二次性緑内障

続発性緑内障は、眼におけるさまざまな病理学的過程を伴って発生する一群の疾患です。

炎症性疾患、外傷、さらには特定の薬剤の使用や外科手術によっても、眼圧が上昇したり、まれに低下したりすることがあります。

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続発性緑内障の原因

続発性緑内障の原因は、ほとんどの場合、眼内液の流出（滞留）の違反です。

原発性緑内障と続発性緑内障の区別は条件付きであり、眼圧の上昇は続発性緑内障です。続発性緑内障の発生頻度は、全眼疾患の0.8～22%（入院患者全体の1～2%に相当）です。緑内障はしばしば失明に至ります（発生頻度は28%）。続発性緑内障では、眼球摘出術が行われる割合が20～45%と高くなっています。

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続発性緑内障の症状は何ですか？

続発性緑内障は原発性緑内障と同じ段階と補償度を持ちますが、次のような特別な特徴があります。

1. 一方向のプロセス。
2. 開放隅角緑内障または閉塞隅角緑内障（発作時）のいずれかとして発生する可能性があります。
3. 逆転型の眼圧上昇曲線（夕方上昇）
4. 視覚機能は1年以内に急速に低下します。
5. 適切な時期に治療すれば、視覚機能の低下は回復可能です。

続発性緑内障の分類

続発性緑内障には単一の分類はありません。

1982 年にネステロフは続発性緑内障の最も包括的な分類を発表しました。

• I - 炎症後ブドウ膜。
• II - 水晶体原性（水晶体局所性、水晶体形態性、水晶体結合性）。
• III - 血管性（血栓後、静脈性高血圧）。
• IV - 外傷（打撲、傷）。
• V - 変性（ブドウ膜、網膜疾患、溶血性、高血圧性）。

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ぶどう膜炎症後続発緑内障

ぶどう膜炎症後続発性緑内障は、症例の50%に発生します。眼圧上昇は、血管系および角膜の炎症過程の結果として、または炎症過程の終結後（角膜炎、再発性上強膜炎、強膜炎、ぶどう膜炎）に観察されます。この病気は、眼の排水系に広範囲の損傷がある場合は慢性開放隅角緑内障として、瞳孔後癒着、隅角癒着、癒着、感染がある場合は閉塞隅角緑内障として進行します。

角膜ぶどう膜続発性緑内障 - 純粋にぶどう膜性の角膜潰瘍、角膜炎（ウイルス性、梅毒性）は血管の侵襲を伴います。角膜の炎症性疾患（白斑）の結果として、続発性緑内障、前房癒着（瞳孔縁に沿った）の形成が合併することがあります。毛様体、前房隅角の胃閉塞、前房と後房の分離に加えて、瘢痕に溶接された角膜への持続的な刺激により、反射性眼圧の著しい上昇が見られます。

純粋ぶどう膜続発緑内障：

• 急性ぶどう膜炎では、分泌過多により眼圧が上昇することがあります（症例の 20％）。
• 静脈の炎症による血管調節の障害（血管透過性の増加および眼圧の上昇）
• 滲出液、線維柱帯浮腫による前房隅角の機械的閉塞。

続発性緑内障では、ブドウ膜炎の結果が異なる場合があります（隅角癒着の形成、瞳孔の癒着および過成長、線維柱帯上の滲出液の組織化、および前房隅角における新生血管の発生の結果として発生します）。

ぶどう膜緑内障の特徴は、視力が急激に低下することです。

ぶどう膜緑内障の治療：

• 基礎疾患であるぶどう膜炎の治療
• 散瞳薬;
• 毛様体麻痺（癒着の破裂により眼内液の産生が減少する）
• 分泌増加の場合の降圧療法;
• 強力な抗炎症療法と組み合わせた外科的治療（多くの場合、以前に患った急性ぶどう膜炎を背景として）
• 瞳孔ブロック、角膜衝撃、浅前房が発生する場合、この場合には外科的治療が必要となります（以前は角膜穿孔術が使用されていました）。

