出産後の敗血症

産後敗血症は、微生物がマクロファージに直接作用した結果とは考えられません。免疫システムの重大な障害の結果であり、過剰な活性化状態（「過炎症期」）から免疫不全状態（「免疫麻痺期」）へと段階的に進行します。体の免疫システムは、この自己破壊過程に積極的に関与しています。敗血症（血液中に微生物が存在する状態）が認められないことも少なくありません。1992年、米国麻酔科学会は敗血症の以下の分類を提唱し、これは多くの科学者に認められています。

全身性炎症反応症候群は、2 つ以上の兆候によって現れます。

1. 体温が38℃以上または36℃以下
2. 心拍数が1分間に90回を超える;
3. 呼吸数が1分あたり20回以上、PaCO2が32mmHg_未満。
4. 白血球数が12x10 ^{9 /l以上または4x109} /l未満で、未熟型が10%以上である。

産後敗血症は、SIRSに特徴的な変化の他の原因が考えられない場合に、確実に特定された感染症に対する全身反応です。SIRSと同じ臨床症状を呈します。

重症敗血症は、出産後に起こる敗血症であり、臓器機能不全、組織灌流低下、および動脈性低血圧を特徴とします。アシドーシス、乏尿、意識障害が現れる場合があります。重症敗血症が進行すると、以下の症状が加わります。

• 他の原因では説明できない、10万リットル未満の血小板減少症。
• プロカルシトニン値が6 ng/mlを超える上昇（A）
• 循環微生物の血液培養陽性（A）
• エンドトキシン検査陽性（B）。

敗血症性ショックは、適切な輸液療法にもかかわらず発症する、動脈性低血圧を伴う重症敗血症と定義されます。上記の臨床的および臨床検査値に加えて、以下の所見が認められた場合に診断が確定します。

• 動脈性低血圧（収縮期血圧が90mmHg未満、または初期値から40mmHg以上低下）
• 意識障害;
• 乏尿（利尿量30ml/時未満）
• 低酸素血症（大気呼吸時のPaO2が75mmHg_未満）
• SaO2 90%_未満;
• 乳酸値が1.6 mmol/lを超える上昇;
• 点状出血、皮膚領域の壊死。

多臓器不全症候群とは、臓器や器官系の急性の機能不全が存在する状態です。

出産後の敗血症の診断

臨床的な敗血症を診断するには、出産中の女性で産後感染症のあらゆる形態において以下の措置を講じる必要があります。

• モニタリング：血圧、心拍数、中心静脈圧、白血球数、血球数。
• 呼吸数を数え、血中ガス濃度、SaO2を評価_する。
• 利尿の1時間ごとのモニタリング、
• 直腸体温を1日に少なくとも4回測定し、腋窩部の体温と比較する。
• 尿、血液、子宮頸管分泌物の培養;
• 血液中の酸塩基平衡と組織の酸素飽和度の測定。
• 血小板数およびフィブリノーゲンおよびフィブリンモノマーレベルの測定。
• 心電図、腹部臓器の超音波検査、胸部臓器のX線検査。

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出産後の敗血症の治療

治療措置の基本原則：

1. 集中治療室に入院。
2. 強心療法と適切な輸液サポートによる血行動態障害の補正。

動脈圧、脈拍動脈圧、中心静脈圧、心拍数、利尿作用を評価することで、輸液療法の投与量を決定します。中心静脈圧を動態的に測定することで、輸液量と輸液量、血液製剤の投与量を評価し、コロイド溶液および晶質溶液の輸液量を制御することが可能になります。

点滴には、ヒドロキシエチルデンプン誘導体（レフォルタン、ボルベン、スタビゾール）と晶質液（等張塩化ナトリウム液、リンゲル液）を1:2の割合で使用します。低タンパク血症の改善には、20～25%アルブミン液のみを処方します。重篤な状態において5%アルブミンを使用すると、死亡リスクが高まります（A）。

