心因性腹痛

腹痛を含む消化器系の心因性障害は、一般の人々にも、医療の助けを求める患者の間でも一般的です。

D. Morgan (1973) によると、漠然とした、あるいは断続的な消化不良という形で現れる消化管の機能障害は、人口の30%に認められます。このような現象は特に小児に多く見られます。無作為抽出した小児における腹痛の訴えは、11～15%に認められました [Aplay J., 1975]。W. Thomson、K. Hea-ton (1981) の研究では、調査対象となった成人人口の20%が腹痛（年間6回以上）を訴えていました。

急性腹痛は、緊急かつ多くの場合外科的な評価と治療を必要とする、劇的な状況であることが知られています。急性腹痛は、非器質性（心因性、機能性）の消化器疾患の兆候であることが多いです。これは、急性虫垂炎の手術を受けた患者の10～30%に遠隔転移がみられるという事実からも明らかです。虫垂の組織学的検査では変化は見られず、このような患者は若い女性であることがほとんどです。

健康な虫垂がある状態で手術を受けた腹痛患者の特別な研究により、精神面の頻繁な障害（主にうつ病の兆候）と、ストレスの多い生活上の出来事が多数明らかになりました。

消化管疾患の構造において、消化器疾患の機能的（心因性）な発症が大きな割合を占めています。W. Dolle (1976) によると、消化器疾患患者の30～60%に心因性の消化器疾患が認められます。うつ病を伴う様々な消化器疾患患者のうち、64%では有機的な原因が特定できませんでしたが、腹痛や過敏性腸症候群が認められました。

器質的変化に基づかず再発性である腹痛は、消化器疾患のある小児患者の90～95%に認められました。心因性消化器疾患の患者では、腹痛が主症状として認められる患者は30%でした。慢性疼痛の心因性は、腹痛のある患者の40%で確認されました。

心因性の腹痛

本稿では、消化管および婦人科領域の器質性疾患に関連せず、臨床医学において診断が非常に困難な腹痛（腹痛）について論じます。ここで論じる腹痛は、通常、多因子性の病因と病態形成を有することを強く強調しておきます。主な関連因子は、心因性、神経性、内分泌性、代謝性、その他のメカニズム、あるいはそれらの組み合わせです。

文献では、このような痛みはしばしば「非器質性」という総称で呼ばれ、これは、消化管の器質性疾患や婦人科領域の形態学的変化といった、疾患の根底にある従来の病態では見られない特徴を強調しています。医師は通常、臨床分析と腹部臓器の最新の検査方法（内視鏡検査、多くの場合は全内視鏡検査、X線検査、超音波検査、コンピューター断層撮影）、そして診断的腹腔鏡検査と様々な臓器の生検を行った上で、このような結論に至ります。

これらの現代的でかなり信頼性の高い研究方法の使用は、非器質性腹痛の理論のさらなる発展に影響を与えました。

しかしながら、非器質性腹痛の診断は難しい問題であり、医師にとってほぼ常に試金石となります。医師は真の謎、つまり多くの未知数を含む方程式を解かなければなりません。通常、医師は個人的な好み、経験、あるいは臨床的な「ひらめき」に基づいて、何らかの診断を下します。

非器質性腹痛の診断は困難であり、誤診の可能性も高いことから、腹痛を腹部疾患とは無関係と評価することは、これまでほとんど行われてきませんでした。おそらく、これは全く正当な判断だったのでしょう。現段階では、腹痛の評価に対する臨床的アプローチはより積極的に行われるべきです。以下の状況は、この可能性を示唆しています。

1. 近年の痛みの現象に関する研究により、痛みの感覚は心理的発生メカニズムの観点から極めて複雑で多層的な現象であることが明らかになっています。痛みは、臓器や器官系内に局在すると同時に「臓器を越えた」性質も持ち、これは慢性疼痛において最も顕著に現れます。
2. 近年、疾患の性質を判定する上で、確実な診断が不可欠であることがますます明らかになっています。例えば、心因性疾患の診断においては、疾患の器質的根拠を確実に除外することに加え、その疾患の心因的発生を証明する事実の存在が求められます。
3. 多くの疾患の心身医学的基盤に関する研究の進歩は、人間現象とその疾患研究に対する統一的な見解の必要性を理解する上で大きな展望を開くだけでなく、臨床医における一定の概念的枠組みの形成も可能にします。特定の患者の心身医学的統一性を考慮せずに、疾患の物質的基盤の探索と発見のみに焦点を当てると、医師の診断アプローチは狭まり、治療の可能性を理解し、見出すことができなくなります。このような状況は、外科専門医に最も多く見られます。

