グルコステローマ

グルコステローマは、総皮質機能亢進症の兆候を示す患者の25～30%に発生します。他の皮質腫瘍の中でも最も多くみられます。このグループの患者は、病状が最も重篤であると考えられています。患者のほぼ半数は悪性腫瘍を患っています。良性腺腫は女性に多く（男性の4～5倍）、悪性腫瘍は男女で同程度の頻度で発生します。症状の悪化や病気の進行は腫瘍の大きさに左右されず、ホルモン活性のみが影響します。

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病因

グルコステロマは通常、単発性で片側性ですが、まれに両側性になることもあります。腫瘍の大きさは直径2～3cmから20～30cm以上まで様々で、重量も数グラムから2～3kgまでと幅があります。腫瘍の大きさ、重量、成長パターンには一定の相関関係があります。重量が100g以下、直径が5cm以下の場合は通常良性ですが、それより大きい腫瘍や重量が重い腫瘍は悪性です。良性のコルチコステロマと悪性のコルチコステロマはほぼ同じ頻度で発生します。一部の腫瘍は成長パターンにおいて中間的な位置を占めます。

副腎皮質腺腫（グルコステローマ）は、しばしば丸みを帯び、血管が豊富な薄い線維性被膜に覆われており、その被膜を通して萎縮した副腎皮質の黄土色部分が透けて見えます。腺腫は通常、柔らかく、断面は光沢があり、しばしば大きな分葉構造を呈し、黄土色部分と赤褐色部分が交互に現れる、多彩な外観を呈します。小さな腫瘍であっても、壊死や石灰化が認められることがあります。腫瘍のない副腎の領域では、皮質に顕著な萎縮変化が認められます。

顕微鏡的に、黄土色の領域は大小さまざまな海綿状細胞によって形成され、その細胞質は脂質、特にコレステロール結合脂質に富んでいます。これらの細胞は索状細胞や肺胞を形成しますが、まれに固形構造の領域を形成することもあります。赤褐色の領域は、脂質が乏しいか全く含まない、極めて好酸性の細胞質を持つ緻密な細胞によって形成されます。腫瘍細胞の活発な増殖を示す形態学的兆候は通常見られませんが、腫瘍の成長、多核細胞の存在などは、明らかに無糸分裂的に活発に分裂していることを示唆しています。また、特に血中アンドロゲン濃度が高い患者では、網状帯に類似した細胞が混在する標本も見られます。これらの細胞はリポフスチンを含み、皮質の網状帯に似た構造を形成します。一部の腫瘍では、糸球体帯の要素によって形成された領域が見られます。このような患者は、高アルドステロン症の現象も発症します。非常に稀ですが、好酸性の細胞質を持つ細胞のみで形成される腺腫があり、その細胞質には様々な量のリポフスチンが含まれています。この色素の存在により、腫瘍は黒色を呈します。このような腺腫は黒色腺腫と呼ばれます。

悪性腫瘍は通常、100gから3kg以上にもなる大型で、軟らかく、薄く血管に富んだ被膜で覆われています。その下には、萎縮した副腎皮質の小島が見られます。断面では、多数の壊死部、新鮮出血と陳旧性出血、石灰化、出血性内容物を含む嚢胞状部など、多彩な外観を呈し、大分葉構造を形成しています。小葉は線維性組織の層によって区切られています。顕微鏡的に、癌は構造と細胞学的特徴の両方において顕著な多型性を示すことで区別されます。

腫瘍を有する副腎および対側副腎では、顕著な萎縮変化が観察される。皮質は主に淡色細胞で構成され、被膜は肥厚し、しばしば浮腫を呈する。腫瘍局在部では、皮質はほぼ完全に萎縮し、糸球体層の個々の要素のみが保持されている。

