これらの患者では、チアジド系利尿薬の服用開始から数週間以内に、過剰なナトリウム利尿作用と腎希釈能の低下により、重度で生命を脅かす低ナトリウム血症を発症することがあります。ループ利尿薬は低ナトリウム血症を引き起こす可能性が低いです。

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高容量性低ナトリウム血症

高容量性低ナトリウム血症は、体内総ナトリウム量（したがって細胞外液量）および TBW の増加を特徴とし、TBW の増加は比較的大きい。心不全や肝硬変など、浮腫を引き起こすさまざまな疾患が、高容量性低ナトリウム血症の原因となる。まれに、ネフローゼ症候群で低ナトリウム血症が発生することがあるが、高脂質がナトリウム測定値に及ぼす影響により、偽性低ナトリウム血症が発生することもある。これらのすべての疾患において、体液量減少により ADH およびアンジオテンシン II が放出される。低ナトリウム血症は、腎臓に対する ADH の抗利尿作用およびアンジオテンシン II による腎臓からの水排泄の直接的な障害によって起こる。SCF の減少およびアンジオテンシン II による渇きの刺激も、低ナトリウム血症の発症を増強する。尿中 Na 排泄量は通常 10 mEq/L 未満であり、尿浸透圧は血漿浸透圧に比べて高い。

高容量性低ナトリウム血症の主な症状は浮腫です。このような患者では、腎血流量の減少、腎皮質液（SCF）の減少、近位ナトリウム再吸収の増加、そして溶質を含まない水の排泄量の急激な減少が認められます。この種の水・電解質異常は、うっ血性心不全や重度の肝障害で発症し、予後不良の徴候と考えられています。ネフローゼ症候群では低ナトリウム血症が検出されることは稀です。

正常血液量性低ナトリウム血症

正容性低ナトリウム血症では、体内総ナトリウム量と細胞外液量は正常範囲内ですが、総水分量（TBW）が増加しています。原発性多飲症は、水分摂取量が腎臓の排泄能力を超えた場合にのみ低ナトリウム血症を引き起こします。腎臓は通常、1日に最大25リットルの尿を排泄できるため、多飲症による低ナトリウム血症は、水分摂取量が多い場合、または腎排泄能力が低下している場合に発生します。この状態は主に、精神病患者、または腎不全を併発した中等度の多飲症患者に認められます。低ナトリウム血症は、アジソン病、粘液水腫、ADHの非浸透圧性分泌（例：ストレス、術後、クロルプロパミドやトルブタミド、オピオイド、バルビツール酸、ビンクリスチン、クロフィブラート、カルバマゼピンなどの薬剤の摂取）がある場合に、ナトリウム貯留を伴わない過剰な水分摂取の結果として発症することもあります。術後低ナトリウム血症は、非浸透圧性のADH放出と低張液の過剰投与の組み合わせによって引き起こされます。一部の薬剤（例：シクロホスファミド、NSAIDs、クロルプロパミド）は内因性ADHの腎作用を増強しますが、他の薬剤（例：オキシトシン）は腎臓に対して直接ADH様作用を示します。これらのいずれの場合も、水分排泄不足が観察されます。

ADH不適切分泌症候群（SIADH）は、ADHの過剰放出を特徴とします。SIADHは、血漿低浸透圧（低ナトリウム血症）を背景として、体液量の減少または増加、精神的ストレス、疼痛、利尿薬またはADH分泌を促進するその他の薬物の摂取がなく、心臓、肝臓、副腎、甲状腺の機能が正常であるにもかかわらず、十分に濃縮された尿が排泄されることによって診断されます。SIADHは、多くの異なる疾患と関連しています。

等容量性低ナトリウム血症は、体内に3～5リットルの水分が保持され、そのうち2/3が細胞に分配されるため、浮腫が生じない状態です。この病態は、ADH不均衡分泌症候群、慢性および急性腎不全において観察されます。

エイズにおける低ナトリウム血症

低ナトリウム血症は、エイズ入院患者の50%以上に認められます。原因としては、低張液の投与、腎機能障害、血管内容量減少によるADHの放出、腎排泄を阻害する薬剤の使用などが考えられます。また、サイトメガロウイルス感染、結核菌感染、ケトコナゾールによるグルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドの合成障害などによる副腎機能不全も、エイズ患者において増加傾向にあります。SIADHは、併発する肺感染症または中枢神経系感染症が原因である可能性があります。

診断 低ナトリウム血症

低ナトリウム血症は血清電解質を測定することで診断されます。しかし、重度の高血糖によって浸透圧が上昇すると、Na濃度が人為的に低下することがあります。水分は細胞から細胞外液（ECF）へと移動します。血清ナトリウム濃度は、血漿グルコース濃度が正常範囲より100 mg/dL（5.55 mmol/L）上昇するごとに1.6 mEq/L減少します。この状態は、全血漿濃度（TBO）やNa濃度に変化がないため、キャリーオーバー低ナトリウム血症と呼ばれます。高脂血症や過度の高タンパク血症では、分析のために採取された血漿に脂質やタンパク質が充満するため、血漿浸透圧が正常範囲の偽性低ナトリウム血症が生じることがあります。イオン選択電極を用いた血漿電解質の新しい測定法によって、この問題は克服されています。

