急性細菌性前立腺炎

急性前立腺炎は、前立腺の急性炎症であり、特定の症状（疼痛、高体温、排尿困難、敗血症性疾患）を特徴とします。急性前立腺炎の病原体スペクトルは、他の急性尿路感染症の病原体と同様です。

大部分は嫌気性非陰性細菌で、大腸菌が80%を占め、セラチア・シュードモナス、クレブシエラ・シュードモナス、プロテウス・シュードモナスはそれぞれ10～15%、非陽性細菌は腸球菌が5～10%です。黄色ブドウ球菌は、尿道カテーテルを用いた膀胱からの長期排尿時に急性前立腺炎を引き起こします。その他のグラム陽性細菌は、免疫力の低下（長期敗血症、後天性免疫不全症候群、結核など）を背景として疾患の発症を引き起こします。

ICD-10コード

• N41.0. 急性前立腺炎。
• N41.8. 前立腺のその他の炎症性疾患
• N41.9. 前立腺の炎症性疾患、詳細不明。

急性前立腺炎の疫学

細菌性急性前立腺炎は、前立腺の炎症性疾患の5～10％を占め、主に生殖年齢（35～50歳）に発症します。

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急性前立腺炎の原因は何ですか?

急性前立腺炎を発症させる素因には、細菌感染の侵入や前立腺組織への定着を促進する状況が含まれます。

• 乱れた性関係、パートナーの慢性炎症性疾患（細菌性膣炎、慢性卵管卵巣炎など）の存在。
• 前立腺内尿逆流症（膀胱括約筋の機能障害を伴う）
• 前立腺結石（長期の鬱血または慢性前立腺炎の合併症による）
• 包茎;
• 尿道カテーテル;
• 尿道への器械介入。

急性炎症プロセスの発症は以下によって促進されます:

• 痔、直腸傍炎、肥満、運動不足による骨盤内臓器の静脈うっ血（うっ血）
• 併発疾患（糖尿病、後天性免疫不全症候群、アルコール依存症）。

細菌性急性前立腺炎は特別な位置を占めており、これは尿路敗血症を背景に発症し、その特徴的な臨床像は特徴的な合併症（前立腺膿瘍、骨盤蜂窩織炎）の発症を伴う急速な経過です。

感染が前立腺に侵入する方法はさまざまです。

感染が前立腺に侵入する最も一般的な経路は次のとおりです。

• 尿細管経路 - 尿道の後部から前立腺の排泄管を通る。
• リンパ経路 - 急性尿道炎では「カテーテル尿道熱」
• 血行性経路 - 細菌血症の場合。

急性前立腺炎の病因

前立腺の形態変化は、典型的な急性炎症過程において観察されます。カタル性急性前立腺炎では、腺房の拡張と間質組織の反応性浮腫により前立腺が肥大します。さらに、前立腺の排泄管と小葉に炎症性変化が急速に進行します。これらの管腔は、臓器全体の浮腫により著しく狭窄または閉塞します。

炎症プロセスに直接関与するのは、尿道後部に開口する前立腺の排泄管のみです。炎症プロセスは粘膜層および粘膜下層より深くまで広がりません。排泄管の収縮性低下、およびそれらの相対的な狭窄または完全な閉塞は、腺から尿道後部への分泌障害につながります。前立腺分泌物の停滞が認められ、管および腺の腔は萎縮した上皮、白血球、および粘膜変性体で満たされます。白血球浸潤は粘膜および粘膜下層に見られます。血行動態障害は臓器浮腫を増加させます。カタル性急性前立腺炎は、尿道後部からの感染侵入の結果としてしばしば発症します。炎症を起こした変化した分泌物が尿道後部に放出され、後部尿道炎が持続します。

濾胞性前立腺炎は、急性前立腺炎の次の段階です。炎症過程は広がり、個々の葉の前立腺または前立腺全体に影響を及ぼします。腺からの停滞した分泌物は膿の形で尿道に排出されるか、孤立した膿疱を形成します。腺組織は浸潤し、その細胞成分は様々な程度の破壊的変化を受けます。血行動態およびリンパ動態の障害が増加します。排泄管の閉塞に伴い、個々の腺が急激に拡大し、前立腺が肥大します。

