感度調査

感覚障害に伴う最も一般的な訴えは痛みです。患者が疼痛症候群を呈している場合、以下の点を明確にする必要があります。

• 痛みの性質（鋭い痛み、鈍い痛み、焼けるような痛み、刺すような痛み、走るような痛みなど）。
• 痛みの局在と放射;
• 時間的特徴（持続性、発作性、痛みが増加/減少する期間）とその持続期間。
• 痛みの強さ（患者は11段階評価で痛みを評価するよう求められます。0点は痛みがないこと、10点は最大限に痛みが強いことを示します）。
• 痛みの弱化/増強に寄与する要因（動き、特定の姿勢、休息、ストレス、鎮痛剤の服用など）
• 付随症状（視覚障害、筋肉のけいれん、吐き気、嘔吐など）
• 痛みの発症（日付、痛みの発症の状況、考えられる原因など）。

感度評価は、患者自身の主観的感覚に関する自己申告に基づいて行われるため、神経学的検査では最後に感度が検査されます。検査の前の段階で確認された訴えや神経学的状態の変化は、個々の患者に対する感度検査の詳細を主に決定します。したがって、患者に訴えがなく、過去に神経疾患が検出されていない場合は、顔面、四肢、体幹の痛覚感度、四肢の振動および深部感覚の検査を含むスクリーニング感度検査を行うことができます。一方、神経疾患が検出され、その原因について既に仮説がある場合は、その仮説を考慮して感度検査を行います。感度検査の結果を解釈することは非常に困難な場合があります。多くの場合（疲労、不安、うつ病、認知機能の低下）、感覚障害の自己評価は、組織や臓器の感覚神経支配の実際の状態を反映していません。そのため、分析的な思考を持つ不安な患者は、臨床上重要でない最も些細な感覚に注意を集中することができますが、一方で覚醒レベルが低下した患者は、最も深刻な疾患を否定することがあります。

一般的な体性感覚過敏には、単純なタイプと複雑なタイプがあります。単純なタイプの一般的な体性感覚過敏は、「受容器の所属」によって、表在性（皮膚分析器の外受容器からの信号の知覚）と深在性（運動分析器の固有受容器からの信号の知覚）に分類されます。また、単純な表在性（皮膚または外受容性）の感覚過敏には、痛覚、温度（冷たさや暑さ）、触覚（触覚、軽い触感）が含まれ、単純な深在性感覚過敏には、筋関節感覚（受動的な動きの感覚、位置感覚）、皮膚のひだの運動感覚、圧覚（強い触感）、質量、振動が含まれます。

単純なタイプの感度の研究の結果は、まず第一に、対応する分析装置の皮質の受容装置、伝導部、および一次感覚（「投影」）フィールドの状態を反映しています。

複合型の感覚には、定位感覚、弁別感覚、二次元および三次元の空間感覚が含まれます。質量感覚も複合型の感覚とみなされることがあります。複合型の感覚は、異なる感覚様式のインパルスの分析と統合に基づいています。これらの研究は、分析器の伝導部や皮質の一次感覚野だけでなく、二次および三次皮質受容野（すなわち、様々な感覚器官からの情報を統合する皮質領域）の状態も反映します。