水晶体性続発緑内障

水晶体緑内障 - 水晶体が前房と硝子体内に移動（脱臼）した状態。原因 - 外傷など

水晶体が硝子体内に脱臼すると、水晶体の赤道面が角膜を後方から圧迫し、前房隅角へと押し込みます。前房内では、水晶体の赤道面が小柱を圧迫します。水晶体が硝子体内に脱臼すると、瞳孔に硝子体ヘルニアが形成され、それが瞳孔内で挟まれて閉塞が生じることがあります。また、液状の硝子体が存在する場合があり、小柱間の隙間を塞ぎます。反射性眼圧上昇も重要です。水晶体が角膜と硝子体を刺激し、これが反射因子となります。この病気は閉塞隅角緑内障として進行し、水晶体の除去が必須となります。

水晶体形態緑内障は、加齢性白内障または外傷性白内障が未熟な場合に発症します。水晶体線維の腫脹が認められ、水晶体の容積が増加し、瞳孔ブロックが生じることがあります。前房隅角が狭い場合は、二次閉塞隅角緑内障の急性または亜急性発作を呈します。水晶体を摘出することで、緑内障を完全に治癒させることができます。

70歳以上の高齢者では、老人性過熟白内障に伴って水晶体融解性緑内障が発症します。眼圧は60～70mmHgまで上昇します。臨床的には、激しい痛み、眼球の充血、高眼圧を伴う急性緑内障発作に類似した症状を示します。水晶体の塊が水晶体嚢を通り抜け、線維柱帯の裂孔を塞ぎます。水晶体嚢が破裂することもあり、前房内の液は白濁し、濁った状態になります。前嚢と後嚢の下で破裂が起こることもあり、形成性虹彩毛様体炎を発症します。

血管緑内障

血栓後型 - 網膜静脈の血栓症を伴う。この形態における緑内障発症のメカニズムは以下の通りである。血栓症は虚血を引き起こし、これに反応して網膜と角膜に新生血管が形成され、前房隅角が閉塞することで眼圧が上昇する。この疾患は前房出血を伴い、視力が急激に低下し、失明に至ることもある。

静脈性高血圧性緑内障は、眼球の強膜上静脈における持続的な血圧上昇の結果として発症します。原因は前毛様体動脈および渦静脈のうっ血です。これは、渦静脈の血栓症による上大静脈の圧迫、悪性眼球突出、眼窩腫瘍などによっても発生します。視野は通常ゼロであるため、すべての治療は眼球温存を目的として行われます。通常は外科的介入が行われますが、その効果はわずかです。血栓症の初期段階では、網膜全体のレーザー凝固術が有効です。

外傷性緑内障

外傷性緑内障は症例の20％において傷害の経過を複雑化させます。

特徴:

1. 若い人に発症する。
2. 外傷、電離、熱傷、化学、外科に分類されます。

眼圧上昇の原因は症例によって異なります。眼内出血（前房出血、眼球出血）、外傷による前房隅角の後退、水晶体の変位またはその崩壊産物による眼の排水系の閉塞などが挙げられます。化学的損傷や放射線損傷の場合は、強膜上血管と強膜内血管が影響を受けます。

緑内障は、外傷後のさまざまな時期に発症しますが、数年後に発症することもあります。

創傷緑内障

外傷性白内障、外傷性虹彩毛様体炎、または視神経管に沿った上皮増殖症が発生することがあります。外傷性緑内障の二次予防には、徹底した外科的治療が必要です。

挫傷性緑内障

水晶体の位置が変化し、前房隅角の圧迫が観察されます。これは、前房出血や外傷性散瞳の出現によって引き起こされる可能性があります。神経血管因子が発現します（打撲後3日間は散瞳薬は処方されません）。打撲性緑内障の治療は、安静、鎮痛剤、鎮静剤、脱感作薬の投与です。水晶体がずれている場合は除去します。散瞳が持続する場合は、角膜に巾着を当てます。

