産科出血

産科出血 - 妊娠後半、出産中および出産後の出血。出産後早期出血 - 出産後2時間以上後の最初の2時間に出血。

ICD-10コード

• O44.1出血した胎盤のプレビア
• O45.0出血障害による早期胎盤破裂
  • O45.8他の早期胎盤破裂
  • O45.9未熟な早期胎盤破裂
• О46.0凝固障害を伴う出生前出血
  • О46.8その他の出生前出血
  • О46.9出生前出血、不特定
• O67.0血液凝固障害による労働中の出血
  • その他の労働中の出血
  • O67.9配達中の出血、不特定
• O69.4血管の提示によって複雑になる誕生（血管平滑筋）
  • О71.0陣痛発症前の子宮の破裂
  • O71.1労働中の子宮の破裂
  • O71.2産後子宮出血
  • 子宮頸部子宮の産科破裂。
  • 膣上部のみの産科破裂。
  • A71.7産科骨盤血腫
• O72.0労働の第3段階での出血
  • O72.1出産後早期におけるその他の出血
  • O72.2出生後または出産後の出血
• O75.1出産中および出産後のショック

原因 産科出血

産科出血の原因

妊娠や出産時の出血の原因は、通常、早期剥離や低地胎盤、前置胎盤、子宮破裂、臍帯のシェルアタッチメントと考えられています。、低血圧、および子宮のアトニー、胎盤の欠陥タイトなアタッチメントや胎盤の回転、産道損傷、子宮の反転障害を出血 - 労働力と即時の産後期間のIII段階での出血の原因。産後出血の原因を4 "T"と判定することが提案されている：

• トーン、
• ファブリック、
• トラウマ、
• トロンビン。

毎年、出産に関連して約125,000人の女性が出血により死亡しています。ロシア連邦における産科出血からの妊産婦死亡率は、出生10万人あたり63〜107人、妊産婦死亡率の構造において15.8〜23.1％であった。

出産時の生理学的失血は、体重の300〜500mlまたは0.5％以内とみなされます。帝王切開時の失血量は750-1000 mlで、子宮摘出術が予定されている帝王切開 - 1500 ml、緊急子宮摘出 - 最大3500 mlです。

大量の産科出血は、1000mlを超える血液、またはBCCの15％を超える損失、または体重の1.5％を超える損失として定義される。重度で生命を脅かす出血が考えられます：

• 24時間の100％BCCの喪失、または3時間の50％BCCの喪失、
• 150ml /分、または1.5ml /（kghmin）の速度での失血（20分を超える期間にわたって）、
• 1500〜2000ml、または25〜35％のBCCを超える一段階の失血。

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病因

妊娠後期の生理学的変化

妊娠の終わりに起こる血行力学、呼吸器系、ガス交換の補償的変化は、大量の出血を伴う診断および集中治療に影響する。

妊娠中に、BCCが30-50％増加する。ストローク量およびより少ない程度に血漿及び赤血球数の増加の容積不釣り合い、30-50％によって、生理学的血液希釈のNEが増加を作成する、好ましくはIおよびIIの三半期 - III三半期に起因15~20％のHPCおよびPCWPによって心拍数の増加は実質的にありません血管内容積の有意な増加にもかかわらず、変化する。これは、末梢血管および肺血管の総抵抗の減少の結果として生じる。最大の減少は、血管抵抗および子宮および腎臓の血管における血流の増加において生じる。

平均のオンコロジー圧力は18mmHg（14％）に低下する。オンコティック圧力/ DZLK勾配の減少のために、注入療法中のOLのリスクが増加する。

妊娠中は、心臓の4つのすべての部屋が増加し、左心室の壁が肥厚する。心室性および上室性リズム障害の発症の素因がある。健康な妊婦の90％以上が三尖弁逆流症の兆候を示し、軽度の僧帽弁逆流症の3分の1を占める。左心房および心室の寸法は、送達2週間後に徐々に正常値に戻り、左心室の壁厚は24週間後である。

呼吸器系のシステムの変化も起こる。酸素消費を20％増加させることは、母親と胎児の代謝ニーズの増加の結果である。分換気量および呼吸量の40％増加は、pCOO2が27-32mmに減少した呼吸アルカロシスを補償する。。アート。血漿中の重炭酸塩の腎臓濃度が18〜21mmol / lに低下するため、pHの有意な変化は起こらない。血漿重炭酸塩濃度を低下させることは、妊娠中の緩衝能を制限し得る。これらの変化は、ショックのある患者からの血液COCデータを解釈する際に留意すべきである。妊娠中の生理学的過換気は、血液中のプロゲステロンの含有量が増加することによって引き起こされ、その濃度は送達後に急速に減少することが示唆されている。

