喉頭軟骨軟化軟骨炎：原因、症状、診断、治療

喉頭軟骨膜炎は、喉頭骨格の軟骨膜と軟骨の炎症であり、前述の疾患（喉頭扁桃炎、急性喉頭気管支炎、粘膜下喉頭膿瘍）によって引き起こされるか、粘膜と軟骨膜の損傷および二次感染を伴う喉頭の外傷の結果として、または梅毒、結核などの疾患における粘膜の潰瘍の結果として発生します。

喉頭軟骨膜炎の分類

1. 喉頭の原発性軟骨膜炎：
   1. 外傷性の;
   2. 潜在感染の結果として生じるもの
   3. 一般的な感染症（チフス、インフルエンザ、肺炎、産後敗血症など）の合併症としての転移。
2. 喉頭の二次性軟骨膜炎：
   1. 一般的な急性喉頭炎の合併症;
   2. 一般的な慢性喉頭炎の合併症;
   3. 喉頭の特定の疾患の合併症。

喉頭軟骨膜炎の原因。連鎖球菌、ブドウ球菌、肺炎球菌、および特定の感染症の微生物（MBT、淡蒼球菌トレポネーマ、インフルエンザウイルスなど）が、慢性喉頭軟骨膜炎の原因物質と考えられています。

病理学的解剖と病態発生。喉頭軟骨の病理学的変化は、軟骨膜の外層と内層の感染抵抗性の違いによって決定されます。外層は感染抵抗性が高く、感染が侵入しても結合組織細胞の浸潤と増殖がわずかに起こる程度です。一方、喉頭軟骨の血管新生と成長を担う内層は、感染抵抗性が低くなります。軟骨膜に炎症が起こると、これらの層と軟骨の間に膿層が形成されます。膿層は軟骨膜と軟骨を隔てており、軟骨膜の栄養作用と免疫保護作用が失われ、結果として軟骨壊死と分離（軟骨炎）を引き起こします。こうして、主に硝子軟骨が影響を受けます。硝子軟骨は血管から栄養を供給されず、軟骨膜の血管系を介して栄養を供給されます。

転移性感染症では、炎症プロセスは軟骨骨化島の領域で骨髄炎として始まり、Liicher が示したように、複数の炎症病巣を形成する可能性があります。

喉頭軟骨膜炎は、ほとんどの場合、喉頭軟骨（披裂軟骨、輪状軟骨、甲状軟骨、まれに喉頭蓋軟骨）のいずれか1つだけを侵します。甲状軟骨と輪状軟骨が侵されると、炎症過程が外側軟骨膜に広がる可能性があり、頸部前面の腫脹、しばしば皮膚の充血として現れ、病気が進行すると、頸部表面に化膿性瘻孔が形成されます。軟骨膜下膿瘍の局在に応じて、内軟骨膜炎と外軟骨膜炎が区別されます。

炎症過程が消失した後、通常は様々な程度の喉頭瘢痕性狭窄が生じます。軟骨膜への炎症性浸潤の発生は必ずしも膿瘍に至るわけではないことに注意が必要です。この場合、軟骨膜の肥厚を伴う硬化性軟骨膜炎へと進展します。

BM Mlechin（1958）によると、最も頻繁に侵されるのは披裂軟骨で、次いで輪状軟骨、甲状腺はより頻度が低く、喉頭蓋は極めてまれに侵されます。喉頭の原発性軟骨軟骨膜炎では、特に外側軟骨膜の炎症を伴う場合、膿瘍が大きくなることがあります。これは、内側軟骨膜を覆う粘膜とは異なり、皮膚が膿の外部への漏出と瘻孔の形成を長期間にわたって防ぐためです。二次性喉頭軟骨軟骨膜炎ではこの障壁がないため、膿瘍は大きくならず、早期に喉頭腔に侵入します。

