根治的治療後の前立腺癌の再発

前立腺摘出術または放射線療法後10年以内の前立腺がん再発（局所再発または全身再発）リスクは27～53%です。初回治療後5年以内に、16～35%の患者が再発防止治療を受けます。

以前は、再発は直腸から腫瘍が触知できることと遠隔転移の両方と理解されていました。現在では、再発はPSA値の上昇とみなされています。前立腺摘出術後の再発の基準は、通常、PSA値が2回連続して0.2 ng/ml以上であることとされています。ASTRO基準によると、放射線療法後の再発は、PSA値が3回連続して上昇した場合に考えられます。

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前立腺癌の局所再発および全身再発

PSA値の上昇が検出された場合、再発の性質（局所再発か全身再発か）を判断することが重要です。前立腺摘出術後の場合は局所再発、それ以外の場合は全身再発、あるいはその両方が考えられます。

PSA 値が上昇するまでの時間、PSA 含有量の増加率と倍加時間、初期値、およびグリーソン指数は、局所再発と全身再発を区別するのに役立ちます。

術後6ヶ月以内にPSA値が上昇した場合、通常は全身再発を示唆します。全身再発の場合、PSA値が倍増するまでの期間の中央値は4.3ヶ月、局所再発の場合は11.7ヶ月です。局所再発患者ではPSA値の年間上昇率が0.75 ng/ml未満、遠隔転移患者では0.7 ng/mlを超えることが観察されます。

放射線療法後の局所再発は、PSA値の緩やかな上昇によって示唆されます。局所再発は、放射線療法後18ヶ月以降に実施される生検で陽性反応が認められた場合（CT、MRI、シンチグラフィーで遠隔転移が認められない場合）に確定診断されます。

前立腺摘出後の局所再発の確率は、PSA 上昇が遅い (3 年以上)、PSA 倍加時間が 11 か月を超える、グリーソン スコアが 6 未満、病期が pT _3a N ₀かつ pT _x R ₁未満の場合、80% です。前立腺摘出後の全身再発の確率は、PSA 上昇が早い (1 年未満)、PSA 倍加時間が 4～6 か月、グリーソン スコアが 8～10、pT _3b病期かつ pT _x N _{1 の}場合、80% を超えます。放射線療法および HIFU 後の局所再発は、遠隔転移がない場合に生検結果が陽性で診断されます。前立腺生検は、局所治療を繰り返す (前立腺摘出術または HIFU セッションを繰り返す) 予定がある特定の患者にのみ適応となります。

前立腺がんの再発疑い検査

PSA値が上昇した場合に再発を確認するために、通常は身体診察、超音波検査、骨盤CTまたはMRI、腫瘍床および吻合部の生検が行われます。症状がない場合、PSA値は通常、明らかな再発の6～48ヶ月前に上昇するため、これらの検査で腫瘍が検出されることはほとんどありません。

PSA値が0または非常に低い場合、直腸指診では通常、結果は得られません。PSA値が上昇した場合は、骨盤MRI、腹腔CT、骨シンチグラフィーが処方されますが、早期再発における感度と特異度が低いため、これらの検査で得られる情報はほとんどありません。前立腺摘出後にPSA値が上昇した場合、シンチグラフィーの結果が陽性となる患者はわずか4.1%です。PSA値が40 ng/mlに達するまで、シンチグラフィーで陽性となる確率は5%を超えません。シンチグラフィーで転移が検出される平均PSA値は60 ng/mlを超え、PSA値の増加率は年間22 ng/mlである必要があります。PSA含有量のレベルと増加率からシンチグラフィーの結果を予測でき、PSA値の増加率からCT結果を予測できます。したがって、PSA値が20 ng/ml未満、またはPSA増加率が年間20 ng/ml未満の場合、シンチグラフィーやCT検査では追加情報は得られません。直腸内MRIでは、平均PSA値が2 ng/mlの患者の81%で局所再発が検出されます。