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熱傷緑内障

眼圧は、眼液の過剰産生により、最初の数時間で上昇することがあります。熱傷後緑内障は、前房隅角部の瘢痕形成により、1.5～3ヶ月後に発症します。急性期には、低血圧療法、瞳孔運動療法、患側へのヒルの設置が行われます。その後、再建手術が適応となります。

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術後緑内障

眼球および眼窩手術後の合併症と考えられています。眼圧の一時的および永続的な上昇が起こる可能性があります。術後緑内障は、白内障摘出術（無水晶体緑内障）、角膜移植術、網膜剥離手術後に最も多く発生します。術後緑内障は、開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障のいずれの場合もあります。硝子体網膜ブロックに伴って二次性悪性緑内障が発生することもあります。

無水晶体眼の緑内障

無水晶体眼の緑内障は24％に発生します。原因は硝子体脱出です。硝子体ヘルニアの絞扼と硝子体と癒着した二次膜が原因で、瞳孔ブロック（摘出後2～3週間）が発生します。緑内障の急性発作の場合、12時間以上待つことはできません。眼圧が下がらない場合は摘出手術を行います。それでも効果がない場合は、隅角癒着（周辺）がすでに形成されています。硝子体結晶ブロックの場合は、硝子体切除術を行います。摘出時に創傷で角膜が絞扼された場合、創傷濾過が起こり、房が修復されず、隅角癒着と上皮増殖が形成されます。キモトリプシンの使用が適応となります。

変性緑内障

ぶどう膜緑内障 - ぶどう膜症、虹彩毛様体炎、フックス症候群などを伴う。網膜疾患を併発すると緑内障を発症し、網膜症（糖尿病性網膜症）の経過を複雑化させる。原因：前房隅角のジストロフィー過程、肥厚性網膜症、網膜剥離、原発性アミロイドーシス、網膜色素変性症、進行性ミオパチーを伴う角膜および前房隅角の瘢痕化。

溶血性緑内障 - 広範囲の眼内出血を伴い、血液吸収の産物により線維柱帯にジストロフィーが生じます。

高血圧性緑内障 - 内分泌病理における交感神経性高血圧は、ジストロフィー変化および緑内障を引き起こします。

虹彩角膜内皮症候群は、後角膜上皮の欠損、前房隅角部および虹彩前面の構造における膜萎縮を特徴とする疾患です。これらの膜は、後角膜上皮細胞とデスメ膜様膜で構成されています。膜の瘢痕性収縮により、前房隅角部の部分的な閉塞、瞳孔の変形および偏位、虹彩の伸展、虹彩への亀裂や孔の形成が起こります。眼内液の流出が阻害され、眼圧が上昇します。通常、片眼のみが影響を受けます。

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腫瘍性緑内障

腫瘍性緑内障は、眼内腫瘍または眼窩腫瘍の合併症として発生します。眼内腫瘍（角膜および毛様体黒色芽細胞腫、脈絡膜腫瘍、網膜芽細胞腫など）に伴って発生します。腫瘍のステージII～IIIでは、前房隅角の閉塞、線維柱帯フィルターへの腫瘍組織崩壊産物の沈着、および隅角癒着の形成が認められ、眼圧が上昇します。

緑内障は、前房隅角部の腫瘍でより頻繁に、より急速に発症します。腫瘍が眼球の後極部に位置する場合、虹彩と水晶体の絞りが前方に移動し、続発性緑内障（急性緑内障発作のような）を発症します。

眼窩腫瘍の場合、緑内障は眼窩静脈、眼内静脈、上強膜静脈の圧力上昇、または眼窩内容物からの眼球への直接的な圧力の結果として発生します。

眼の腫瘍プロセスを診断するために、超音波検査、横隔膜鏡検査、放射性核種診断などの追加の方法が使用されます。

それでも診断がはっきりしない場合、視力がゼロになった場合、腫瘍の疑いがある場合は、眼球を摘出した方が良いでしょう。