新鮮凍結血漿（600～1000 ml）にはアンチトロンビン（B）が含まれているため、輸液療法に含める必要があります。

重篤な患者へのブドウ糖投与は不適切です（B）。重篤な患者へのブドウ糖投与は乳酸と二酸化炭素の産生を増加させ_、脳やその他の組織への虚血性障害を悪化させるからです。ブドウ糖の点滴は低血糖と高ナトリウム血症の場合にのみ用いられます。

3. CVPが低いままの場合は、強心薬によるサポートが行われます。ドパミンは5～10 mcg/(kg-分)（最大20 mcg/(kg-分)）またはドブタミン5～20 mcg/(kg-分)の用量で投与されます。血圧の持続的な上昇が見られない場合は、ノルエピネフリンヒドロ酒石酸塩を0.1～0.5 mg/(kg-分)投与し、同時にドパミンの投与量を2～4 mcg/(kg-分)に減らします（A）。最大2 mgのナロキソンの同時投与は正当化されますが、これは血圧の上昇を引き起こします（A）。複雑な血行動態療法が無効な場合は、グルココルチコステロイド（ヒドロコルチゾン2000 mg/日）（C）とH2ブロッカー（ラニチジン、ファモチジン）（B）を併用_することができます。
4. 適切な換気とガス交換を維持する。機械的人工呼吸器の適応は、PaO2が60mmHg未満、PaCO2が_50mmHg以上または25mmHg未満、PaO2が_{85 %未満}、呼吸数が1分あたり40回以上である。
5. 腸機能の正常化と早期の経腸栄養。
6. 継続的な実験室モニタリング下での代謝のタイムリーな修正。

産後敗血症の抗菌治療

決定的な要因は、抗菌薬、特に抗生物質の合理的な選択です。残念ながら、標的抗菌療法は、最良の場合でも48時間以上経過してからしか実施できません。特定を待つ間は、感染源の性質、患者の肝臓、腎臓、免疫系の機能状態を考慮した経験的抗生物質療法が行われます。

化膿性敗血症の抗菌療法の現在の傾向としては、静菌性抗生物質ではなく殺菌性抗生物質の使用、毒性の低い類似体の使用（たとえば、新世代のアミノグリコシドまたはそのフルオロキノロンによる代替）、抗生物質の併用療法を同等の効果を持つ単剤抗生物質療法に置き換えること、免疫抑制性抗生物質を免疫刺激性抗生物質に置き換えること、および適切な用量と投与レジメンを使用することなどが挙げられます。

産科感染症の病原体の予測される全スペクトル（グラム陰性およびグラム陽性の好気性菌および嫌気性菌）の増殖を抑制する必要性に基づいて、経験的抗菌療法では、三剤併用抗菌療法レジメン（半合成ペニシリン、セファロスポリン＋アミノグリコシド＋イミダゾリンなど）、二剤抗生物質療法（クリンダマイシン＋アミノグリコシドなど）、一剤抗生物質療法（第3世代セファロスポリン、カルバペネム、ウレイドペニシリン、アミノペニシリンなど）が使用されます。

3剤併用抗菌療法は、様々な病原体に対して有効であるものの、多数の薬剤を使用するため臓器や器官系への負担が大きくなり、抗生物質療法の副作用も薬剤数の増加に伴って増大します。このような療法では、低合成ペニシリン系抗生物質（アンピシリン、オキサシリン）または第一世代および第二世代セファロスポリン系抗生物質（セファゾリン、セファレキシン、セフロキシム）を頻繁に投与します。これらの抗生物質は、グラム陽性好気性病原体（ブドウ球菌）に対して最も効果的ですが、グラム陰性好気性病原体に対しては効果が低く、シュードモナス（緑膿菌）や嫌気性菌には効果がありません。このような複合療法の有効性は、グラム陰性好気性細菌（腸内細菌、緑膿菌）に対して非常に有効なアミノグリコシド系薬剤（ゲンタマイシン、トブラマイシン、アミカシン、ネトロマイシン）を処方することで高まります。イミダゾール系薬剤（メトロニダゾール、オルニダゾール、チニダゾール）は、バクテロイデス属を含む嫌気性菌に対して非常に有効です。上記に関連して、重症化膿性敗血症性疾患に対する一般的な3剤併用療法は合理的とは言えません。