表面感度研究

• 疼痛感受性検査は、プラスチックケースにはんだ付けされた特殊な安全針を用いて行います。新規患者には毎回新しい針を使用します。針の圧力は、痛みを引き起こす程度の強さで、外傷を与えない程度に強くする必要があります。患者を「血が出るまで」刺したり、検査後に傷跡を残したりすることは認められません。患者は刺された際に、単に触ったという事実を述べるのではなく、感覚（「鋭い」または「鈍い」）を報告しなければなりません。検査は一定の順序で行います。疼痛感受性検査は、体の左右対称の箇所で、四肢の末端から近位へ、またはある皮膚分節から別の皮膚分節へと移動しながら行います。疼痛閾値の上昇が検出された場合は、疼痛知覚が低下した領域から疼痛が保たれている領域へと、中心から端へと移動させ、障害領域の境界を特定します。末梢神経幹の損傷は、その自律神経支配領域の知覚障害を引き起こし、脊髄神経根の損傷は、対応する皮膚分節領域の知覚障害を引き起こします。多発性神経障害では、痛覚過敏障害は「手袋」や「靴下」の領域を占めます。また、痛覚過敏の存在にも注意が必要です。
• 触覚感度は、脱脂綿または柔らかい毛のブラシを用いた軽い触覚検査によって検査されます。まず、患者に額のあたりに触覚を提示し、触覚を感じた際に「はい」または「感じます」と答えるように指示します。次に、患者は目を閉じ、受け取った感覚を分析することに集中するよう指示されます。足裏や手のひらの角質増殖は、これらの部位の触覚感度の閾値を上昇させますが、これは神経学的欠損とはみなされません。
• 温熱感受性（温冷覚）は通常、知覚過敏症の患者のみで検査されます。試験管に温水（32～40℃）と冷水（25℃以下）を入れたり、その他の冷温物（例えば、金属製のハンマーと医師の指）を当てたりします。まず、感覚が正常と思われる部位に温かいものと冷たいものを交互に当てることで、患者の温冷感の識別能力を検査します。通常、患者は2℃の違いを既に感じ取ることができます。次に、足の裏から始めて上方に移動し、体の左右対称の部位に冷たいもの（または温かいもの）を交互に当て、左右の温度刺激の知覚強度を比較します。冷感と温感はそれぞれ異なる程度に障害される可能性があるため、検査は別々に行われます。必要に応じて、様々な皮膚分節または影響を受けた神経の自律神経支配領域における温度感受性も検査し、変化した感覚の境界を探ります。特定の神経支配と一致する、感覚障害の領域を明確に定義することで、患者の主観的な感覚を客観的な神経学的徴候に変換することができます。

深層感性研究

• 振動感覚は、深部受容器が特定の周波数と振幅の振動によって刺激されたときに生じます。この研究では、低周波（64〜128 Hz）の音叉を使用します。使用した音叉は、健康な人で個別にテストすることをお勧めします。通常、足首の振動感覚は、9秒（音叉 48 Hz）から21秒（音叉 64 Hz）持続します。振動感受性は、指と足の指、足首、膝蓋骨、骨盤骨、橈骨と尺骨、鎖骨、頭蓋骨で調べます。振動する音叉の脚を検査対象の領域に当て、患者は振動を感じなくなったときに報告するように求められます。振動感受性の閾値は、右手と左手足で比較されます。足の振動感受性が損なわれている場合は、障害の境界を決定するために、足首、膝、股関節の領域でチェックします。指の振動感受性も同様の方法で検査されます。末梢性多発神経炎や脊髄後部を侵す脊髄疾患では、振動感受性が低下します。この場合、振動感受性は脚の遠位部のみで低下し、腕は正常のままである可能性があります。高齢者では、神経学的病変がない場合でも、振動感受性の閾値が中程度に上昇することが観察されます。
• 筋関節感覚。まず、患者は指でどのような受動運動を行うのか、そしてそれを何と呼ぶのかを指示されます。次に、患者は目を閉じてもらい、指の爪節を外側の面で掴み、指を滑らかに上下に動かします。患者は指がどの方向（上または下）に動かされたかを報告する必要があります。通常、人は関節の非常に微細な受動運動にも非常に敏感で、1～2°の角度での動きを区別することができます。四肢の遠位部における筋関節感覚に障害がある場合は、より近位部に位置する関節における受動運動の感覚を確認します。
• 位置感覚は、手足を特定の位置におくことで検査されます。患者は目を閉じた状態でこの位置を確定しなければなりません。関節の運動感覚が主に腱と関節に局在する受容器によって知覚されるのに対し、筋肉に位置する受容器、すなわち筋紡錘の求心性神経は、身体部位の空間における静的位置を確定する役割を担っています。

研究成果の評価

訴え、既往歴データ、および表面的な感受性の種類の調査結果に基づいて、患者に存在する障害についての考えを形成することが可能です。

• 感度の低下/欠如は、「知覚鈍麻」および「感覚麻痺」という用語で示されます (痛みの感度の場合は「痛覚鈍麻」および「鎮痛」、温度の感度の場合は「温感覚鈍麻」および「温感覚麻痺」、深部の感度の場合は「深部感覚麻痺」)。
• 通常の非痛み刺激に対する感受性の増加は知覚過敏と呼ばれ、痛みに対する感受性の増加は痛覚過敏と呼ばれます。