PETはさまざまな腫瘍の再発の早期診断に推奨されます。

前立腺膜抗原（プロスタシント）に対する抗体を用いたシンチグラフィーは、再発を検出する新しい方法の一つです。その診断精度は81%に達します。PSA値に関わらず、この方法では患者の60～80%で再発を検出できるため、治療方針の選択に役立ちます。前立腺摘出術後のPSA値が0.1～4 ng/mlの患者255人中72人が、この抗体を用いたシンチグラフィーで陽性反応を示し、PSA値に関わらず同位元素の蓄積が観察されました。

吻合部生検では、再発を検出できるのは患者のわずか54%です。触知可能な、または低エコーの形成が認められる場合にのみ、陽性結果の確率は80%近くになります。この指標とPSA値の間には明確な相関関係があり、PSA値が0.5 ng/ml未満の場合は患者の28%が陽性となり、PSA値が2 ng/mlを超える場合は患者の70%が陽性となります。これらのデータを考慮すると、吻合部生検は通常行われず、PSA値とその倍加率に基づいて判断されます。さらに、再発が証明された場合の生存率は、PSA値の単独上昇が認められた場合とほぼ同じです。

ASTROの推奨によると、放射線療法後にPSA値が上昇した場合、前立腺生検は適応とはなりません。しかし、このような患者の場合、生検は前立腺摘出術またはHIFUの実施を決定する上で重要な検査となります。放射線療法（遠隔転移または密封小線源治療）後、生検は通常、凍結破壊術後18ヶ月以上、または超音波破壊術後6ヶ月以上経過してから実施されます。

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再発性前立腺がんの治療

根治的前立腺摘出術後の再発前立腺癌の治療

前立腺摘出術または放射線療法後のPSA上昇に対する治療のタイミングと戦略については議論が続いています。手術後に再発した場合は、経過観察、腫瘍床への放射線照射、再発に対するHIFU療法、前立腺がんに対するホルモン療法（フィナステリドと抗アンドロゲン剤の併用、定期的または併用療法を含む）、ホルモン療法と化学療法の併用療法などが考えられます。これらの方法は、放射線療法後の再発にも適用できます。

ホルモン療法

術前PSA値が高値の場合（20 ng/m以上、グリーソン指数7以上、非根治手術、局所進行腫瘍pT _3b、pT _x N ₁）、早期ホルモン療法が推奨されます。しかし、生存率への効果はまだ確立されていません。早期ホルモン療法では、遅延療法よりも転移の発生頻度が低く、生存率は両者でほぼ同じです。ホルモン療法の必要性はMRC試験によって確認されており、この試験では、pT _3b、pT _x N ₁、グリーソン指数8の腫瘍に対する前立腺摘出術後のPSA値上昇のために放射線療法を受けた全患者で再発が認められました。

抗アンドロゲン薬単独療法は併用療法よりも患者の忍容性が高い（ホットフラッシュ、勃起力の低下、性欲減退の頻度が低い）ものの、抗アンドロゲン薬は女性化乳房や乳首痛を引き起こす。遠隔転移のない患者では、ビカルタミド（1日150mg）の投与により病勢進行リスクが有意に低下する。したがって、根治的治療後にPSA値が上昇した場合（特に併存疾患のない比較的若年の患者）、抗アンドロゲン薬は去勢手術の代替療法となり得る。

再発性前立腺がんの監視

動的観察は通常、グリーソン指数が7未満、PSA値の上昇が術後2年以降、倍加時間が10か月を超える場合に行われます。このような場合、転移発生までの平均期間は8年、転移発生から死亡までの期間の中央値はさらに5年です。

HIFU療法

最近、骨髄移植後の局所再発に対するHIFU療法の成績に関するデータがますます増えています。再発はTRUS（経皮的超音波検査）で検出され、組織学的（生検）で確認されることがほとんどです。しかしながら、HIFU療法はホルモン療法の実施時期を遅らせることが多く、正確な生存データはありません。