炎症過程が前立腺の間質組織に移行すると、実質性急性前立腺炎を示唆します。接触感染（穿刺後または術後）および血行性感染経路では、実質性段階が独立して進行することに注意する必要があります。間質を侵す感染は、脆弱な小葉間隔を容易に乗り越え、びまん性化膿性の特徴を呈します。白血球浸潤が臓器の間質構造を捕らえ、臓器の圧迫と浮腫を引き起こします。

このプロセスは、腺の小葉または腺全体を捕らえる可能性があります。実質段階は、最初にびまん性局所段階として発達し、個々の化膿性炎症病巣が形成されます。次に、白血球浸潤と化膿性融解病巣が融合して前立腺膿瘍が形成されます。このような背景から、腺の組織が融解し、前立腺膿瘍が形成される可能性があります。炎症が前立腺の線維性被膜または周囲の組織を捕らえると、前立腺傍炎と呼ばれます。前立腺傍静脈叢の静脈炎は、急性実質性前立腺炎の重篤な合併症であり、敗血症を引き起こす可能性があります。腺の膿瘍は、膀胱、尿道の奥、直腸、まれに腹腔内に自然に開口することがあります。周囲の骨盤組織への開口は、その化膿を伴います。濾胞性および実質性の急性前立腺炎では、通常、尿道後部および膀胱頸部の反応性炎症が発生し、これが病気の臨床像に追加の特徴を与えます。

急性前立腺炎の症状

急性前立腺炎の症状は急性に始まり、頻尿、排尿困難、少量の排尿痛、会陰部、肛門、恥骨上部の痛み、直腸の圧迫感、性器の不快感を伴います。全身中毒の症状も加わり、39℃以上の高体温、頻脈、頻呼吸、吐き気、悪寒、さらには敗血症を発症することもあります。悪寒が加わると、深刻な病気の明らかな兆候となります。20～30分以内に悪寒は治まりますが、全身の倦怠感、発汗、疲労感が増します。

患者によって症状の強さや臨床症状の程度は異なり、急性前立腺炎の病型や進行度、そして尿道、膀胱頸部、直腸に対する前立腺内の炎症巣の解剖学的・地形学的位置によって異なります。糖尿病、慢性アルコール依存症、薬物依存症は、病気の真の重症度を覆い隠し、患者の状態を過小評価することにつながります。急性前立腺炎における疼痛の訴えは、全くない場合や、排便時の痛み、直腸の圧迫感、座位時の会陰部の圧迫感などに限られる場合があります。

直腸指診では、前立腺は著しく肥大し、浮腫を呈し、激しい痛みを呈します。前立腺葉間溝は分化せず、尿波巣は前立腺膿瘍の形成を示唆します。重度の膿尿では、尿は混濁し、悪臭を呈します。

炎症を起こした前立腺および前立腺傍組織の重度の腫脹は、尿道後部の圧迫、排尿困難の悪化、さらには急性尿閉の発症につながります。場合によっては、これが患者が緊急医療を求める根拠となります。

急性前立腺炎の症状は非常に軽微であるため、診断が遅れることがあります。急性前立腺炎は、一般的な感染症の「仮面」をかぶって発症することもあります。

したがって、体温の急上昇は必ず覚えておく必要があります。男性の場合、他の臨床症状がほとんどない場合は、前立腺の直腸指診が必要です。

カタル性急性前立腺炎では、前立腺は変化がないか軽度に肥大しており、触診すると中等度の疼痛が認められます。一方、濾胞性前立腺炎では、中等度の肥大を背景に、炎症を起こした小葉の上に、緊張した弾性密度を有する個々の鋭い痛みを伴う病巣を触知することができます。実質性急性前立腺炎の患者では、前立腺は鋭く緊張し、わずかな触診でも疼痛を呈します。密度は硬く均一で、病巣が膿瘍化すると軟化が認められます。

前立腺の炎症が周囲の組織に広がると、急性前立腺炎の症状は変化します。炎症が膀胱傍組織や膀胱壁に及ぶと、急性膀胱炎に類似した臨床症状を呈し、排尿回数の急増と排尿痛（しぶり腹）がみられます。炎症が直腸壁や傍直腸組織に広がると、直腸炎や傍直腸炎に類似した症状を呈し、排便時の痛み、直腸からの粘液分泌、会陰部の鋭い痛み、肛門括約筋の痙攣痛、直腸指診の困難などがみられます。