上記の障害は量的障害とされ、以下のものは質的感覚障害として分類されます。

• 多感覚（1 回の注射が複数回行われたように感じられる）。
• アロケイリア（患者は塗布した場所ではなく、体の反対側の半分に刺激を感じる）。
• 共感覚（刺激が加えられた場所と、刺激が加えられていない別の場所の両方で知覚される感覚）。
• 知覚異常（自発的または誘発される異常な感覚）。
• 神経痛（1 つまたは複数の神経に沿って広がる、非常に激しい鋭い痛み）。
• カウザルギー（激しい灼熱痛の感覚）。
• 感覚異常（受容器の所属に関する知覚の歪み）。感覚異常には、温度（刺されたときに感じる熱感）、アロディニア（通常は痛みを伴わない刺激に対して感じる痛み）などがあります（アロディニアはブラシで触れたときの痛み反応のみを指す場合もありますが、温度や圧力に対する痛みはそれぞれ「冷感・熱感過敏症」と「圧力感過敏症」と呼ばれます）。
• 過敏症（痛みを伴う刺激と伴わない刺激の繰り返しに対する反応として、単一の刺激に対する知覚閾値の上昇と、刺激部位を明確に特定することが困難であることと相まって、激痛が出現する状態）。

一般的な感受性の単純なタイプを研究することで、感受性障害の分布のタイプを決定することもできます。

• 神経幹の損傷は、末梢神経型の知覚障害の分布を引き起こします。これは、末梢神経の神経支配領域におけるあらゆる種類の知覚障害を特徴とします（神経叢の損傷の場合は神経叢の神経支配領域、個々の神経の損傷の場合はその神経の神経支配領域、多発神経障害の場合は四肢の末端部）。感覚障害は通常、対応する神経によって支配されている筋肉の麻痺または麻痺を伴います。
• 脊髄神経後根の損傷は、末梢性神経根性感覚障害の発症を伴います。障害を受けた神経根に対応する皮膚分節におけるあらゆるタイプの感覚が損なわれます。しかし、隣接する神経根の皮膚神経支配領域は部分的に重なり合っているため、1つの神経根が遮断されても感覚の低下は認められません（対応する皮膚分節の領域は隣接する神経根から引き続き供給されます）。隣接する3つの神経根が障害を受けた場合にのみ、1つの皮膚分節の領域における感覚が明らかに損なわれます。この種の障害における感覚低下は、対応する皮膚分節における激しい疼痛と知覚異常を伴います。
• 脊髄後角の病変は、脊髄分節型の感覚障害を引き起こすことがあります。これは、1つまたは複数の皮膚分節における同側の痛覚および温度覚の障害ですが、これらの分節における触覚覚は保持されます。このような解離性感覚障害は、髄内腫瘍、脊髄虚血、血空洞症でも発生する可能性がありますが、最も典型的であるのは脊髄空洞症で、脊髄の灰白質に空洞が形成されることで症状が現れます。脊髄空洞症の空洞は、脊髄の頸部および上部胸部に局在することが一般的であるため、感覚障害領域は「ハーフジャケット」のような外観を呈し、空洞が脊髄のもう半分に広がる場合、または空洞が当初の中心位置にある場合は、「ジャケット」のような外観を呈します。三叉神経脊髄路核がこの過程に関与すると、ゼルダー外側領域の顔面の痛みや温度に対する敏感さは消え、中間部と内側領域は後で関与します。
• 脊髄伝導型の感覚障害分布は、脊髄索内の伝導路が障害されたときに生じます。外側脊髄索が外側脊髄視床路の障害を伴って障害されると、病変レベルから1～3皮膚分節下の、病変と反対側の温度感覚と痛覚の障害が認められます。後索が障害されると、病変側の深部感覚（振動覚と筋関節覚）の障害が認められますが、痛覚と温度感覚は正常です。この障害は、同側感覚失調を併発します。
• ブラウン・セカール症候群は、脊髄横断面の半分が損傷を受けた場合に発症します。損傷部位より下側の損傷部では、痙性麻痺（錐体路の遮断）と深部感覚障害（後索の切断）が起こり、損傷部位より数節下側の反対側では、伝導性疼痛および温度感覚障害（側索における脊髄視床路の切断）が起こります。
• 中枢性感覚障害は、脳の構造が損傷を受けた場合に発生します。その症状は、損傷のレベルや損傷を受けた構造によって異なりますが、いずれの場合も、延髄より上の片側性に損傷が局在すると、損傷の反対側の体幹の感覚が低下します。
• 延髄外側部の損傷（背外側延髄ワレンバーグ・ザハルチェンコ症候群）は、顔面の同側における痛覚および温度感覚の喪失（三叉神経脊髄路核の障害）、損傷部と反対側の半身および四肢における痛覚および温度感覚の低下（脊髄視床路の障害）、および四肢の損傷部側の深部感覚の低下（細束および楔状束の核の障害）を引き起こします。感覚障害は、損傷部側（下小脳脚）の小脳性運動失調と組み合わされます。また、めまい、損傷部を向いたときの眼振、吐き気、嘔吐（前庭神経核およびその連結部）も生じます。病変側のベルナルド・ホルナー症状（視床下部からC8 T2側角の繊毛脊髄中枢に至る下行路の損傷_）;構音障害、嚥下障害、発声障害、軟口蓋、咽頭、声帯の筋肉の同側麻痺（IX-X対頭蓋神経の二重核の病変）。
• 視床の損傷（通常は血管由来）は、病変と反対側の身体のあらゆる感覚の喪失を引き起こします。通常、感覚は徐々に改善しますが、最終的には同じ側に灼熱痛（「視床痛」）が現れます。この痛みは、あらゆる刺激、特に寒冷や精神的ストレスによって引き起こされます。これらの痛みは、痛みを伴う拡散性の痛みで、痛覚閾値の上昇を背景に観察されます。同時に、病変と反対側の四肢に感覚性片麻痺と半盲が認められます。「視床手」と呼ばれる手の動きがしばしば見られます（肩を身体に押し当て、前腕と手を曲げ、手を回内させ、指の基節骨を曲げ、残りの指は伸ばします）。
• 内包後肢が体の反対側の後方3分の1で侵されると、半感覚麻痺が生じ、あらゆる感覚障害（視床皮質線維の障害）と感覚性片麻痺がみられ、しばしば対側半盲（視放線障害）を併発します。病理学的過程が内包後肢全体に及ぶ場合、半感覚麻痺と半盲に加えて、対側中枢性片麻痺も併発します。
• 一次感覚皮質（中心後回）の損傷は、体の反対側の痛み、温度、触覚の感覚に若干の低下を引き起こします。体の半分全体が影響を受けるのではなく、病的焦点の投影に対応する領域のみが影響を受けます。さらに、患肢に知覚異常（チクチクする感じ、這うような感じ、しびれ）が現れることもあります。