内臓、骨格、皮膚、筋肉などの病理学的変化は、イツェンコ・クッシング病で観察される変化と類似しています。

まれに、副腎皮質のコルチゾール分泌腺腫が、ACTH 産生下垂体腺腫または ACTH 産生下垂体細胞の局所的過形成と組み合わされることがあります。

症状 グルコステローマ

この疾患の臨床像では、あらゆる種類の代謝障害やコルチゾール過剰産生の兆候が、それぞれ非常に異なる程度で現れるため、患者ごとに症状の出現と重症度が大きく異なります。脂肪代謝の障害は、グルコステローマの特徴的な初期症状の一つと考えられます。体重増加は通常、脂肪の再分配と並行して進行し、「マトロニズム」、更年期障害によるこぶ、四肢の相対的な細化が見られます。しかし、肥満は必ずしもこの疾患の症状ではありません。多くの場合、体重増加は見られず、男性ホルモンによる脂肪組織の再分配のみが見られます。これに伴い、体重が減少する患者もいます。

肥満（または脂肪の再分配）に加えて、初期症状には、女性の月経不順、高血圧に伴う頭痛、時には喉の渇きや多飲などがあります。皮膚は乾燥し、薄くなり、大理石模様になり、毛包炎、膿皮症、そしてわずかな外傷でも出血することがよくあります。最も一般的な兆候の一つは紫色のストレッチマークで、通常は腹部、脇の下、そしてまれに肩や腰に現れます。

グルコステローマ患者のほぼ半数は、何らかの糖代謝障害を有しています。これは、ブドウ糖負荷後の血糖曲線の糖尿病性特性から、インスリンやその他の血糖降下薬と食事療法を必要とする重度の糖尿病まで多岐にわたります。これらの患者では、ケトアシドーシスはまれであり、血清インスリン活性の低下も見られないことに注意してください。原則として、糖代謝障害は可逆的であり、腫瘍の切除後すぐに血糖値は正常に戻ります。

水電解質バランスの変化の中で、低カリウム血症は最も重要な実用的意義を有し、良性糖質腫患者の約4分の1、悪性糖質腫患者の約3分の2に認められます。グルココルチコイドの異化作用によって引き起こされる筋肉量の減少と変性変化は、重度の筋力低下を引き起こし、低カリウム血症によってさらに悪化します。

骨粗鬆症の重症度は腫瘍によって生成されるホルモンの量と相関します。

診断 グルコステローマ

総副腎皮質機能亢進症の患者の特徴的な外観と訴えは、初診時にこの疾患を示唆する。困難なのは、グルコステロール腫によって引き起こされる症候群であるイツェンコ・クッシング病、および悪性の非内分泌腫瘍によって引き起こされることが多い異所性ACTH症候群との鑑別診断である。この点では、血中ホルモンまたは尿中のその代謝物の定量分析（ステロイドの存在分析）は役に立たない。血中ACTHの量が正常または減少している場合は、副腎腫瘍の可能性が最も高い。ACTH、メタピロン、デキサメタゾンを用いた薬理学的検査は、腫瘍形成過程の特徴であるホルモン形成の自律性を明らかにするため、鑑別診断に非常に役立つ。この意味で、副腎のスキャンは最も有益な情報となる。薬物吸収の非対称性は腫瘍の存在を示し、同時に病変の側を診断する。この検査は、診断が特に難しい異所性糖質腫の場合には不可欠です。

糖質コルチコイド腫の患者における水と電解質のバランスの乱れは、多尿、多飲、低カリウム血症として現れ、アルドステロン産生の増加（一部の患者で実証済み）だけでなく、糖質コルチコイド自体の影響によっても引き起こされます。

グルコステローマ患者およびイツェンコ・クッシング病患者では、カルシウム代謝障害の結果として骨粗鬆症が発症し、脊椎、頭蓋骨、扁平骨に発現します。ステロイド薬またはACTHを長期投与されている患者にも同様の骨格変化が観察されており、骨粗鬆症とグルココルチコイドの過剰産生との因果関係が証明されています。