喉頭異物：原因、症状、診断、治療

喉頭異物は気管異物や気管支異物に比べてはるかに少なく、多くの研究者によれば上気道異物全体の 4 ～ 14% を占めます。

喉頭に侵入した異物のほとんどは、喉頭のスペースを越えて右主気管支に詰まります。右主気管支の気管からの出発角度は、左主気管支の角度よりもかなり小さくなります。喉頭には主に尖った異物（魚や細い鶏の骨、針、義歯、クルミの殻の破片、金属片）が残ります。ヒルは喉頭によく見られ、これらの環形動物の生息地である自然の貯水池から水を飲むときに喉頭に侵入します。喉頭異物は、5〜7歳の子供に最もよく見られます。呼吸器異物は、咽頭防御反射と閉鎖反射が弱くなった高齢者や精神疾患のある人によく見られます。

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喉頭異物の病因

喉頭異物は、食事中に口腔から発生する場合もあれば、子供の遊び中に鼻腔や鼻咽頭に入り、喉頭に吸い込まれる場合や、気管や気管支からの咳や胃や食道からの嘔吐中に逆行的に発生する場合もあります。医原性に関連する喉頭異物は、アデノイド切開術や扁桃切開術（除去されたリンパ節組織、手術器具の破片の吸引）中に発生する場合があります。喉頭異物の最も一般的なメカニズムは、突然の異物の誤嚥であり、食事中、笑い中、くしゃみ中、会話中、後頭部への予期せぬ打撃中に発生します。異物の誤嚥は、睡眠中、酩酊状態または眠気状態、気が散っているとき、または恐怖を感じているときに発生する場合があります。喉頭異物は、咽頭と喉頭の感覚が損なわれる一部の球麻痺症候群や、喉頭の感覚神経の神経炎などで観察されることがあります。

喉頭異物は、ほとんどの場合、固定され、楔状になっています。異物は、大きさ、縁の凹凸、または表面の粗さ、および喉頭収縮筋の反射（防御）けいれんのために喉頭内に留まります。後者の理由により、ほとんどの異物は、声門の上の披裂軟骨間腔に主要部分とともに留まります。この異物の一方の端は喉頭室に、もう一方の端は喉頭後壁または前交連領域にある場合があります。他の場合には、異物は声帯ヒダ間の矢状面に位置し、一方の端が前交連に、もう一方の端が声門下腔の後壁または披裂軟骨領域に固定されています。咽頭の喉頭部に留まった異物は、特に子供において、粘膜腔の顕著な浮腫を引き起こします。これらの異物は浮腫の奥深くまで侵入しているため、検出が困難です。N. Costinescu (1904) によると、気管支起源の喉頭異物の50%は粘膜腔に局在しています。

喉頭異物は、喉頭粘膜を刺激し損傷し、腫れや炎症を引き起こします。その重症度は、異物の性質、喉頭内での滞留期間、および二次感染の有無によって異なります。鋭利な異物は喉頭を穿孔し、周辺領域に侵入する可能性があります。これらの穿孔は二次感染（軟骨膜炎、喉頭周囲膿瘍、縦隔炎、外頸静脈血栓症）の侵入口となります。喉頭異物が長期間滞留すると、床ずれ、接触性潰瘍、接触性肉芽腫、二次感染、そして異物除去後には、喉頭の瘢痕性狭窄がある程度生じます。

喉頭異物の症状

かなりの大きさの異物（肉片、アデノイド増殖、吸引されたタンポンなど）は、柔らかく弾力性のある粘稠度を特徴とし、喉頭の反射性痙攣を伴い、通常、喉頭を完全に塞ぎ、最小限の呼吸のための隙間や通路さえ残さず、窒息死につながることがよくあります。喉頭の閉塞が完全でない場合、異物は強力な防御機構を誘発しますが、そのすべてが積極的な役割を果たすわけではありません。たとえば、防御痙攣があり、強い発作性の咳、吐き気、嘔吐が、喉頭咽頭と喉頭の両方からの異物の排出に寄与します。非常に急速に、10秒以内に顔にチアノーゼが現れ、極度の恐怖の表情が刻み込まれます。被害者は走り回り始め、動きが乱れ、嗄れた声と痙攣性の呼吸運動は無駄になります。この状態は2～3分続く可能性があり、異物が何らかの方法で排出または除去されない場合、患者は急速に意識を失い、昏睡状態に陥り、臨床死に至ります。呼吸が時間内（7～9分以内）に回復しない場合、心停止および呼吸停止により死に至ります。心停止および呼吸停止が規定時間後、またはそれより少し早く回復した場合でも、皮質中枢が部分的または完全に機能停止するリスクがあり、これは様々な深度の皮質剥離症候群を引き起こし、その結果、患者は植物状態に移行します。異物が真声帯の間に挟まり、声帯が閉じなくなり、空気の通過スペースが最小限に抑えられると、突然の失声と何らかの程度の呼吸困難が発生します。異物による喉頭穿孔は、特に呼気性呼吸不全の場合、穿孔部より上部で呼気の閉塞が発生すると、肺気腫を引き起こす可能性があります。

喉頭異物の診断

急性の場合、喉頭異物の診断は難しくありません。診断は、突発性、喉頭の感受性受容器への突然の反射刺激の外部徴候、発作性咳嗽、発声困難または失声、呼吸困難または無呼吸に基づいて行われます。慢性の場合、被害者が医療機関を受診するのが遅れると、診断はより困難になります。このような症例は、呼吸に問題がなく、喉頭異物が閉塞性でない状態で観察されることが多く、楔入した異物が様々な局所合併症（感染性褥瘡、浮腫、咽頭膜炎など）を伴い始めます。