病因

BCCの15％以上の血液損失は、頚動脈洞圧受容器域主要胸部動脈、カテコールアミン、アンジオテンシン、バソプレッシン、ADHを放出する視床下部 - 下垂体 - 副腎系の活性化からの反射に交感神経系の刺激を伴う代償反応の数につながります。これは、静脈の血管（静脈還流と増加予圧）の緊張を増大、動脈の痙攣につながる、心臓収縮の頻度および強度を増大させ、腎臓によるナトリウムおよび水の排泄を減少させました。毛管内の静水圧が、間質におけるよりも高い程度に低減されるので、第一時間及び失血後40時間から開始して、血流（経毛細血管補充）中の間質液の遅い動きがあります。器官および組織における減少血流が変化CBS動脈血につながる - （BE）乳酸濃度および増加した塩基欠乏を増加させました。脳幹における呼吸中枢の露光酸血症の化学受容器上に通常のpHを維持するために、PaCO2の低下につながる、分時換気量を増加させました。

Bccの30％以上の失血では、動脈低血圧で表される代償不全、すなわち収縮期血圧の低下が90mm未満である。。アート。同時に、以前の高血圧では、このレベルは100mmHgであり、重度の妊娠 - 正常な収縮期血圧でさえあり得る。ストレスホルモンのさらなる放出は、グリコーゲン分解、中程度の高血糖および低カリウム血症による脂肪分解を引き起こす。過換気は動脈血の正常なpHをもはや提供せず、その結果としてアシドーシスが発生する。組織の血流のさらなる減少は、乳酸産生の増加を伴う嫌気性代謝の増加を導く。進行性の代謝性乳酸アシドーシスの結果として、組織におけるpHの低下が起こり、血管収縮が阻止される。細動脈が拡張し、血液が微小循環床を満たす。CBの悪化があり、内皮細胞の損傷がその後のDVS症候群を発症する可能性がある。

血液の40％以上BCCの損失とによりCNS虚血50 mmHgで下収縮期血圧を低下させる場合には、しばらくの間は、いわゆる第二プラトーADを形成するために、交感神経系の追加の刺激を生じます。激しい集中治療ショックなしに心停止するまで、心筋収縮性を低下させる、細胞に広範囲の損傷によって特徴付けられる、OPA不可逆的な段階となります。血圧の上昇および血流の回復後、低血圧の期間よりも重度の臓器損傷が観察されると考えられている。好中球、酸素ラジカルの放出および虚血組織からの炎症性メディエーターの放出の活性化が起こるため、細胞膜への損傷は、ARDSの可能開発と肺内皮の透過性を増加させ、モザイク小葉内肝臓トランスアミナーゼの血漿レベルの即時の増加を損傷します。急性尿細管壊死および関節炎の発症を伴う細動脈産生腎糸球体の可能な痙攣。それが原因肝臓削減グルコース放出、肝臓ケトンの生産および周辺脂肪分解の阻害の乱れに心臓や脳へのエネルギー基質の流れを邪魔することができます。

症状 産科出血

産科出血の症状

妊娠外の血液量減少ショックの徴候は、失血が15-20％のBCCである場合に現れる。妊娠や分娩後早期の期間中に実用的なアプリケーションの重要度回路血液量減少性ショックがあるため患者によるBCCとCB、若い年齢と非常に遅い段階まで、最小限の血行動態の変化との実質的な血液の損失に耐えることができる良好な物理的形状の増加に難しいかもしれません。したがって、失われた血液の会計に加えて、血液量減少の間接的な兆候が特別な役割を果たす。

末梢血流量の減少の主な徴候は、毛細管充填試験または「白斑」症状である。白い染色が現れる前に、親指または身体の他の部分を3秒間上げて爪床を押し、毛細管血流の終結を示すことによってそれを行う。圧力の終了後、ピンク色は2秒以内に回復しなければなりません。微小循環が妨害された場合、爪床のピンク色の回復時間の増加は2秒を超えて示される。

脈圧の低下は、収縮期血圧および拡張期血圧よりも血液量減少の早い徴候であり、別々に評価される。

ショック指数 - 心拍数と収縮期血圧値の比。標準値は0.5〜0.7です。

ヘモグロビン濃度およびヘマトクリットの値は、血液損失の大きさを決定するためにしばしば使用される。ヘモグロビンとヘマトクリットの濃度の顕著な低下は、多くの失血を意味し、出血源を見つけ、出血を止めるために即座の処置を必要とする。千ミリリットル、またはBCCの15％、または体重の1.5％の量の出血後、有意なそれらの振動は、少なくとも4時間、存在しない。この48時間のヘモグロビン濃度及びヘマトクリット値までの変化の後に発生することが必要である。静脈内注入ヘモグロビンおよびヘマトクリットの濃度が早期に低下する可能性がある。

