耳原性頭蓋内合併症と耳原性敗血症

耳性頭蓋内合併症は、中耳および内耳の化膿性炎症中に感染が頭蓋腔内に侵入した結果として生じる合併症です。

頭蓋内合併症を引き起こす中耳および内耳の疾患：急性化膿性中耳炎、乳様突起炎、慢性化膿性中鼓室炎および上鼓室炎、化膿性内耳炎。病状が悪化すると、隣接する解剖学的領域に限局性の化膿性過程（膿瘍）、髄膜のびまん性炎症（髄膜炎）および脳のびまん性炎症（脳炎）、さらには敗血症を呈することがあります。

耳性頭蓋内合併症の一般的な特徴：

• 中耳と内耳の両方の化膿性疾患でも同様の合併症が発生します。
• 側頭骨と耳のさまざまな部分の解剖学的構造の特殊性が、中耳と内耳の炎症プロセスの関係を決定します。
• あらゆる合併症は患者の生命に危険をもたらします。
• プロセスには同様の開発パターンがあります。
• これらの合併症の発生原因と経過の特徴は、体内のあらゆる化膿性プロセスに共通しています。

ICD-10コード

• G03.9 髄膜炎
• G04.9 脳炎

耳性頭蓋内合併症および耳性敗血症の疫学

1920 年代には、耳の手術を受けた患者総数のうち、耳原性頭蓋内合併症を患う患者が 20% 以上を占めていました。

髄膜炎は最も一般的な頭蓋内耳性合併症であり、次いで側頭葉および小脳の膿瘍、副鼻腔血栓症が続きます。敗血症は比較的まれです。小児期に最も多くみられる合併症はびまん性髄膜脳炎です。

耳鼻咽喉科クリニックにおける詳細な構造において、耳原性頭蓋内合併症は最重要事項です。ウィンストン・セーラム（米国）の耳鼻咽喉科クリニックによると、1963年から1982年にかけて、耳原性頭蓋内合併症患者の死亡率は10%でした。しかし、近年の国内外の研究者によると、この数値は5%から58%まで変動しています。

新しい抗菌薬が利用可能になったにもかかわらず、化膿性髄膜炎による死亡率は依然として高く、成人患者では25%に達します。特に、グラム陰性菌叢および黄色ブドウ球菌による髄膜炎患者では死亡率が高くなります。

耳性頭蓋内合併症および耳性敗血症の予防

耳性頭蓋内合併症の予防には、急性および慢性の耳疾患の早期診断も含まれます。耳性合併症の予防に効果的な対策としては、急性化膿性中耳炎に対する鼓膜穿刺、慢性化膿性中耳炎患者の診療観察、予防的な耳の衛生管理などが挙げられます。

スクリーニング

従来の診断方法（病歴、臨床検査、専門家の診察）と最新の現代的研究方法（脳波検査、血管造影、CT、MRI）を組み合わせることで、耳原性頭蓋内合併症を適時に検出することができます。

分類

現在、耳原性頭蓋内合併症には以下の種類が区別されています。

• 硬膜外膿瘍。
• 硬膜下膿瘍;
• 化膿性髄膜炎。
• 脳および小脳の膿瘍;
• 洞血栓症;
• 耳性敗血症。

時には、ある形態の合併症が別の形態に変化したり、複数の形態が同時に併発したりすることもあります。こうした状況は、上記の合併症の診断と治療を困難にします。

耳性頭蓋内合併症および耳性敗血症の原因

一次感染源から分離される微生物叢は、大部分が混合しており、多様性に富んでいます。最も多く見られるのは球菌叢で、ブドウ球菌、レンサ球菌が優勢ですが、肺炎球菌や双球菌は比較的少なく、プロテウス菌や緑膿菌もさらに少ない頻度で見られます。合併症の発生や炎症反応の発現様式は、病原体の毒性によって異なります。

耳性頭蓋内合併症および耳性敗血症の病態生理

耳性頭蓋内合併症の病因は複雑です。微生物叢の毒性に加えて、体の一般的な抵抗力の状態も非常に重要です。最終的には、それらの比率が炎症反応の方向と重症度を決定します。一方で、微生物叢の毒性が強いほど、炎症プロセスは重症化し、体がその拡散に抵抗することが困難になります。一方、炎症の急速な進行は、小児期の免疫反応の形成が不完全であること、および子供の体の顕著な反応性の結果である可能性があります。高齢者では、体の一般的な抵抗力と反応性の両方が低下しているため、炎症反応が緩慢になることがあります。体の抵抗力と反応性は遺伝的に決定されますが、過労、ビタミン欠乏症、消化器系ジストロフィー、全身性疾患、中毒、内分泌疾患、アレルギー反応によって変化する可能性があります。