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喉頭異物の鑑別診断

喉頭異物の急性症例では、喉頭の機能的痙攣（例：ヒステリー性発作）、ジフテリア性クループ、声門下喉頭炎、アレルギー性浮腫などの症状が現れることがあります。異物を容易に検出できる間接喉頭鏡検査は、年長児および成人に用いられます。直接喉頭鏡検査は、診断に加えて、異物除去という治療目的も持つ、低年齢児に効果的です。喉頭鏡検査を行う前に、ジフェンヒドラミンおよびアトロピン注射、ジカインまたはコカインの局所塗布または噴霧など、適切な麻酔が必要です。麻薬は呼吸中枢を抑制するため禁忌です。

患者が声のかすれ、粘液膿性痰の排出を伴う周期的な発作性咳嗽、喉の異物感、肉体労働中の息切れ、夜間の微熱、そして多くの様々な疾患を訴えて、大幅に遅れて医師の診察を受ける場合、喉頭の慢性異物の存在も疑うべきです。喉頭内に長期間（5日以上）存在するこのような異物は、肉芽組織、浮腫性粘膜、粘液膿性分泌物で覆われているため、検出が著しく困難です。このような場合、従来の直接喉頭鏡検査、特に間接喉頭鏡検査ではアクセスできない喉頭のすべての部分を検査できるマイクロ喉頭鏡検査の使用が推奨されます。喉頭異物が存在する疑いのある部分を金属プローブで触診すると、浮腫粘膜のひだの中や粘膜の肉芽組織および剥離した皮弁の間の粘液膿性沈着物の中に異物が検出される場合があります。

喉頭異物は、頸部における食道異物と鑑別する必要があります。頸部における食道異物は、喉頭を圧迫し、呼吸障害や発声障害を引き起こします。このような症例では、造影食道X線検査が診断に役立ちます。喉頭異物のX線診断は、X線不透過性異物と大きな骨片の場合のみ可能ですが、異物の二次的合併症（軟骨周縁炎、喉頭蜂窩織炎、縦隔気腫、縦隔炎）の診断に役立つため、すべての症例で必須です。

幼児における喉頭異物は、喉頭痙攣（偽クループ）、声門下喉頭炎、百日咳、ジフテリア、喉頭乳頭腫症と鑑別する必要があります。成人における慢性喉頭異物は、肥厚性喉頭炎、嚢胞、結核、梅毒、喉頭腫瘍と鑑別する必要があります。

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喉頭異物の治療

喉頭異物は、たとえ小さなものであっても生命を脅かす可能性があります。喉頭組織とその反射帯の特性として、閉塞性浮腫が急速に進行し、反射性喉頭痙攣がほぼ瞬時に起こるためです。したがって、喉頭に非閉塞性異物が存在する場合は常に、直ちに救急車を呼ぶか、内視鏡医または耳鼻咽喉科医がいる最寄りの医療機関まで即席の搬送手段で患者を搬送する必要があります。異物の除去は、摘出手順を非常に複雑にし、場合によっては外傷性合併症（粘膜、前庭襞または声帯の破裂、輪状披裂軟骨の亜脱臼など）を伴う浮腫の発生を防ぐため、できるだけ早期に目視確認下でのみ実施します。医療従事者が到着する前に異物が咽喉頭部に局在し、窒息している場合にのみ、指で異物を除去しようと試みることが許容されます。ただし、その場合、異物を喉頭の奥深くに押し込む可能性があります。一部の研究者は、手のひらの端で首の後頭部を叩いて異物を移動させ、排出することを推奨しています。このような除去のメカニズムは、おそらく、衝撃波エネルギーを異物の方向にある頸部の内部組織に伝達し、異物を中咽頭部へ押し出すことにあると考えられます。

気管切開または輪状甲状間喉頭切開術によって窒息を防ぐことができ、その結果、「メスの先」で救命呼吸が回復します。楔入異物の除去は気管切開後に行われ、気管切開は挿管麻酔に使用されます。患者の体位と直接喉頭鏡検査の手順は上記に記載されています。小児の場合、直接喉頭鏡検査と異物除去は、反射性呼吸停止のリスクが高い局所麻酔を使用せずに、抗けいれん作用のあるフェノバルビタールと抱水クロラールの前投薬下で行われます。

最も除去が困難なのは、喉頭室、梨状洞、声門下腔に挟まった異物です。このような異物の除去は気管切開後に行われ、気管切開孔から異物を押し上げたり、気管切開孔から除去したりすることができます。喉頭から異物を除去する際には、反射性呼吸停止が起こる可能性があり、医療従事者は呼吸機能の回復に必要な手段（酸素、カーボゲン、呼吸促進剤（ロベリア、シチトンなど））を常に準備しておく必要があります。

喉頭に古い異物がある場合、特に肉芽、褥瘡、潰瘍、または軟骨膜炎や喉頭穿孔の兆候がある場合は、甲状腺切開と予備気管切開が適応となります。この外科的介入は、異物の除去と二次的合併症の排除のための消毒操作という2つの目的を達成します。

喉頭異物のすべての症例では、二次的合併症を防ぐために広域スペクトルの抗生物質が処方され、鎮静剤、鎮痛剤、場合によっては精神安定剤も処方されます。

喉頭異物の予後はどのようなものですか?

喉頭異物は、特に幼児においては深刻な予後を招き、重度の窒息や急死につながる可能性が高くなります。一般的に、予後は喉頭閉塞の程度と効果的な医療処置の適時性に左右されます。