血液量減少による利尿の減少はしばしば循環器疾患の他の兆候に先行する。利尿薬を受けていない患者の適切な利尿は、内臓の十分な血流について話す。テンポの利尿を測定するのに30分で十分です。

• 不十分な利尿（乏尿） - 0.5 ml /（kghh）未満。
• 利尿の減少--0.5-1 ml /（kghh）。
• 正常な利尿 - 1 ml /（kghh）以上。

産科出血は出血の大きさに応じて4つのクラスに分けられます。必要な輸液の量の概算および決定のために、失血に対応する臨床徴候を指向することが必要である。

出血クラス1の患者は、BCCの欠損をめったに満たさない。クラス2の出血時には、原因不明の不安、寒さ、空気不足、または健康状態の悪い愁訴がしばしばあります。最も初期の症状は、軽度の頻脈および/または頻呼吸である。

呼吸数の増加は、BCCの減少と容易な赤字の比較的早い兆候の減少に対する非特異的な反応であり、しばしば気づかれなくなります。第2クラスの出血患者は、血圧の起立的変化、末梢循環障害を陽性毛細血管充填試験の形で有する。第2クラスの出血の別の徴候は、脈拍BPの30mmへの減少である。。アート。以下である。

第3クラスの出血は、低血圧、頻脈および頻呼により表される血液量減少ショックの徴候を特徴とする。末梢循環の違反はより顕著である。皮膚は寒くて濡れることがあります。

第4学年の出血では、患者は深刻なショックを受けており、末梢動脈には脈動がなく、血圧、乏尿または無尿によって決定されることはない。適切な容量代替注入療法がない場合、循環崩壊および心停止の発生を期待することができる。

診断 産科出血

失血量の測定

様々な方法を用いて失血の大きさを推定する。広く使用されている視覚的評価は主観的であり、平均値の過小評価につながり、頻繁に出血が30〜50％発生します。同時に、平均よりも少ない量が過大評価され、大量の失血が有意に過小評価される。定量的な方法はより完璧ですが、欠点がありません。測定容器を使用すると、こぼれた血液を考慮に入れることができますが、胎盤の残存量（約153 ml）は測定できません。血液を羊水と尿と混合すると不正確なことがあります。

重量法 - 使用前後の材料の重量差の測定。ナプキン、ボール、おむつは標準サイズでなければなりません。この方法は、羊水の存在下での誤差から自由ではない。

最も正確な酸 - ヘマチン法は、放射性同位元素、標識赤血球の使用による血漿体積の測定であるが、より複雑であり、追加の装置が必要である。

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処理 産科出血

大量の産科出血を伴う集中治療

大量産科出血は、迅速かつ可能であれば同時でなければならない協調動作を必要とする複雑な問題である。ABCスキーム（気道）、呼吸（呼吸）、血液循環（循環）に従って集中治療（再蘇生補助）が行われます。

患者の呼吸を評価し、酸素吸入、アラートを生成し、今後の共同研究のために動員し始めた後に産科医、婦人科医、助産師、看護師、麻酔科医、看護師、anestezistok、緊急検査室、輸血サービスを動作させます。必要に応じて、血管外科医および血管造影の専門家を引き起こす。

最も重要なステップは、確実な静脈アクセスを確保することです。好ましくは、14G（315ml /分）または16G（210ml /分）の2つの末梢カテーテルが使用される。それにもかかわらず、機能する20Gカテーテル（65ml /分）さえも、さらなる支援を提供することを可能にする。眠っている末梢静脈では、ベネズエラの視野または中心静脈のカテーテル挿入が指示される。

インストール静脈カテーテルは、可能な輸血との互換性のための試料の凝固、ヘモグロビン濃度、ヘマトクリット、血小板数の初期パラメータの決意のために十分な量の血液を取る必要があります。

膀胱のカテーテル検査を行い、ECG、パルスオキシメトリー、非侵襲的血圧測定の血行動態パラメータの最小限の監視を提供することが必要である。すべての変更は文書化する必要があります。失血を考慮する必要があります。