低ナトリウム血症の原因特定は包括的に行う必要があります。病歴から特定の原因が示唆される場合もあります（例：嘔吐や下痢による著しい水分喪失、腎臓病、過剰な水分摂取、ADHの放出を刺激したりその作用を増強する薬剤の使用）。

患者の体液量状態、特に明らかな体液量の変化は、特定の原因を示唆します。体液量減少症の患者は通常、明らかな体液喪失の原因（その後、低張液による補充が必要）または容易に特定できる疾患（例：心不全、肝疾患、腎疾患）を有しています。正常な体液量の患者では、原因を特定するために更なる臨床検査が必要です。

症状の重症度に応じて治療の緊急性が決定されます。中枢神経系障害が突然現れた場合は、急性低ナトリウム血症の発症が示唆されます。

臨床検査には、血中および尿中の浸透圧および電解質の測定を含める必要があります。正常血液量患者では、甲状腺機能および副腎機能も評価する必要があります。正常血液量患者の低浸透圧は、大量の希薄尿（例、浸透圧 < 100 mOsm/kg および比重 < 1.003）の排泄につながるはずです。血清ナトリウムおよび浸透圧が低い場合、また血清浸透圧が低いのに尿浸透圧が異常に高い場合（120～150 mmol/L）は、体液量増加、体液量減少、または不適合抗利尿ホルモン症候群（SIADH）を示唆します。体液量減少と体液量増加は、臨床的に鑑別されます。これらの状態が確認されない場合、SIADH が疑われます。SIADH 患者は通常、正常血液量または軽度の体液量過多です。血中尿素窒素およびクレアチニン値は通常正常範囲内であり、血清尿酸値は低下していることがよくあります。尿中のナトリウム濃度は通常 30 mmol/L を超え、ナトリウム排泄率は 1% を超えます。

体液量減少を伴う腎機能が正常な患者では、ナトリウムの再吸収により尿中ナトリウム値は20mmol/L未満となります。体液量減少を伴う患者で尿中ナトリウム値が20mmol/Lを超える場合は、ミネラルコルチコイド欠乏症または塩類喪失性腎症が示唆されます。高カリウム血症は副腎機能不全を示唆します。

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処理 低ナトリウム血症

低ナトリウム血症の治療が成功するかどうかは、電解質異常の血行動態的変異の予備的評価にかかっています。

循環血液量減少性低ナトリウム血症が検出された場合、治療は体液不足の回復を目指します。0.9%塩化ナトリウム溶液を計算された速度で投与し、循環血液量減少の症状が消失するまで続けます。循環血液量減少の原因が利尿薬の過剰かつ長期使用である場合は、体液量の補充に加えて、30～40mmol/Lのカリウムを投与します。

正常なBCCを伴う低ナトリウム血症の場合、ナトリウムバランスの乱れの原因に応じて治療が行われます。ナトリウム喪失につながる腎疾患では、ナトリウム投与量を増やす必要があります。利尿薬を大量に使用している場合は、ナトリウムとカリウムの両方の濃度が補正されます。低浸透圧輸液の大量使用の結果として低ナトリウム血症が発生した場合は、水分摂取を制限し、ナトリウム濃度を補正する必要があります。

水分過剰を伴う低ナトリウム血症では、水分摂取量を1日500mlに減らし、ループ利尿薬で排泄を促進しますが、チアジド系利尿薬は使用しません。心不全の場合は、ACE阻害薬が処方され、腹膜透析および血液透析が必要になる場合があります。重度の臨床症状を伴う低ナトリウム血症の治療は、ナトリウムの急激な投与が危険な神経障害を引き起こす可能性があるため、段階的かつ慎重に行う必要があります。治療の第一段階は、高張（3～5%）塩化ナトリウム溶液を用いて血清中のナトリウム濃度を125～130mmol/lまで増加させることです。第二段階では、等張溶液を用いてナトリウム濃度を徐々に調整します。

軽度の低ナトリウム血症であっても、急速な是正は神経学的合併症のリスクと関連しています。ナトリウム値は0.5 mEq/l/hを超えて是正すべきではありません。最初の24時間におけるナトリウム値の上昇は10 mEq/lを超えてはなりません。低ナトリウム血症の原因は並行して治療する必要があります。

軽度の低ナトリウム血症

軽度の無症候性低ナトリウム血症（すなわち、血漿ナトリウム値が120mEq/Lを超える）では、進行を予防する必要があります。利尿薬誘発性の低ナトリウム血症では、利尿薬の中止で十分な場合もありますが、患者によってはナトリウムまたはカリウムの補給が必要になります。同様に、水分排泄障害のある患者において、経腸栄養による水分摂取が不十分なために軽度の低ナトリウム血症が生じた場合は、低張液の投与を中止するだけで十分な場合もあります。

循環血液量減少がある場合、副腎機能に障害がなければ、0.9%生理食塩水の投与により、通常は低ナトリウム血症および循環血液量減少が是正されます。血漿Na値が120mEq/L未満の場合は、血管内容量の増加により完全な是正が達成されない可能性があり、溶質を含まない水分摂取量を1日500～1000mlに制限する必要がある場合もあります。

