機能性発声障害：原因、症状、診断、治療

機能性発声障害は、喉頭に病的な変化がない状態で声帯が不完全に閉じることを特徴とする音声機能の障害であり、神経症状態で観察されます。

同義語

発声障害、失声症（機能性失声症）、低緊張性発声障害（低運動性、低機能性発声障害）、高緊張性発声障害（多動性、高機能性発声障害）、低高緊張性発声障害（前庭襞、裏声）。

ICD-10コード

不在。

疫学

この疾患は音声障害患者の40%に診断されています。持続性低緊張性発声障害は、機能性音声障害の80%を占めています。

スクリーニング

音声障害のスクリーニングは、耳での声の評価、患者の性別と年齢との関連性によって行われます。声の高さ、音色、強さ、および声域の変化、急速な疲労、発声呼吸の障害、発声の明瞭度と流暢性は、発声器官の疾患を示唆します。

分類

発声の種類と声帯の閉鎖状態に応じて、失声症、低緊張性発声障害、高緊張性発声障害、低緊張性高緊張性発声障害に分類されます。病因因子に応じて、突然変異性、心因性、痙性発声障害に分類されます。

機能性発声障害の原因

機能性発声障害の主な病因としては、発声器官の体質的、解剖学的、先天的な特徴、声帯の緊張、精神外傷因子、過去の呼吸器疾患、あらゆる病因による無力症候群などが考えられています。低緊張性障害は、長時間の沈黙を背景として、また声帯萎縮を伴う喉頭への外科的介入後にも発症する可能性があります。不安障害およびうつ病は、機能性発声障害の29.4%、痙攣性発声障害の7.1%の原因となっています。機能性発声障害患者の52%にホルモン障害が診断されており、最も多くは甲状腺疾患です。その他の原因としては、パーキンソン病や筋無力症などの神経疾患、外傷性脳損傷、脳血管障害などが挙げられます。

機能性発声障害の病態

機能性発声障害は、条件反射関係の様々なレベルにおけるプロセス障害の兆候です。時間の経過とともに、発声器官の主に末梢部分である喉頭の病理学的特徴を帯びてきます。

機能的変化は可逆的ですが、場合によっては喉頭の器質的変化につながる可能性があります。例えば、長期にわたる低緊張性発声障害や心因性失声症は、声帯溝の形成を伴う萎縮性喉頭炎の発症につながります。同時に、偽声帯発声が形成され、前庭襞の肥大を引き起こします。過運動性発声障害は、声帯の微小循環の持続的な障害、肉芽腫、潰瘍、ポリープ、結節、その他の喉頭病変の出現を引き起こします。高齢患者における発声機能障害の発症は、喉頭および身体全体の加齢に伴う変化によるものであり、低緊張性発声障害を特徴とします。

声帯変異に伴う疾患発症のメカニズムは、ファルセット発声から胸声発声への移行の不調和に関連しています。この変異期には、喉頭の肥大に伴い基音の周波数が変化します。男児では、声の高さが1オクターブ低下し、声帯は10mm長くなり、厚くなります。女児では、声の高さが3～4半音低下し、声帯の長さが4mm変化します。通常、この変異は3～6ヶ月で完了します。ホルモン異常や精神・感情的要因が病的な変異の原因となる場合があります。

痙性発声障害の病態はまだ十分に研究されていません。この疾患は、痙性斜頸や書痙などの病態分類とともに、局所性筋ジストニアに分類されています。

機能性発声障害の症状

機能性発声障害の臨床像は、さまざまな重症度の発声機能の障害によって引き起こされます。

低緊張性発声障害は、声帯や発声に関わる他の筋肉の緊張低下によって引き起こされる発声機能障害です。声の急激な疲労と気息性の嗄声が特徴です。

緊張性発声障害は、声帯の緊張が増加することによって引き起こされる発声機能の障害です。発声は首の筋肉の緊張を伴い、声がかすれ、嗄声が顕著になります。

低緊張性発声障害（前庭襞音声）は、声帯の緊張が低下し、前庭襞のレベルで発声が形成され、その後前庭襞が肥大することで生じる発声機能の障害です。

失声症とは、ささやくような話し方を維持しながら声の響きが失われる状態です。

心因性発声障害または失声症は、主な病因が心因性であると考えられる音声機能の障害です。

変異性発声障害は、変異期に起こる音声障害です。

痙性発声障害は、緊張した、圧縮された、断続的な発声、震え、嗄声、および語音明瞭度の低下を特徴とする音声障害です。外転筋型と内転筋型があります。発話中に横隔膜の痙攣が認められます。構音障害および精神・感情面の変化が診断されます。臨床的および神経学的検査により、ジストニア症候群（書眼痙攣、眼瞼痙攣、斜頸など）の形で器質的病理が明らかになります。

機能性発声障害の診断

機能性発声障害は、数週間、数ヶ月、さらには数年にわたる発声機能の長期的な障害を特徴とします。その不安定性は顕著で、運動後、全身状態の悪化、ウイルス感染後などに声の悪化が見られます。

身体検査

音声障害、特に機能的な障害の診断において、音声の主観的評価は非常に重要です。これは、ストレステスト（例えば、40分間の音読）や身体表現性障害を特定するための心理テストによって補完されます。音声を聴取する際は、音調、強さ、動作ダイナミックレンジ、音色、発声の特徴、発音、呼吸、調音器官の働き、首の筋肉の状態、そして検査対象者の姿勢に注意を払います。

機器研究

音声障害の鑑別診断には、喉頭マイクロ喉頭鏡検査、マイクロ喉頭ストロボ検査、振動喉頭ストロボ検査、内線維喉頭喉頭鏡検査、気管鏡検査、音響音声分析、最大発声時間の決定、音声のスペクトルコンピュータ分析、外呼吸機能の評価、声門鏡検査および筋電図検査、喉頭および気管のX線断層撮影、喉頭CT検査が行われます。