産科産科の方法

妊娠中に出血が止まると、子宮筋腫を増強する薬剤の緊急配達および使用が示される。非効率が次の措置に向かう場合：

• 子宮動脈の選択的塞栓術（可能であれば）
• B-Lynchによる止血縫合、またはChoによる止血「四角」縫合、および/または子宮動脈の結紮、
• 主血管（hypogastnca）の結紮、
• 子宮摘出。

出産後に出血を止めるには、記載された順番で適用する必要があります：

• 子宮の外部マッサージ、
• 子宮摘出、
• 子宮の手動検査、
• 出産の破裂を縫合する。

手動検査の後、子宮内バルーンタンポナーデ（タンポナーデ試験）を使用することが可能である。効果がない場合、出血を止める上記のすべての手術（血管造影を含む）方法の適用が示される。

人工換気

換気の証言として、全身麻酔は通常、出血が機能的に停止すると始まる。重大な状況 - ODN現象が発生すると、意識は換気によって妨げられます。

• 換気の適用：
• 意識の抑制の願望を防ぎ、
• 酸素化を改善し、
• ODNの治癒尺度であり、
• 代謝性アシドーシスの是正に寄与し、
• 呼吸の仕事を減らし、酸素消費を50〜100％増加させ、脳血流を50％減少させる。

全身麻酔の制酸剤は、予防（20mgのオメプラゾール及びメトクロプラミド10mgを静脈内）、preoxygenation、輪状軟骨と気管挿管の圧力と一致迅速な誘導を含みます。非脱分極性筋弛緩薬の塗布に続いて塩化スキサメトニウム〜1.5ミリグラム/ kgで、 - ケタミン麻酔は0.5ミリグラム/ kgまたはエトミデートは0.3mg / kgで、リラクゼーションの低減された用量を提供します。交感神経系を最大限刺激して重度ショックを有する患者では、ケタミンは心筋に抑制作用を有する可能性がある。この状況では、選択された薬剤はエチミデートであり、これは血行動態の安定性を保証する。BCCについて十分な補償がなされるまで、末梢血管拡張を引き起こす薬物は避けるべきである。麻酔の経過は、通常、少量のケタミンおよび麻薬性鎮痛剤の分画投与によって支持される。

換気が行われるとき、換気 - 灌流障害および低酸素血症につながる肺胞の崩壊を防ぐためのショックを有する患者は、PEERを調節する必要がある。

局所麻酔が大量出血前に開始された場合、出血が止まるまで継続することができ、血行力学的安定性がある。不安定な状況では、全身麻酔への早期移行が示される。

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輸液療法の特徴

輸液療法の場合、優先順位は以下のとおりです。

• OCK、
• 組織の十分な酸素輸送および酸素化、
• 止血のシステム、
• 体温、酸 - 塩基、および電解質のバランス。

BCCを補充する場合、コロイドまたはクリスタロイドの利点は決定されない。クリスタロイドは、コロイドと比較して、より効率的に細胞間水分を補填し、間隙空間で同時に80％移動する。コロイド溶液は、血管内容積および微小循環をより効率的に保持し、クリスタロイドより約3倍小さい注入容積でCB、酸素送達および血圧を増加させる。インビトロ研究のすべての合成コロイドは、HES 130 / 0.42、ヒドロキシエチル澱粉200 / 0.5、デキストランの降順でhypocoagulation傾向を引き起こし、止血に臨床行為を確認し、4％変性ゼラチン。デキストランは現在、使用することは推奨されていません。Bccを出血の背景に対して補充する場合、ヒドロキシエチルデンプン130 / 0.42および4％変性ゼラチンが好ましい。

出血性ショックを有するアルブミンは、限定された用途を有する。

• 最大量の合成コロイドを得るための追加の手段として、
• 低アルブミン血症が20〜25g / l未満である。

合理的なアプローチは、結晶質およびコロイドとのバランスのとれた治療である。最大30％のBCC（第1または第2クラスの出血）の失血で出血が止まった場合、失血に関する3倍のクリスタロイドの交換が適切である。出血が継続するか失血がBCCの30％以上である場合（第3または第4等級の出血）、クリスタロイドと止血に対する影響が最小限であるコロイドの組み合わせが必要である。出血で30から40までパーセントを第3-4のグレードの出血のために、この最初のBCCのための可能な補償がBCC輸液2Lの晶質とコロイド1〜2リットルである可能性があります。輸液を加速するために、特別な装置が必要とされることがある。