前立腺摘出術後の再発治療に関する臨床ガイドライン

局所再発およびPSAレベルが1.5 ng/ml未満の場合は、SOD 64-66 Gyまでの放射線療法が適応となります。

患者の体力が衰えている場合や照射に抵抗がある場合には、局所再発時の動的観察が可能です。

PSA 値が上昇し、全身再発が示唆される場合は、転移のリスクを軽減するホルモン療法が適応となります。

ホルモン療法には、ゴナドトロピン放出ホルモン類似体、去勢、ビカルタミド（150 mg/日）が含まれます。

放射線治療後の再発の治療

放射線療法後に再発した患者の多くは、ホルモン療法を受けます（最大92%）。無治療の場合、PSA値の上昇から再発が現れるまでの期間は約3年です。ホルモン療法に加えて、放射線療法後の再発には、前立腺摘出術、HIFU療法、凍結療法、密封小線源療法といった局所療法も可能です。前立腺摘出術は、合併症（尿失禁、直腸損傷）の頻度が高いこと、および局所再発のリスクが高いことから、広く実施されていません。しかし、患者を慎重に選択することで、この手術は長期にわたる無再発期間をもたらす可能性があります。

最新のデータによると、放射線療法後の5年無再発生存率は、同じ病期で行われた原発性前立腺摘出術後の5年無再発生存率に相当し、10年生存率は60～66%です。10年以内に、患者の25～30%が腫瘍の進行により死亡します。局所進行性腫瘍、切除縁に腫瘍細胞が認められない、精嚢浸潤およびリンパ節転移を有する場合、無再発生存率は70～80%に達しますが、局所進行性腫瘍の40～60%と比較して高い値となります。

局所再発に対する前立腺摘出術は、重篤な併存疾患がなく、余命が10年以上あり、腫瘍のグリーソン指数が7未満、PSA値が10 ng/ml未満である場合に正当化されます。それ以外の場合、手術前に腫瘍の範囲を特定することが困難であり、前方摘出または完全摘出、合併症、再発のリスクが高まります。

局所再発の可能性が高い患者（低リスク群、再発が遅くPSA値の上昇が緩徐な患者）で、根治的治療の繰り返しに抵抗がある場合には、動的経過観察が推奨されます。PSA倍加時間が12か月を超える場合、後方視的解析では、動的経過観察と比較してホルモン療法の利点は認められませんでした。5年無転移生存率は、ホルモン療法群で88%、経過観察群で92%でした。

再発性前立腺癌の疑いのある患者に対する検査の臨床ガイドライン

前立腺摘出後、PSA値が20 ng/ml未満かつその増加率が年間20 ng/ml未満の場合、腹腔および骨盤CTで得られる情報はほとんどありません。

直腸内MRIは、PSA値が低い場合（1～2 ng/ml）の局所再発の検出に役立ちます。PETはまだ広く普及していません。

前立腺膜抗原に対する標識抗体を用いたシンチグラフィーにより、PSA レベルに関係なく患者の 60 ～ 80% で再発を検出できます。

局所再発を確認するための生検は、照射後18か月以上経過してから行われます。

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放射線治療後の再発治療に関する臨床ガイドライン

局所再発のある特定の患者には、前立腺摘出術が行われる場合があります。

手術に禁忌がある場合は、密封小線源治療、HIFU 療法、または凍結破壊療法が行われることがあります。

全身再発の可能性がある場合には、前立腺がんに対するホルモン療法が可能です。

根治治療後の再発治療に関する臨床ガイドライン

前立腺摘出術後の局所再発の可能性	64Gy以上の放射線療法は可能であり、PSA値が1.5ng/ml未満の場合に開始することが望ましい。 それ以外の場合は、経過観察後にホルモン療法を行うことが望ましい。
放射線治療後の局所再発の可能性	場合によっては前立腺摘出術が可能な場合もありますが、合併症のリスクが比較的高いことを患者に説明する必要があります。 それ以外の場合は、経過観察とホルモン療法の併用が望ましい場合もあります。
全身再発の可能性	早期のホルモン療法は進行を遅らせ、治療を遅らせる場合と比較して生存率を向上させる可能性があります。局所療法は緩和目的でのみ使用されます。

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