抗生物質2剤併用療法では、嫌気性細菌およびグラム陽性好気性細菌に対して広範囲の活性スペクトルを有するリンコサミド系薬剤（クリンダマイシン）が最も多く使用され、さらにグラム陰性細菌叢に作用するアミノグリコシド系薬剤が処方されます。第三世代セファロスポリンとイミダゾール系薬剤、β-ラクタム系抗生物質とアミノグリコシド系薬剤の併用も提案されています。

単剤抗生物質療法は、グラム陰性菌、グラム陽性菌、好気性菌および嫌気性菌に作用する薬剤、すなわち第三世代セファロスポリン（エンドトキシンを大量に放出することに注意）、カルバペネム系薬剤で行うことができます。重症敗血症の場合、最も許容される薬剤はカルバペネム系薬剤（イミペネム＋シラスチンナトリウム、メロプスネム）です。

敗血症およびSIRSの病因研究における最新の科学的成果を考慮すると、抗生物質によって誘発されるエンドトキシン（LPS）放出の臨床的意義について特に深く考察する必要がある。抗生物質によって誘発されるエンドトキシンの生成は、カルバペネム系が最も少なく、アミノグリコシド系、フルオロキノロン系、セファロスポリン系が最も多い順に増加する。

抗菌療法では抗カンジダ薬が必須です。

7. 病態生理学的および病態生化学的調節異常の評価。これらの異常は、腎不全、肝不全、様々な種類の心血管系および呼吸器不全、DIC症候群、微小循環障害、細菌叢のリンパ系への移行を伴う消化管機能障害、そして多臓器不全症候群の発症を伴う全身血流への移行など、以下の症候群に分類されます。病態生化学的調節異常は、水電解質バランスや酸塩基バランスの乱れなどとして現れます。それぞれの症候群には、集中治療の全領域をカバーする特定の方法と手段を個別に適用する、独自のアプローチが必要です。
8. 微小循環の改善（ペントキシフィリンまたはジピリダモールの使用）。ペントキシフィリン（トレンタール）の使用は、微小循環と血液のレオロジー特性を改善し、血管拡張作用と組織への酸素供給を改善します。これは、DICおよび多臓器不全の予防に重要です。
9. 抗メディエーター療法。SIRSの発症において、血管床への炎症メディエーター（サイトカイン）の大量放出が決定的な役割を果たしていることを考えると、抗メディエーター療法の適用は合理的です。これらの治療法は胸腺開発段階にありますが、臨床使用が推奨されているものもあります。抗酸化剤（ビタミンE、N-アセチルシステイン、グルタチオン）、コルチコステロイド（デキサメタゾン）、リソフィリン、ホスホジエステラーゼ阻害剤（アムリノン、ミルリノン、ペントキシフィリン）、アデノシンデアミナーゼ（ジピリダモール）、アデノシン、およびα遮断薬です。近年、遺伝子組換えヒト活性化プロテインCである「ドロトレコギンアルファ」（ドロトレコギンアルファ）が特に重要になっています。

これは重症敗血症および多臓器不全の治療のみを目的とした新薬です。活性化プロテインCは、線溶を促進し、血栓形成を抑制し、抗炎症作用を有する内因性タンパク質です。英国では2004年以降、ドロトレコチンアルファ24マイクログラム/キログラムを96時間投与する標準治療が行われています。

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感染源を除去する出産後敗血症の外科的治療

開腹手術および卵管を伴う子宮摘出術の適応は次のとおりです。

1. 集中治療（24時間）による効果の欠如
2. 保存的治療に反応しない子宮内膜炎（24～48時間）
3. 他の方法による治療に反応せず、患者の生命を脅かす子宮出血。
4. SIRS の発症を伴う子宮付属器の化膿性形成;
5. 子宮内に胎盤残渣が存在することによって引き起こされる SIRS の発症（超音波検査で確認）。

体外血液浄化（解毒）は、重症例における恒常性維持障害の改善において有望な治療法です。この目的のために、血液透析、限外濾過、血液濾過、血液透析濾過、血漿交換などが用いられます。