喉頭軟骨膜炎の症状と臨床経過。原発性喉頭軟骨膜炎は急性で、高体温（39～40℃）、悪寒、吸気性呼吸困難、全身状態、顕著な血液炎症を伴います。二次性喉頭軟骨膜炎はそれほど急性ではなく、通常は緩徐に進行しますが、特定の感染症においては、対応する症状と病理学的変化を特徴とします。

喉頭外軟骨軟骨膜炎では、嚥下、発声、咳をする際に中等度の痛みが見られ、頭を回すと前頸部に痛みが生じます。臨床像が悪化するにつれて、これらの痛みは増強し、耳に放散します。喉頭を触診すると痛みが現れます。膿瘍が形成された部位では波動が認められます。皮膚が最も薄くなっている部分には、青みがかった、そして黄色みがかった斑点が形成され、膿瘍が時間内に破裂しない場合、膿瘍は自然に破裂し、化膿性瘻孔を形成します。これにより、患者の全身状態は改善し、体温は低下し、回復します。

急性喉頭内軟骨膜炎は、はるかに重症です。喉頭狭窄の兆候が急速に増加するのが特徴で、呼吸が荒くなり、喘鳴が頻繁に起こります。低酸素症が急速に悪化するため、患者のベッドサイドで気管切開を行う必要がある場合もあります。このタイプの喉頭軟骨膜炎の特徴的な兆候は、嗄声や声の弱さではなく、特に炎症過程に披裂喉頭蓋襞が関与する披裂軟骨の喉頭軟骨膜炎では、声の音色が認識できないほど変化することです。喉頭腔への膿の侵入は、咳によって膿瘍の内容物の大部分が排出された場合にのみ緩和されます。睡眠中に膿瘍が空になると、誤嚥性肺炎や喉頭痙攣による窒息のリスクがあります。

喉頭内軟骨軟骨膜炎の内視鏡像は非常に多様であり、病変の局在によって異なります。粘膜は充血し、球状または丸みを帯びた浸潤として突出し、罹患軟骨の輪郭を滑らかにします。甲状軟骨の内面に生じる軟骨膜膿瘍は、粘膜を喉頭内に突出させ、喉頭を狭窄させます。喉頭内瘻が目に見える場合もありますが、最もよく見られるのは前交連の領域です（伝統に敬意を表して「前」および「後交連」という用語がよく使用されますが、実際には喉頭には甲状軟骨の角に交連が 1 つあります。交連という言葉は融合、接続を意味し、喉頭には他にこのような解剖学的構造はありません。「後交連」という概念は誤りです。そこにある披裂軟骨は解剖学的に接続されておらず、発声や呼吸の際にそれらの間の距離が大きく変化するため、真の交連としてはまったく特徴がありません）。

喉頭びまん性軟骨軟骨膜炎では、患者の全身状態は極めて重篤となり、敗血症、全身性低酸素症、そして軟骨壊死による骨片形成によって悪化する可能性があります。喉頭鏡検査では、骨片は白っぽい様々な形状の軟骨片として検出され、縁は薄く欠けており、化膿して溶解しやすい状態です。骨片の危険性は、異物へと変化することであり、その結果は予測不可能です。

喉頭のびまん性壊疽性軟骨膜炎からの回復例は、瘢痕形成過程と喉頭壁の崩壊で終わり、続いて喉頭狭窄症候群を引き起こし、慢性の低酸素症とこの状態がもたらす結果が明らかになります。