複雑なタイプの感覚は、脳の頭頂葉における分析的・総合的な働きを反映し、基本的な感覚様式を統合します。したがって、単純なタイプの一般的な感覚が保持されている場合にのみ、複雑なタイプの感覚を検査することが望ましいです。したがって、末梢神経障害または脊髄損傷のある患者では、皮質感覚機能を検査することはほとんど意味がありません。

• 弁別感覚とは、体表面の近接した部位に同時に加えられた2つの刺激を区別する能力です。検査にはコンパスまたは2つのペーパークリップを使用します。検査対象部位に1つまたは2つの刺激を加え、被験者は刺激をいくつ（1つまたは2つ）感じたかを報告します。弁別感覚の閾値（刺激が二重に感じられる最小距離）は、体の部位によって大きく異なります。指先は最も敏感で（4mm）、背中は最も鈍感です（7mm）。
• 触覚の定位感覚は、体の様々な部位に触覚刺激を与えることで検査されます。患者は触覚の位置を特定する必要があります。
• 立体視とは、目を閉じて見慣れた物体に触れることでそれを認識する能力です。患者は目を閉じるように指示され、見慣れた物体（コイン、鍵、マッチ箱）が与えられ、それが何であるかを判別するように指示されます。通常、人は物体を認識し、さまざまなコインの価値を判別することさえできます。どちらかの脳半球の下頭頂葉の破壊が立体視を引き起こします。左側の損傷では右手に立体視が起こり、右側の損傷では両側の触覚認識の低下が認められます。患者は手に物体を感じる能力を保持しますが、目を閉じて触覚で物体を認識することはできません。さらに、弁別感度と位置感覚の欠陥が観察されることがあります。
• 二次元的な空間感覚（書字感覚）。患者は目を閉じ、医師が鈍い物で手のひらに描いた文字または数字を識別します。左右の知覚を比較します。
• 重さの感覚（硬さの感覚）。患者は両手を伸ばし、手のひらに同じ大きさの物体2つを置き、その重さを比較します。通常、物体の重さに関わらず、患側の手に持った物体の方が軽く感じられます。
• 同期両側刺激検査は、頭頂葉損傷のある患者において、損傷部位と反対側の片側空間無視（空間の半分を無視する現象）を検出するために用いられます。被験者は、体の片側（顔または手）、または左右対称の部位を同時に触られます。被験者は、体のどちら側（右、左、両半身）が触られているかを答えます。被験者がそれぞれの側を個別に正しく認識できるにもかかわらず、体の両半身を同時に刺激すると、片側しか触られていないと推測する場合、半側空間無視と診断されます。

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