くも膜下腔および脳への感染の拡大は、頭蓋内耳性合併症の発症における主要かつ最も重要な経路であることが現在認識されています。この経路における重要な障壁は、人体の自然防御バリアです。中枢神経系においては、この防御は1)解剖学的バリアと2)免疫学的バリアによって表されます。

解剖学的バリアは、微生物の侵入を物理的に遮断する役割を果たし、頭蓋骨と髄膜を含みます。耳からの化膿性疾患の拡散によってこれらの解剖学的構造が損傷すると、耳性頭蓋内合併症を発症するリスクが著しく高まります。

耳性頭蓋内合併症の発症は以下によって促進されます:

• 側頭骨の構造とそこに位置する中耳と内耳の構造の特徴（屋根裏の粘膜のひだやポケット、および炎症によって換気と排水が著しく妨げられる乳様突起の細胞構造の豊富さ）：
• 新生児の鼓室に残る粘液組織の残骸。
• 鼓室壁内での持続性;
• 幼児における治癒していない錐体角裂（fissura petrosqumosa）
• 血管神経吻合の骨管;
• 迷路窓;
• 前庭水管と蝸牛水管。

急性化膿性中耳炎の合併症には、乳様突起炎と内耳炎があります。内耳炎は慢性化膿性中耳炎でも発症することがあります。側頭骨が徐々に破壊され、乳様突起からの膿が骨膜下に入り込む（骨膜下膿瘍）、突起の頂点から頸筋の下を通って縦隔に入り込む（根尖乳様突起炎）、そして頭蓋底と内耳から頭蓋腔に入り込む（硬膜外膿瘍）ことがあります。化膿性突起がS状結腸洞の領域で発生すると、洞周囲膿瘍が発生します。感染が頭蓋腔に広がる経路には硬膜があり、血腎バリアとともに頭蓋内合併症の発症に対する重大な障害となります。しかしながら、硬膜の炎症により血管壁の透過性が高まり、感染の浸透が促進されます。

血液脳関門は、脳脊髄液と脳を血管内容物から隔て、血液中の様々な物質（薬物を含む）や微生物が脳脊髄液へ侵入するのを制限します。血液脳関門は通常、血液脳関門と血液脳脊髄液関門に分けられます。解剖学的には、これらの関門の主な構成要素は、脳毛細血管内皮、脈絡叢上皮、そしてクモ膜です。他の毛細血管と比較して、脳毛細血管内皮は細胞間にタイトジャンクションを有し、細胞間輸送を阻害します。さらに、脳毛細血管には、飲作用小胞の密度が低く、ミトコンドリアが豊富に存在し、独特の酵素と輸送システムを有しています。

炎症過程を背景に、内皮細胞間のタイトジャンクションの破裂と飲作用小胞数の増加により、血液脳関門の透過性が増加します。その結果、微生物が血液脳関門を通過しやすくなります。ほとんどの抗生物質は血液脳関門をほとんど透過しませんが、炎症過程においては脳脊髄液中の抗生物質含有量が大幅に増加することに留意する必要があります。

体は感染の拡大に抵抗するため、化膿巣は脳または小脳のすぐ近く、深さ2～4cmに限定されることがあります。このような感染拡大の過程は「持続」（percontinuctatum）と呼ばれます。

微生物の侵入に対する免疫系の反応は、3つの要素から成ります。1) 体液性免疫応答、2) 貪食細胞性免疫応答、3) 補体系免疫応答です。通常、これらの防御反応は脳脊髄液中では起こりません。実際、中枢神経系は免疫学的真空状態にあり、この真空状態は微生物の頭蓋内侵入によって破綻します。