低緊張性発声障害では、喉頭鏡検査で発声中に声門が完全に閉じていないことが明らかになります。声帯の後ろ3分の1に、細長い楕円形、線状のスリット、または三角形の形になる場合があります。萎縮型は、溝の形で声帯の縁が薄くなり、声帯が萎縮するのが特徴です。喉頭鏡検査では、小振幅または中振幅で周波数が均一な、声帯の弱まった発声振動が優勢であることを確認できます。声帯の縁に沿った粘膜の変位は非常に明確に判定されます。音響検査では、最大発声時間が平均11秒に短縮し、声の強さが女性で67dB、男性で73dBに低下することが明らかになりました。萎縮型では、発声振動が消失するか、周波数と振幅が非同期となり、すべての患者において声門の閉鎖不全が特徴的となる。自由縁に沿った粘膜の変位は確認されない。失声症の場合、喉頭鏡検査で声帯の閉鎖不全が認められる。

高緊張性発声障害の喉頭鏡検査では、血管パターンの増加が特徴で、粘膜はしばしば充血し、発声時に声帯の閉鎖が明らかになります。徐々に、偽声が形成されます。ミクロ喉頭ストロボスコピーでは、閉鎖期の延長、小振幅の変動、および粘膜の縁に沿ったわずかな変位が特徴となります。高緊張性発声障害は、しばしば肉芽腫、結節、声帯出血、および慢性喉頭炎の発生につながります。長い経過をたどると、偽声が形成されます。前庭襞の肥大が起こります。場合によっては、声帯が見えず、発声時に前庭襞の閉鎖が視覚化されます。

変異性発声障害では、喉頭の画像は正常な場合もありますが、声帯の血管パターンの増加、発声中の楕円形の裂、または喉頭後部の三角形の裂（「変異三角形」）が検出されることもあります。

痙性発声障害の外転型では、喉頭鏡検査で、機能亢進性発声障害の徴候、すなわち声帯の閉鎖、偽声帯発声および声帯の振戦、血管パターンの増加が特徴的に認められます。内転型では、発声中に声帯が閉じず、全長にわたって隙間が生じます。

鑑別診断

両側喉頭麻痺を伴う失声症の場合、患者が発声咳嗽を続ける場合は鑑別診断が必要です。窒息状態での検査も可能です。聴覚による音声制御が失われている場合でも、完全に回復する可能性があります。

他の専門医に相談する適応

音声障害の診断と治療のプロセスでは、神経科医、内分泌科医、精神科医、言語療法士がリハビリテーションプロセスに関与する多分野にわたるアプローチが必要です。

機能性発声障害の治療

機能性発声障害の治療は包括的であるべきです。病因となる要因、すなわち一般的な身体疾患、身体形成異常の治療、慢性感染巣の衛生管理に影響を及ぼすことが必要です。

治療目標

安定した発声の正しいスキルを身につけ、発声器官の持久力を高めます。

入院の適応

外科的治療が必要な場合は入院が必要となります。

非薬物治療

音声機能障害の治療に最も効果的な方法は音声療法です。発音訓練と呼吸訓練に加え、鍼治療、心理療法、理学療法、そして頸部マッサージも積極的に用いられます。低緊張性発声障害の理学療法としては、喉頭筋への電気刺激（ダイアダイナミック電流法）、アンプリパルス法、そしてネオスチグミンメチル硫酸塩を用いた喉頭電気泳動法が推奨されます。突然変異性発声障害は、併存疾患の治療、理学療法、音声療法を除き、特別な治療を必要としません。

薬物治療

低緊張性発声障害の薬物療法には、刺激薬（エゾウコギの根茎と根）、ビタミンB、ネオスチグミンメチル硫酸塩10～15mgを1日2回2週間経口投与する薬、および声帯の微小循環を改善する薬が含まれます。

低緊張性発声障害や偽声の場合は、肥厚性喉頭炎の全身および局所の抗炎症療法が行われます。

痙攣性発声障害の治療は神経科医と共同で行われます。GABA作動薬、喉頭筋ブロック、頸筋マッサージ、フォノフォレシスなどが用いられます。

外科的治療

重度の持続性低緊張性発声障害の場合、声帯内転を促進することを目的としたインプラント手術または甲状腺形成術が適応となります。前庭襞肥大を伴う偽声帯発声の場合、外科的治療は前庭襞の肥大部を除去することで構成されます。術後には、抗炎症療法に加えて、真声帯の緊張を高めることを目的とした音声療法と刺激療法が行われます。

さらなる管理

場合によっては、数ヶ月間フォノペディアを継続する必要があります。特に声楽家など、発声・発話に関わる職業に就いている方を治療する場合は、音声負荷の調整を伴う長期的な観察が必要です。

声の変化は発声器官の病気の症状であり、発声障害を診断するために耳鼻咽喉科医の診察を受ける必要があることを患者に思い出させる必要があります。発声衛生に関するものも含め、医師の勧告に従わないと、喉頭の器質的病理の発症につながる可能性があります。

機能性発声障害の場合、障害期間は個人によって異なりますが、平均14～21日です。

予報

概ね良好です。音声機能の持続的な障害は、その長期的な経過により、患者のコミュニケーション能力の低下につながります。適切な治療を受けない場合、機能的音声障害は、実質的に健康な人の労働能力を低下させ、労働能力への脅威となります。

防止

発声機能障害の予防は、主に声の衛生状態を維持し、正しい発声スキルを身につけ、特に発声・発声を専門とする人々においては、発声と歌声の訓練を行うことです。発声障害の発症につながる一般的な身体疾患を早期に診断し、治療することが非常に重要です。

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