この検査は、第一に痛みを伴うため、そして第二に炎症性滲出液の吸収が急激に増加し、さらには微生物叢や細菌毒素が血液に直接「侵入」するリスクがあるため、細心の注意を払って行う必要があります。後者は全身中毒を悪化させるだけでなく、細菌性ショックを引き起こす可能性があります。同様の理由から、急性炎症時には、診断目的を含め、前立腺マッサージは厳禁です。同時に、腺の指診は可能な限り診断目的で使用するべきであり、そのため、検査を開始する際には、三杯尿検査、三回尿検査、そして細菌学的検査を行うための必要な試験管を事前に準備しておく必要があります。

急性前立腺炎の分類

急性前立腺炎は以下のように分類されます。

• カタル性の;
• 濾胞性の;
• 実質性の。

急性前立腺炎の合併症：

• 前立腺膿瘍;
• 前立腺炎、
• 前立腺傍静脈叢の静脈炎。

急性前立腺炎は、その進行度に応じて、びまん性前立腺炎と局所性前立腺炎に分けられます。急性前立腺炎の分類は相対的なものであり、炎症過程においては、これらの病態が同時に発現したり、急性炎症の進行過程における連続的な段階として現れたりすることが多いためです。

急性前立腺炎は、カタル性から濾胞性、そして実質性へと段階的に進行します。各段階の発症時期には厳密な時間制限はなく、微生物の病原性、体の状態、および付随する病理学的プロセスによって異なります。

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急性前立腺炎の合併症

急性前立腺炎の一般的な合併症は、急性尿閉または100ml以上の残尿を伴う排尿困難であり、これらの症状が現れた場合は直ちに尿路造設が必要となります。トロカール膀胱瘻造設術が推奨されます。直径12～18CHのドレナージを設置し、ドレナージ期間は7～14日間です。

炎症が進行すると前立腺組織の化膿を引き起こし、膿瘍が形成される可能性があります。

前立腺膿瘍は、前立腺実質が化膿して膿瘍周囲に化膿性被膜を形成する疾患で、通常は急性前立腺炎の結果として生じます。診断頻度ははるかに低いものの、特発性の原発性前立腺膿瘍は、敗血症やその他の化膿性炎症性疾患に伴う化膿性感染症の転移の結果として発生します。この場合、既往歴から化膿性病巣（膿皮症、せつ症、扁桃炎、副鼻腔炎）の存在が示唆されます。診察により、これらの化膿性病巣が同定されることがあります。

急性前立腺炎の臨床像や重症度が増悪した場合、あるいは血液検査値の悪化や中毒症状の増強を伴い病状が急速に進行した場合には、前立腺膿瘍が疑われることがあります。前立腺膿瘍は、エンドトキシンショック（血圧低下、35.5℃までの低体温、血中白血球数4.5×10 ⁹ /L未満の減少）や前立腺傍蜂窩織炎といった合併症を引き起こす可能性があります。

ただし、患者の状態の主観的な改善を背景に、化膿性病巣の制限（前立腺の膿瘍の形成）が発生する可能性もあることを考慮する必要があります。

直腸を触診し、腫大した前立腺の左右非対称性、疑わしい部位を圧迫した際の動揺や脈動が認められれば、診断は確定します。まれに、前立腺深部の空洞を通過する骨盤内血管の拍動を触知できる場合もあります（ポヨン直腸脈と呼ばれる症状）。直腸センサーを用いた超音波検査では、前立腺内の膿性空洞を検出することができます。

外科的治療を行わない場合、膿瘍は自然に後尿道または膀胱に開口することがありますが、臨床的には自然治癒が認められます。膿瘍が直腸、会陰部、前立腺傍組織、膀胱周囲組織に開口すると、膿性瘻（蜂窩織炎）が形成され、これも外科的治療が必要となります。