痛みとあらゆる臓器の病理との因果関係を探す際に、特に軽微な障害が検出された場合に、微妙で非標準的かつ型破りな分析を行う医師の経験と能力の欠如が、非器質性起源の腹痛を持つ多くの患者が「患者から過剰外科手術の犠牲者になる」という事実につながっています [strongorten-strongrivine J.、1986]。

神経科医の視点から見た腹痛の分類

腹痛の既存の種類を体系化する試みにおいては、神経科医の専門分野に該当する側面を明確にする必要があります。心因性腹痛と神経学的メカニズムは、それぞれの腹痛の病因において異なる役割を果たします。しかしながら、実践的神経学と理論神経学の両方の成果を踏まえると、この問題に対する神経学的視点はますます必要になっています。もちろん、心因性腹痛と消化管の器質性疾患に伴う痛みのクラスの間には、心因性因子も器質性因子も明らかな原因ではない腹痛のグループが存在します。提案されている分類は、広義の心身統一という病因原理に基づいています。分析は腹痛という現象を中心に、現代の栄養障害の分類を考慮に入れた広範な神経学的アプローチの立場から行われます。

1. 脳（上節性）自律神経障害に伴う腹痛
   • 心因性腹痛
   • 混合性の腹痛（心因性と内因性封入体）
   • 精神疾患（内因性疾患）の症状としての腹痛
   • 腹部片頭痛
   • 腹部発作を伴うてんかん
   • 腹部型痙攣性テタニー
   • 過換気症候群患者の腹痛
   • 周期性疾患
2. 末梢（分節性）自律神経障害に伴う腹痛
   • 太陽神経叢損傷
   • 「胃」のタブティッククリーゼ
   • ポルフィリン症
   • 脊椎由来の腹痛
   • 多発性硬化症
   • 脊髄空洞症
   • 脳と脊髄の腫瘍
3. 原因不明の胃腸疾患による腹痛。
   • 過敏性腸症候群。
   • 消化不良。

心因性腹痛の病因は、脳腹部の病的なつながり（直接的および逆方向）の複合体の形成と関連しています。感情障害は、多くの場合、不安・抑うつ的な性質を持ち、自律神経系および内分泌・体液性反応との関連により神経症的な性質を持ち、自律神経系-内臓（消化管）調節の侵害につながり、同時に自律神経系（内臓）の受容的知覚の閾値を低下させます。これは不安の増大につながり、自律神経機能不全をさらに悪化させます。過換気、神経筋興奮性の亢進、消化管運動の亢進など、多くの要因が知覚活動の組織化を阻害します（感覚および疼痛閾値のダイナミクスを研究することで、このことが証明されています）。

心因性腹痛の病態

腹痛を診断するための主な基準：

1. 内臓の器質的変化を伴わない腹痛、または痛みの強さを説明できない特定の変化が存在する場合（痛性-器質性解離）
2. 痛みの現象における精神的要因の関連性と関与：
   • 患者の生活における客観的なストレスの多い出来事と、腹痛の発症および経過（増強、増悪、減少、消失、変化）との間に、一定の時間的関連性があること。
   • 心因的状況のダイナミクス、患者の主観的経験、および腹痛の経過の間に特定の関連性があること。
   • 痛みの局在を説明できる要因の存在（患者の環境における腹痛の履歴の存在 - 症状モデル）、病理学的（病気、怪我）および生理学的（妊娠）状態、腹部への病的な注意の固定に寄与する心因的状況の構造的存在など。
3. 腹痛は精神疾患の兆候ではありません。

心因性腹痛 - 診断

腹部片頭痛の腹痛は、子供や青年に最もよく見られますが、成人患者に検出されることもよくあります。片頭痛の腹部の症状として、腹痛は嘔吐や下痢を伴うことがあります。嘔吐は通常、持続的で、激しく、胆汁を伴い、痛みを和らげません。痛みは激しく、拡散し、へその領域に局在することがあり、吐き気、嘔吐、顔面蒼白、四肢冷えを伴います。栄養性の随伴する臨床症状の重症度はさまざまである可能性があり、その明確な症状が、栄養失調のさまざまな変種のかなり明確な画像を形成する場合があります。このような状況での腹痛の持続時間はさまざまで、30分から数時間、さらには数日まであります。栄養性の随伴症状の持続時間も異なる場合があります。栄養症状の構造に過換気要素が存在すると、末端肢のしびれ、硬直、筋肉の収縮、けいれん（手根、手足のけいれん）などの強直性症状の発現および激化につながる可能性があることを強調することが重要です。

心因性腹痛 - 原因と症状

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