褐色細胞腫、カテコールアミン危機：原因、症状、診断、治療

カテコールアミンクリーゼは、生命を脅かす緊急事態です。主に褐色細胞腫（クロム親和性組織からホルモンを産生する腫瘍）で発症します。

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褐色細胞腫の原因

褐色細胞腫の人口発生率は10万人あたり1～3人、動脈性高血圧患者では0.05～0.2%です。褐色細胞腫の約10%は家族性疾患であり、常染色体優性遺伝します。褐色細胞腫の10%未満が悪性です。褐色細胞腫は通常、副腎外に局在し、ドーパミンを分泌します。褐色細胞腫は通常、アドレナリンとノルアドレナリンの両方を分泌しますが、主にノルアドレナリンを分泌します。非常にまれですが、ドーパミンがカテコラミンの主成分となる場合もあります。カテコールアミンに加えて、褐色細胞腫はセロトニン、ACTH、VIP、ソマトスタチン、オピオイドペプチド、α-MSH、カルシトニン、副甲状腺ホルモン様ペプチド、神経ペプチドY（強力な血管収縮剤）を生成します。

カテコールアミン危機は、コカインやアンフェタミンなどの違法薬物の過剰摂取によって引き起こされることがあります。

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褐色細胞腫の症状

患者が最もよく訴えるのは、頭痛、発汗、動悸、易刺激性、体重減少、胸痛、吐き気、嘔吐、脱力感、または疲労感です。まれに、視覚障害、熱感、呼吸困難、知覚異常、ほてり、多尿、多飲、めまい、吐き気、痙攣、徐脈（患者が自覚）、喉のつかえ感、耳鳴り、構音障害、嘔吐、無痛性血尿などが挙げられます。

よくみられる症状としては、心窩部痛、腸蠕動障害、便秘などがあります。虚血性大腸炎、腸閉塞、巨大結腸症がみられることもあります。褐色細胞腫は胆石症のリスクを高めます。カテコラミンの影響による四肢血管の狭窄は、疼痛や知覚異常、間欠性跛行、レイノー症候群、虚血、栄養性潰瘍を引き起こす可能性があります。

褐色細胞腫の主な症状は血圧の変化です（患者の98%にみられます）。さらに、高血圧性クリーゼは動脈性低血圧に置き換わることもあります。

カテコラミン過剰のその他の徴候：発汗、頻脈、不整脈、反射性徐脈、心尖拍動の亢進、顔面および体幹の蒼白、興奮、不安、恐怖、高血圧性網膜症、散瞳。非常にまれではあるが、眼球突出、流涙、強膜の蒼白または充血、対光反射消失。患者は通常痩せており、体重は身長に比例しない。振戦、レイノー症候群、または皮膚の斑点化が特徴的である。小児では、手の浮腫およびチアノーゼ、腕および脚の湿潤、冷たさ、湿潤性、蒼白、鳥肌、爪床のチアノーゼがみられることがある。頸部または腹腔内に占拠性病変が認められると、発作が誘発される可能性がある。

褐色細胞腫のカテコラミンクリーゼは、患者の約75%に少なくとも週1回発生します。時間の経過とともに発作の頻度は高まりますが、重症度は増加しません。発作の持続時間は通常1時間未満ですが、中には1週間続く場合もあります。これらの発作は、動悸と息切れ、手足の冷たさと湿疹、顔面蒼白、血圧の急上昇といった共通の症状を特徴とします。重度の発作や長時間の発作には、吐き気、嘔吐、視覚障害、胸痛または腹痛、知覚異常、けいれん、体温上昇が伴います。

発作は、精神的な興奮、身体活動、姿勢の変化、性交、くしゃみ、過呼吸、排尿などによって引き起こされることがあります。特定の匂い、チーズ、ビール、ワイン、強いアルコール飲料の摂取によっても発作が誘発されることがあります。また、診察（触診、血管造影、気管挿管、全身麻酔、出産、外科的介入）によっても発作が誘発されることがあります。さらに、β遮断薬、ヒドララジン、三環系抗うつ薬、モルヒネ、ナロキソン、メトクロプラミド、ドロペリドールなどの服用によっても発作が起こることがあります。

コカインやアンフェタミンの過剰摂取中にノルエピネフリン、ドーパミン、セロトニンが大量に放出されると、青少年に重度の高血圧症を引き起こすだけでなく、急性冠症候群、心筋梗塞、不整脈、脳内出血、気胸、非心臓性肺水腫、腸壊死、悪性高熱症などの発症を引き起こす可能性があります。

褐色細胞腫の診断

褐色細胞腫の診断における主な基準は、尿中または血漿中のカテコールアミン値の上昇です。腫瘍の描出（CTおよびMRI）が必要です。

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カテコラミン危機に対する救急医療

褐色細胞腫の最も確実な治療法は、その切除です。特に、非選択的α1,2アドレナリン受容体遮断薬であるトロポジフェンを2～4mg（またはフェントラミン2～5mg）の用量で5分ごとにジェット気流により静脈内に繰り返し投与した後、3時間以内に低血圧療法が無効である場合に有効です。

ニトロプルシドナトリウム（効果が現れるまで0.5～8mcg/(kg x 分)）も血圧を下げるために使用されます。αアドレナリン受容体遮断による不整脈を予防または除去するために、プロプラノロール1～2mgを5～10分ごとに静脈内投与するか、エスモロール（0.5mg/kgを静脈内投与し、その後0.1～0.3mg/(kg x 分)の速度で点滴投与）を使用します。血行動態を安定させるために、ラベタロール、カプトプリル、ベラパミル、またはニフェジピンを処方することができます。αアドレナリン受容体遮断が有効な場合は、循環血液量の補充が必要になる場合があります。必要な輸液量を決定するために、肺動脈楔入圧を測定します。

長時間作用型α遮断薬であるフェノキシベンザミンは、最初は10mgを1日2回服用し、その後、1日10～20mgずつ徐々に増量し、最終的に40～200mg/日まで増量します。プラゾシン（選択的α1遮断薬）も同様に効果的で、通常は1～2mgを1日2～3回服用します。

患者の状態が重篤なため手術が不可能な場合、または悪性褐色細胞腫の転移がある場合には、チロシン水酸化酵素阻害剤であるメチロシンが使用されます。

VIPおよびカルシトニンを分泌する転移性褐色細胞腫には、ソマトスタチンが有効です。悪性褐色細胞腫には、シクロホスファミド、ビンクリスチン、ダカルバジンによる治療が行われます。

コカインまたはアンフェタミンの過剰摂取の場合、ニトログリセリン（経口または静脈内）、ニトロプルシドナトリウム（0.1～3 mcg/(kg x 分)）、フェントラミン、カルシウムチャネル遮断薬（アムロジピン0.06 mg/kg、ニフェジピン10 mgを1日3～4回）、ベンゾジアゼピン（ジアゼパム0.1 mg/kgを0.3～0.5 mg/kgの範囲内で繰り返し静脈内投与、ミダゾラム0.1～0.2 mg/kg）が使用されます。β遮断薬の投与は、冠動脈痙攣、心筋虚血、および奇異性動脈性高血圧（αアドレナリン活性化の頻度）の悪化により、病状の悪化や死亡につながる可能性があることに留意する必要があります。

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