発見された前立腺膿瘍は緊急に開腹し、膿瘍腔から膿を排出します。前立腺膿瘍のドレナージは現在、超音波ガイド下で経直腸または経会陰アクセスを用いて行われています。方法の選択は、クリニックの設備と泌尿器科医の好みによって異なりますが、前立腺膿瘍に対する最良のアプローチは経会陰アクセスと考えられています。局所麻酔下で膿瘍を穿刺し、直径6～8インチのドレナージチューブを腔内に留置します。ドレナージ期間は5～7日間です。

超音波ガイドがない場合、直腸に挿入された左手の人差し指の制御下で前立腺膿瘍が開かれ、最も大きな変動が感じられる場所が触知されます。患者は仰向けに寝かされ、股関節と膝関節で脚を曲げます。手術は全身麻酔または硬膜外麻酔下で行われます。片方または両方の葉の膿瘍の位置に応じて、肛門の前方2〜3 cm、会陰縫合の右または左に、長い針と注射器で膿瘍を穿刺します。注射器で穿刺して膿を採取した後、針に沿って層ごとに切開し、膿瘍を開いて空にし、空洞を修正し、鉗子で経路を広げ、超音波ガイドと同様にドレナージチューブで排出します。

膿瘍が直腸壁に直接存在する場合は、経直腸的に切開することができます。患者の体位と麻酔は同じです。左手の人差し指で直腸を通して膿瘍腔を穿刺します。膿瘍を完全に空にしてはいけません。膿瘍の切開が困難になる可能性があります。穿刺部位から針を抜かずに、直腸鏡を直腸に挿入し、視認しながら針に沿って膿瘍壁を1～2cm開きます。膿は吸引除去します。膿瘍腔を指で観察し、ドレナージチューブで排液します。

術後には、排便を4～7日間遅らせるために麻薬性鎮痛剤が処方されることがあります。

膿瘍が開くと中毒症状が悪化する可能性があり、まれに細菌性ショックを発症することもあります。その場合は、術後の期間に徹底的な抗菌療法と医療従事者による継続的な監視が必要になります。

化膿性炎症が前立腺被膜を越えて広がると、傍前立腺蜂窩織炎が発生します。通常、この病変は膀胱後腔に発生します。膀胱後腔は、前方は膀胱壁、後方はデノンビリエ腱膜、上方は腹膜によって形成され、側面は精嚢と前立腺によって制限されています。傍前立腺蜂窩織炎は、前立腺膿瘍の比較的まれな合併症です。臨床像としては、全身中毒と菌血症の症状が顕著です。

患者の免疫系や併発疾患、特に糖尿病によっては、傍前立腺蜂窩織炎が骨盤汎蜂窩織炎または限局性化膿性病巣へと進展することがあります。膀胱後腔からの化膿性癒着は容易に小骨盤の壁側組織に広がり、腹壁を刺激して腹膜炎症状を発症します。膿は前立腺床の周囲を下方に広がることがあります。骨盤内臓間隙を通って広がる膿瘍は、直腸周囲組織を捕らえ、会陰部に開口します。こうして、傍直腸化膿性瘻を伴う傍直腸炎が発生します。適切な時期に外科的治療と抗菌治療を行うことが、治療成功の望みとなります。この場合、傍前立腺蜂窩織炎の広がりの経路によって、小骨盤からの排液方法が決定されます。

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急性前立腺炎の診断

急性前立腺炎の診断は、多くの場合、病歴聴取と身体診察に基づいて確定されます。臨床検査と超音波検査の結果は、通常、急性前立腺炎の診断を確定させます。鑑別診断においては、骨盤内臓器の慢性炎症（慢性前立腺炎、傍直腸炎、尿道瘻および膀胱瘻）の可能性に注意する必要があります。

急性前立腺炎の診断においては、合併症の有無を鑑別する必要があります。合併症は局所的と全身的の2つに分けられます。局所的合併症には、急性尿閉、前立腺膿瘍、骨盤蜂窩織炎などがあります。全身的合併症には、細菌血症、尿路敗血症、さらには細菌毒性ショックなどがあります。局所的合併症は緊急手術を必要とします。急性前立腺炎は、急性精巣上体炎や精巣精巣上体炎を引き起こすこともあります。