腎臓のナトリウム貯留（心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など）に起因する低ナトリウム血症を伴う血液量過多の患者では、基礎原因の治療と併せて水分制限を行うと、多くの場合効果的です。心不全患者では、難治性の低ナトリウム血症は、ACE阻害薬とループ利尿薬の併用により是正できる場合があります。低ナトリウム血症が水分制限に反応しない場合は、高用量のループ利尿薬を使用することがありますが、0.9%生理食塩水の静脈内投与と併用する場合もあります。尿中に失われたカリウムやその他の電解質を補給する必要があります。低ナトリウム血症が重度で利尿薬に反応しない場合は、0.9%生理食塩水の静脈内投与で低ナトリウム血症を是正しながら、間欠的または持続的な血液濾過を行って細胞外液量をコントロールする必要がある場合もあります。

正常血液量の場合、治療は根本的な原因（例：甲状腺機能低下症、副腎機能不全、利尿薬）の是正に重点が置かれます。SIADHが存在する場合は、厳格な水分制限（例：1日250～500 ml）が必要です。さらに、高容量性低ナトリウム血症の場合と同様に、ループ利尿薬と0.9%生理食塩水の静脈内投与を併用することができます。長期的な是正は、根本的な原因の治療の成功に依存します。根本的な原因が治癒不可能な場合（例：転移性肺癌）、および特定の患者で厳格な水分制限が不可能な場合は、デメクロサイクリン（12時間ごとに300～600 mg）を使用できます。ただし、デメクロサイクリンは急性腎不全を引き起こす可能性がありますが、通常は薬剤の投与を中止することで回復します。研究では、選択的バソプレシン受容体拮抗薬は尿中への電解質の大幅な損失なしに利尿を効果的に誘発し、将来的には治療抵抗性低ナトリウム血症の治療に使用される可能性があります。

重度の低ナトリウム血症

無症状の患者における重度の低ナトリウム血症（血漿ナトリウム値 < 109 mEq/L、有効浸透圧 > 238 mOsm/kg）は、厳格な水分制限によって是正できます。神経症状（錯乱、傾眠、発作、昏睡など）がある場合の治療はより議論が分かれています。低ナトリウム血症の是正速度と程度は議論の的となっています。多くの専門家は、血漿ナトリウム値を1 mEq/(L h)を超えて上昇させないことを推奨していますが、発作のある患者では、最初の2～3時間は最大2 mEq/(L h)の速度で上昇させることが推奨されます。一般に、最初の24時間はNa値の上昇が10 mEq/Lを超えてはなりません。より強力な是正は、中枢神経系線維の脱髄を発症する可能性を高めます。

高張液（3%）を使用することもできますが、電解質濃度は頻繁に（4時間ごとに）測定する必要があります。発作または昏睡状態の患者には、血清Na濃度を4～6mEq/L上昇させるのに十分な量を、100ml/時未満で4～6時間かけて投与することができます。この投与量は以下の式で算出できます。

（目標ナトリウム濃度の変化量）/ OBO、ここでOBOは男性の場合は体重（kg）0.6、女性の場合は体重（kg）0.5です。

例えば、体重70kgの男性のナトリウム濃度を106から112に上げるために必要なNa量は、以下のように計算されます。

(112 meq/l 106 meq/l) (0.6 l/kg 70 kg) = 252 meq.

高張食塩水には513 mEq/LのNaが含まれているため、ナトリウム濃度を106 mEq/Lから112 mEq/Lに上げるには、約0.5 Lの高張食塩水が必要です。調整が必要な場合があり、治療開始後2～3時間は血漿ナトリウム濃度をモニタリングする必要があります。発作、昏睡、または意識障害のある患者には、機械的人工呼吸器の使用や、発作に対するベンゾジアゼピン系薬剤（例：必要に応じてロラゼパム1～2 mgを5～10分ごとに静脈内投与）などの追加治療が必要となる場合があります。

浸透圧性脱髄症候群

低ナトリウム血症の是正が急速すぎると、浸透圧性脱髄症候群（以前は橋中心性髄鞘融解症と呼ばれていました）を発症する可能性があります。脱髄は橋だけでなく、脳の他の領域にも影響を及ぼす可能性があります。この疾患は、アルコール依存症、栄養失調、その他の慢性疾患の患者に多く見られます。数日から数週間以内に、辺縁麻痺、構音障害、嚥下障害が現れることがあります。この障害は背側に広がり、感覚伝導路を侵し、偽昏睡（全身運動麻痺により眼球運動のみが制限される「徘徊症候群」）を引き起こすこともあります。この障害はしばしば永続的です。ナトリウム補充が急速すぎる場合（例：8時間あたり14mEq/L超）、神経症状が発現した場合は、高張液の投与を中止し、血漿ナトリウム濃度のさらなる上昇を防ぐ必要があります。このような場合、低張液の投与によって誘発される低ナトリウム血症は、永続的な神経障害の可能性を軽減する可能性があります。