低酸素症、あるいは酸素欠乏症は、体組織への酸素供給が不十分であるか、酸素の利用が阻害されているときに起こる、一般的な病態です。低酸素症は、例えば高所への登山時など、吸入空気中の酸素含有量が不十分な場合に発生します（低酸素性低酸素症）。また、外因性の呼吸障害、例えば肺や呼吸器の疾患（呼吸性低酸素症）、循環器疾患（循環性低酸素症）、血液疾患（貧血）、一酸化炭素、硝酸塩、メトヘモグロビン血症などの中毒（血性低酸素症）、組織呼吸障害（シアン化物中毒）、一部の組織代謝障害（組織低酸素症）などが原因で発生します。低酸素症では、組織による酸素消費量を回復するための代償適応反応（息切れ、頻脈、毎分血液量および血流速度の増加、貯蔵庫からの放出による血液中の赤血球数の増加、それらの中のヘモグロビン含有量の増加など）が起こります。 低酸素症が深刻化すると、代償反応によって組織による正常な酸素消費を確保できなくなるため、エネルギー欠乏が起こり、大脳皮質と脳神経中枢が最初に苦しみます。 重度の低酸素症は生物の死につながります。 慢性低酸素症は、疲労感の増加、軽い運動での息切れと動悸、労働能力の低下として現れます。 このような患者は疲れ果て、顔色が悪く、唇の縁がチアノーゼ色になり、目がくぼみ、精神状態が落ち込み、落ち着きがなく、睡眠が浅く、悪夢を伴います。

喉頭軟骨膜炎の診断。原発性軟骨膜炎は、敗血症性浮腫性喉頭炎や喉頭蜂窩織炎と実質的に区別がつきませんが、粘膜に潰瘍が出現することで喉頭軟骨膜炎の診断が容易になります。頸部前面の浮腫、化膿性瘻孔および肺塞栓の存在は、この疾患の確実な兆候です。診断は、重篤な臨床像、窒息症状、急性低酸素症によって補完されます。直接喉頭鏡検査に加えて、喉頭X線検査は重要な鑑別診断補助手段であり、炎症性浮腫だけでなく非炎症性浮腫も、外傷性病変や腫瘍性病変と容易に区別できます。断層撮影法と側面投影法が使用され、喉頭軟骨の破壊領域が明らかになり、喉頭軟骨膜炎の病理学的変化の動態が評価されます。

喉頭軟骨膜炎の鑑別診断は、結核、梅毒、喉頭癌と併せて行われます。特に、これらの疾患に二次的な炎症過程（重複感染）が生じた場合には、鑑別診断が重要です。外瘻が存在する場合、喉頭軟骨膜炎は放線菌症と鑑別されます。

喉頭軟骨軟骨膜炎の初期治療は、広域スペクトル抗生物質の大量投与と、ヒドロコルチゾン、抗ヒスタミン薬、充血除去薬の併用で行われます。膿瘍や軟骨の分離が生じた場合は、外用または内視鏡的方法を用いて外科的治療が行われ、膿瘍（蜂窩織炎）を開き、軟骨の分離物を除去します。多くの場合、主な外科的介入の前に、下部気管切開が行われ、気管内麻酔がかけられ、膿が気管に流れ込むのを防ぎ、全身麻酔なしで行われる喉頭内手術の重大な困難を回避します。外科的介入は極めて慎重に行われます。外からのアプローチでは喉頭の内軟骨膜を損傷しないようにし、逆に喉頭内アプローチでは外軟骨膜を損傷しないようにします。掻爬術は、軟骨組織の非生存部分を除去することを目的としますが、正常な外観を持つ軟骨、特に喉頭の発声機能と呼吸機能を担う軟骨を損傷しないように注意します。膿瘍を切開し、吸引した後、生じた空洞にスルファニルアミドを混合した抗生物質粉末を注入します。

喉頭軟骨軟骨膜炎は、炎症過程がゆっくりと進行するほど予後は良好で、重症の場合でも早期に適切な治療が行われれば予後は良好です。一般的な喉頭軟骨軟骨膜炎の予後は慎重で、疑わしい場合もあります。免疫不全状態（エイズ、白血病、長期にわたる慢性感染症による体力低下）を伴う症例では、予後は悲観的になることがよくあります。喉頭軟骨軟骨膜炎は、たとえ適切なタイミングで適切な治療を行ったとしても、発声機能と呼吸機能の予後は必ずしも良好とは言えないため、常に慎重です。

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