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急性前立腺炎の臨床診断

急性前立腺炎の臨床検査は、治療方針を決定する上で重要な要素です。一般的な血液検査では、白血球増多、バンドシフト、赤沈値の上昇が明らかになり、炎症過程の程度や化膿性炎症中毒を判断する根拠となります。1回の尿検査では変化が見られない場合もありますが、繰り返し検査を行うと膿尿や細菌尿が明らかになることがよくあります。この目的のためには、尿道の奥にある前立腺の開口部の排泄管から膿や変化した分泌物を洗い流す最初の尿の部分を検査することが特に重要です。直腸マッサージ後に得られた前立腺分泌物を検査することは不可能であるため、4杯の尿検査に限定する必要があります。この検査では、尿の最後の部分で白血球尿と細菌尿が検出されます。

尿細菌学的検査では、典型的な尿路病原菌叢が明らかになります。尿細菌学的検査（抗生物質グラム）の結果に基づいて、抗菌療法の調整が可能になります。また、前立腺の炎症部位からの排液が阻害され、それが定期的にしか回復しない場合、膿と混ざった前立腺分泌物が尿道の奥に侵入する可能性があることも考慮する必要があります。尿細菌学的検査を繰り返すことで、正確な情報が得られる可能性が高まります。

全身の中毒が進み、悪寒を伴う高熱が続く場合は、敗血症を発症する可能性を忘れず、患者の敗血症の原因物質を特定できる血液培養検査（採血）を繰り返し実施する必要があります。

炎症に対する体の反応において好中球が果たす重要な役割を考慮すると、近年、好中球集団の研究において免疫学的反応が臨床的にますます広く用いられるようになっています。これらの検査は、他の免疫学的基準と併せて、臨床医が炎症プロセスの性質と動態、そして最も重要な点として、炎症プロセスが化膿や敗血症へと進展する危険性を判断することを可能にします。

急性前立腺炎の機器診断

現在、泌尿器科診療において、前立腺穿刺生検は様々な疾患の診断においてますます重要な位置を占めています。急性前立腺炎などの合併症は症例の1～2％を占めます。このような合併症は、前立腺穿刺生検（TUR）後に診断されることは稀で、通常は医療機関における院内感染の発生を背景に発生します。

尿道内内視鏡検査法（尿道鏡検査、膀胱鏡検査）は急性前立腺炎には禁忌です。

排尿前と排尿後に下行性膀胱造影を撮影することで、ある程度の情報が得られます。膀胱造影では、前立腺肥大や精嚢拡張による膀胱下部の陰影欠損が明らかになる場合があり、下行性尿道造影では後尿道や精結節の変化（前立腺部尿道の延長、精結節による陰影欠損の拡大）が明らかになる場合があります。排尿後の膀胱造影では、残尿の有無や量を間接的に判定できます。

急性前立腺炎の診断において最も重要かつアクセスしやすい方法は、その普及により超音波検査である。前立腺のTRUSはより有益であるが、前立腺マッサージと同じ禁忌がある。

前立腺超音波検査のデータを評価する際には、3つの平面における前立腺の大きさ、体積、エコー構造（密度）、静脈叢の拡張、精嚢の前立腺内部分の状態、そして膀胱内の残尿の有無に注意を払います。前立腺実質の低エコー領域は、膿瘍の進行を示す兆候です。

急性前立腺炎を背景に残尿が検出された場合は、緊急尿採取（膀胱造設術）を選択することが必要です。

急性前立腺炎の治療

急性前立腺炎と診断された患者は、できれば専門の泌尿器科に入院する必要があります。

合併症のない急性前立腺炎では、抗菌療法は通常有効であり、段階的に実施されます。重度の中毒の場合は、薬剤を静脈内投与します。体温が正常化し、急性前立腺炎の症状が緩和されたら、経口投与に移行できます。薬物療法の総期間は少なくとも4週間です。

体温が 37.5 °C に上昇し、白血球数が少なく、好ましくない要因 (再発性急性炎症、糖尿病、高齢) がない場合は、10 日間の治療を実施します。フルオロキノロンは外来で処方できます。

