低アルドステロン症

低アルドステロン症は、臨床内分泌学において最も研究が進んでいない疾患の一つです。30年以上前に独立した臨床症候群として低アルドステロン症が単独で記載されていたにもかかわらず、この疾患に関する情報は内分泌学のマニュアルや教科書のいずれにも記載されていません。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

病因

孤立性低アルドステロン症の性質については多くの仮説があり、その病因はアルドステロンの生合成の欠陥（原発性孤立性低アルドステロン症）またはその調節における個々のリンクの違反（続発性孤立性低アルドステロン症）に関連している可能性があります。

原発性孤立性低アルドステロン症は、アルドステロン合成の最終段階を制御する2つの酵素系の欠損が原因である可能性が高く、18-水酸化酵素（コルチコステロンから18-ヒドロキシコルチコステロンI型への変換を阻害）および/または18-脱水素酵素（18-ヒドロキシコルチコステロンからアルドステロンII型への変換を阻害）の欠損が原因です。この生合成障害は先天性であることが多く、乳児または幼児期に発症します。症状は、様々な程度の塩分喪失、ときに成長障害、および性機能障害の欠如が特徴です。塩分喪失と血管性低血圧により、アルドステロンレニン産生が増加します（高レニン血症性低アルドステロン症）。刺激因子（起立性調節障害、利尿薬など）により、アルドステロン産生がわずかに増加します。加齢とともに、この病型は自然寛解する傾向があります。

全身性または部分的な酵素欠損を伴う同様の臨床症候群が、青年期および成人期に後天的に発現し、観察されることがあります。孤立性低アルドステロン症の臨床症状を伴う後天性18-脱水素酵素欠損症が、橋本甲状腺腫や特発性副甲状腺機能低下症などの多内分泌性自己免疫不全症と併発する症例が観察されています。

アルドステロン生合成の障害は、ヘパリン、インドメタシン、DOC類似物質を含む甘草製剤、β遮断薬、ベロシュピロンといった多くの薬剤の長期使用によって引き起こされる可能性があります。この場合、後者はナトリウム排泄量の増加に伴う糸球体領域への直接的な作用により、そのレニン-アンジオテンシン刺激作用と重複する可能性があります。広範囲にわたる薬理学的副腎摘出は、エレプテン、クロジタン、メトピロンによって引き起こされます。

原発性低アルドステロン症に加えて、腎臓におけるレニン産生不足、または不活性レニンの放出（低レニン血症性低アルドステロン症）を伴う二次性低アルドステロン症も認められます。この病型では、ARPとアルドステロンの産生は、起立性負荷、食事中のナトリウム制限、利尿薬、さらにはACTHによって弱く刺激されます。

このグループもまた病因が多様であり、独立した臨床的変異体とともに、低レニン血症性低アルドステロン症は、糖尿病、尿細管性アシドーシスを伴う慢性腎炎、中等度の腎機能障害（特にクレアチニンクリアランスの低下）などの疾患に随伴し、その経過を複雑化させることが多い。腎臓を含む全身の血管病変、および糖尿病患者におけるケトアシドーシスは、低アルドステロン症の発症にいくつかの前提条件を生み出す。その中で最も重要なのは、不活性レニンの産生、アルドステロンの合成に間接的に影響を及ぼすインスリン欠乏、アドレナリン活性の低下、およびARPを刺激するプロスタグランジンE1およびE2である。パーキンソン病および起立性低血圧症候群における低レニン血症性低アルドステロン症の根底には、アドレナリン活性の低下を伴う自律神経調節障害がある。

片方の副腎からアルドステロン腫を摘出後、もう一方の副腎の球状帯の萎縮により、長期にわたるARP低下によって引き起こされる低アルドステロン症が発症することがあります。手術後すぐに発症した低アルドステロン症の特徴的な周期的発作は、ARPの上昇と球状帯の回復に伴い、徐々に弱まり、消失します。

低アルドステロン症は、アジソン病、両側副腎摘出後、および副腎性器症候群患者のコルチコステロイド生合成の先天性障害において、コルチゾール産生不足と組み合わさって観察されます。