ヒト免疫系における病原性欠損は、感染が中枢神経系に伝播するリスクを高める可能性があります。これらの欠損には、低ガンマグロブリン血症、無脾症、白血球減少症、補体欠損症、後天性免疫不全症候群、その他のT細胞欠損症が含まれます。免疫グロブリン欠損症および補体欠損症の患者は、莢膜を有する微生物（肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌）による感染症のリスクがあります。好中球減少症の患者は、細菌感染症（緑膿菌、黄色ブドウ球菌）および病原性真菌による感染症のリスクがあります。最後に、細胞免疫の欠陥は、細胞内偏性微生物（リステリア・モノサイトゲネス、結核菌、トキソプラズマ・ゴンディ、ノカルジア・アステロイド、クリプトコッカス・ネオフォルマンス、アスペルギルス属）による感染症の原因となる可能性があります。

体の抵抗力の低下と反応性の変化によりプロセスが一般化されると、化膿性髄膜炎、髄膜脳炎、敗血症などのより深刻な耳性頭蓋内合併症が発生する可能性があります。小児の急性化膿性中耳炎の敗血症状態は、細菌とその毒素が鼓室から血液に入ることで発生します。寄与要因：小児の体の防御免疫反応の過剰反応と弱さ、および鼓室からの膿の流出の困難。敗血症反応は急速に進行しますが、比較的簡単に可逆的です。この形態の敗血症は、主に敗血症と中毒症によって特徴付けられます。慢性中耳炎では、感染の一般化は、S状静脈洞の血栓性静脈炎後に最も頻繁に発生します（頸静脈球、横静脈洞、上錐体洞、下錐体洞が影響を受けることはまれです）。この過程は、静脈周囲炎、静脈内炎、壁側血栓症、完全血栓症、感染および血栓崩壊、敗血症、敗血症性陰性症という段階を経ます。しかし、洞血栓症が必ずしも敗血症に至るわけではありません。感染の場合でも、血栓が器質化する可能性があります。

それぞれの化膿性耳疾患は、1 つまたは複数のメカニズム (接触、血行性、リンパ行性、リンパ迷路性) で構成される独自の感染経路によって特徴付けられます。

急性化膿性中耳炎において、頭蓋腔への感染伝播の最も一般的な経路は、鼓室天井部（主に血行性）です。2番目の経路は、蝸牛窓と前庭窓の輪状靭帯を介して迷路腔へ感染が伝播することです。感染が血行性に頸動脈神経叢へ伝播し、そこから海綿静脈洞へ伝播する可能性があり、また鼓室下壁を通って頸静脈球部へ伝播する可能性もあります。

乳様突起炎では、骨を溶かした膿が乳様突起（乳様突起平面）を突き破って耳下腺領域に入り込み、頸筋下の乳様突起頂点を突き破り、さらに乳様突起前壁を突き破って外耳道に侵入することがあります。さらに、膿は頭蓋腔に広がり、脳膜、S状洞、小脳、そして幽門洞の天井を突き破って脳の側頭葉にまで及ぶこともあります。

慢性化膿性上鼓室炎では、頭蓋内合併症に加えて、外側三半規管瘻が形成され、迷路炎が発生する場合があります。

化膿性びまん性内耳炎では、感染は前庭水管を通って小脳橋のくも膜下腔、内リンパ嚢、側頭骨錐体後面から髄膜および小脳に広がり、さらに神経周路に沿って内耳道に入り、そこから小脳橋角部の領域の髄膜および脳質に広がります。

複合的な合併症が発生することもあります。最も一般的な合併症としては、副鼻腔血栓症と小脳膿瘍、そして髄膜炎と脳膿瘍が挙げられます。この場合、頭蓋腔への感染拡大の段階について考察することが適切です。

中耳および内耳の構造を超えた感染の拡大は、主に鼓室および乳様突起細胞から外耳道への膿性分泌物の排出が困難であるために発生します。これは、急性化膿性中耳炎で耳管が大量の病的分泌物の排出に対応できず、鼓室の自然穿孔が困難な場合に発生します。乳様突起炎では、洞への入り口の閉塞が決定的な役割を果たします。慢性上鼓室炎は、鼓室の上底から中鼓室への流出を制限します。化膿性迷路炎で蝸牛と前庭の水管を通って頭蓋腔に膿が広がるのも、病的分泌物の流出の侵害または真珠腫の形成に関連する中耳の炎症が原因です。

硬膜外膿瘍および硬膜下膿瘍は、乳様突起炎または慢性上鼓室炎の消毒手術中に偶然発見されることがよくあります。