急性前立腺炎の場合、選択される薬剤は以下のとおりです。

• フルオロキノロン系薬剤（レボフロキサシン、ノルフロキサシン、オフロキサシン、ペフロキサシン、シプロフロキサシン）
• 保護半合成ペニシリン（アンピシリン + スルバクタム、アモキシシリン + クラブラン酸）
• 第二～第三世代セファロスポリン（セフラキシム、セフォタキシム、セファクロル、セフィキシム、セフチブテン）、アミノグリコシドとの併用もあります。

代替薬：

• マクロライド（アジスロマイシン、クラリスロマイシン、ロキシスロマイシン、エリスロマイシン）
• ドキシサイクリン。

最もよく処方される薬は次のとおりです。

• レボフロキサシン500 mgを1日1回静脈内投与し、3～4日間投与した後、500 mgを1日1回経口投与し、最大4週間投与する。
• オフロキサシンを1日2回400mg静脈内投与し、3～4日間投与した後、4週間にわたり1日2回400mgを経口投与する。
• ペフロキサシン400 mgを1日2回静脈内投与し、3～4日間投与した後、400 mgを1日2回経口投与し、4週間投与する。
• シプロフロキサシンを 1 日 2 回 500 mg 静脈内投与し、3 ～ 4 日間投与した後、経口投与で 1 日 2 回 500 mg を最大 4 週間投与します。

急性前立腺炎の代替薬はあまり処方されません。

• アジスロマイシンを経口で0.25～0.5 g、1日1回、4～6週間投与する。
• ドキシサイクリンを経口投与し、1日2回100 mgを4～6週間投与する。
• エリスロマイシンを1日4回0.5～1.0 g静脈内投与し、その後1日4回0.5 g経口投与し、合計4～6週間投与する。

高用量の薬剤を使用する場合は、ビタミン療法（アスコルビン酸、ビタミンB）を同時に処方し、十分な水分摂取と排泄を監視する必要があります。

アセチルサリチル酸およびその他のNSAID（ピロキシカム、ジクロフェナク。後者は筋肉内注射、経口投与、直腸坐剤などの形で処方可能）は、抗炎症薬および鎮痛剤として有用です。耐え難い激痛がある場合は、ベラドンナと麻薬（直腸坐剤を含む）を併用することが許容されます。

カタル性および濾胞性の急性前立腺炎の患者では、炎症過程が進行する傾向がない場合は、腺内の炎症性浸潤の再吸収を促進し、炎症の解消を促すために、理学療法、温かい坐浴、カモミール煎じ液を加えた温かいマイクロ浣腸が推奨されます。

経験から、診断されなかった、または診断が遅れた急性前立腺炎（通常はカタル性（まれに濾胞性））は、別の理由（インフルエンザ、急性呼吸器疾患などの過剰診断）で処方された抗菌、抗炎症治療によく反応することが分かっています。

さらなる管理

医師の次の仕事は、長期の寛解を達成し、前立腺の炎症過程の合併症や再発を防ぐことです。

急性前立腺炎を予防するには？

急性前立腺炎の予防には以下の対策が含まれます。

• 個人衛生の維持;
• 性衛生を維持すること
• 特にリスクグループにおいて、慢性化膿性感染症の病巣を適時に治療する。

外科および治療病院における膀胱カテーテル挿入の頻度は 10 ～ 30% であり、泌尿器科病院ではさらに頻繁に行われるため、急性前立腺炎を予防できる予防措置が特に重要です。

急性前立腺炎の予後

急性前立腺炎は、適切な時期に適切な治療を受ければ、一般的に予後は良好です。しかし、必ずしも完治できるとは限りません。これは、前立腺の腺構造の複雑さが原因となり、前立腺内に「休眠」感染巣が形成されることに関連しています。カタル性急性前立腺炎は、標的療法によって完全に治癒することができます。濾胞性前立腺炎の治癒後も、通常、個々の腺またはその集合体の閉塞した管が残ります。

これらには感染性病原体が含まれている可能性があり、分泌物の排出が不十分なため前立腺結石が形成される可能性があります。これらの形態学的および微小循環障害を伴う病巣は、炎症過程の再発の可能性のある部位であり、慢性前立腺炎の根底にあると考えられています。実質性前立腺炎はしばしば慢性型へと移行します。一時的な機能障害の期間は20～40日です。急性前立腺炎が慢性型へと移行する危険性があるため、これらの患者は医師による経過観察が必要です。