アルドステロン欠乏は、腎尿細管におけるカリウムの再吸収増加、分泌および排泄減少を引き起こします。カリウムの貯留は通常、ナトリウムの喪失よりも優勢であり、全身性高カリウム血症を引き起こします。高カリウム性高クロール性腎尿細管性アシドーシスは、アンモニウムの産生および排泄を減少させ、特に糖尿病患者の原発性腎障害において高窒素血症傾向を高めます。代謝障害の重症度は、原発性高アルドステロン症の臨床症状とその重症度を決定します。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

症状 低アルドステロン症

孤立性低レニン血症性低アルドステロン症は、独立した臨床症候群として、RV Hudsonらによって初めて報告されました。これは主に男性にみられる稀な疾患です。全身倦怠感および筋力低下、低血圧、めまい、失神傾向、徐脈を特徴とし、時に房室ブロックに至る症状、呼吸リズム障害、さらには意識混濁および痙攣を伴うアダムス・ストークス発作まで現れます。病状は慢性で波状です。循環不全を伴う増悪期と自然寛解期が交互に現れます。予期せぬ改善や、起立性低血圧傾向のみを特徴とする長期の「消失」経過の可能性は、グルココルチコイドおよびカテコラミンの産生の代償的増加によって決定され、アルドステロン欠乏が部分的かつ一時的に補充されると考えられています。

慢性副腎機能不全（アジソン病、両側副腎摘出後の状態）において、電解質異常がより顕著な場合（高カリウム血症、けいれん、知覚異常、腎濾過の低下）には、グルココルチコイド欠乏症よりもミネラルコルチコイド欠乏症が優勢であると考えるべきです。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

フォーム

体内のアルドステロン欠乏症は次のような症状を引き起こします。

• 孤立した;
• 他のコルチコステロイドの欠乏と組み合わされる;
• アルドステロンの作用に対する効果器官の受容体感受性の低下によって引き起こされますが、アルドステロンの合成は損なわれていません（偽性低アルドステロン症）。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

診断 低アルドステロン症

臨床検査による診断は、アルドステロン値の低さ、高カリウム血症（6～8 mEq/L）、ときに低ナトリウム血症、尿および唾液中のナトリウム/カリウム比の上昇、血中および尿中のコルチゾール、17-ヒドロキシコルチコステロイド、カテコラミンの正常または上昇に基づきます。アルドステロン値は疾患の種類によって異なりますが、偽性低アルドステロン症はアルドステロン値とアルドステロン値がともに高いことを特徴とします。心電図では、PQ間隔の延長、徐脈、程度の異なる横断性ブロック、胸部誘導の高ピーク波など、高カリウム血症の徴候が認められます。心血管疾患と原因不明の起立性低血圧を併発する高カリウム血症症候群には、セラピストと内分泌専門医の両方による綿密な注意が必要であることを強調しておきます。

[ 16 ]

差動診断

独立した臨床症候群としての孤立性低アルドステロン症の鑑別診断は、糖尿病および慢性腎炎を背景に発症した低アルドステロン症、11-ヒドロキシラーゼの欠陥を伴う先天性副腎皮質過形成、自律神経系の損傷に基づく起立性低血圧症候群、ミネラルコルチコイドの長期使用後の離脱症候群における低アルドステロン症、溶血による高カリウム血症を伴って行われます。

処理 低アルドステロン症

塩化ナトリウムおよび水分摂取量の増加、ミネラルコルチコイド（0.5%DOXA注射液1mlを1日2～3回、酢酸トリメチル1mlを2週間に1回、フロリネフ0.5～2mg/日、コルチネフ0.1mg、DOXA錠0.005錠を1日1～3回）。グルココルチコイドは、特に増悪期には、高用量でも効果がありません。

偽性低アルドステロン症の治療では、腎臓が対応する薬剤のミネラルコルチコイドの影響を「回避」するため、塩化ナトリウムの投与のみが必要となります。