第1の補償BCC血液および尿出力CBSが90 mmHgでまたは100mm以上の前高血圧を超える収縮期血圧のために求められるべきであるECGの制御下で5~15分間、3リットルの速度、血圧、酸素飽和度、毛管充填テストで行いました。。アート。末梢血流の減少および低血圧の非侵襲的血圧測定の条件は（症例の25％まで）不正確なまたは間違っている可能性があり。最も正確な方法 - 輸液療法の究極の目標 - 血圧の侵襲的な測定が、それはまた、あなたが復元される組織の血流の状態を反映していないガスやCBSの心拍数および動脈血圧の研究を実施することができます。パルスオキシメトリー、毛細血管充填試験、利尿のための通常のパラメーターは、実施されている注入療法の妥当性を証する。5ミリモル/ l未満の塩基欠乏、4ミリモル/ l未満の乳酸塩濃度 - ショックの徴候、それらの正常化は組織灌流の回復を示す。BCCの初期補償後、毎時0.5mL /（kghh）未満または30ml /時間未満の尿出力は、組織の流れが不十分であると話すことができる。未満の20ミリモル/ L比容量オスモル濃度の尿/血漿の尿中のナトリウムの濃度が2よりも大きい、500ミリオスモル/ kgでのより多くの尿浸透圧は、腎血流量および腎腎前不全の減少を示しました。しかし、排尿率の回復は、動脈性高血圧症の発症である重度の妊娠中の血圧および組織灌流の回復に関して遅くなる可能性がある。利尿は、組織血流の相対的な反映であり、その状態の評価は他の徴候（毛細血管充填試験、パルスオキシメトリー、血液CBC）によって確認されなければならない。

出血性ショックまたは失血では、bccの40％以上が中心静脈のカテーテル挿入に示されており、

• さらなる静脈内注入、
• 注入療法中の中心血行動態の制御カテーテル（より良いマルチルーメン）は、中央静脈の1つに挿入することができる

選択の方法は、内頸静脈のカテーテル検査であるが、血液量減少の場合、その同定は困難である可能性がある。血液凝固の崩壊の条件では、肘静脈を介したアクセスが好ましい。

CVPの負の値は血液量減少を意味する。後者が可能であり、CVPの正の値では、したがって、10〜20ml /分の速度で10〜15分間の注入によって行われる体積負荷に対する応答は、より有益である。増加CVPは、心不全またはhypervolaemia取るに足らない増加CVP値、PCWPまたはその不在を示す水柱またはPCWP 7より大きいmmHgでの5つ以上のCMは、血液量減少を示しています。

出血性ショックでは、静脈緊張が高まり、静脈床の容量が減少するので、BCCの喪失を置き換えることは困難な作業となり得る。最初の2-3リットル（5〜10分以内）の迅速な静脈内注入は安全であると考えられる。さらなる治療は、血行力学的パラメータの評価またはCVPの絶え間ないモニタリングを用いて離散的に250〜500mlの10〜20分間行うことができる。組織灌流を回復させるのに十分な圧力を得るためには、心臓の左部分を満たすにはかなり高い値のCVP（10cm以上の水）を必要とするかもしれない。まれなケースでは、低い値の組織血流をCVPの正の値で維持しながら、左心室の収縮性を評価する必要があります。この目的のために、他の医学分野では、産科ではほとんど使用されておらず、多くの重大な合併症を有する肺動脈のカテーテル法が標準的な技術として使用されている。代替 - 橈骨動脈カテーテルのパルス輪郭解析、中央の血行動態および経肺熱希釈（手順RІSSO）、経食道エコーカルジオグラフィーで胸腔volemic指標の評価パラメータ。

組織灌流を評価するために、乳酸クリアランスおよび混合静脈血の飽和が用いられる。乳酸塩のクリアランスは、CBS血液の決定を2回以上必要とする。集中治療の最初の1時間に乳酸濃度が50％低下しない場合は、全身血流を改善するためのさらなる努力が必要です。乳酸塩が2mmol / l未満に減少するまで、集中治療を続けるべきである。24時間以内に乳酸濃度が正常化していない場合、予測は疑わしい。

混合静脈血の飽和は、酸素供給と消費との間のバランスを反映し、心臓指標と相関する。混合静脈血の飽和値（中心静脈からの血液飽和）が70％以上になるように努力する必要があります。

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重症妊娠症における亀裂の治療の特異性

重度の妊娠中の妊娠中の患者では、しばしばBCCの防御的な増加はない。治療に使用される抗高血圧薬は、出血の際の代償性血管攣縮の能力に影響を及ぼすことがある。また、注入療法中のAL発症の可能性は、毛細血管透過性、低アルブミン血症および左心室機能不全の増加によりより高い。

血液の酸素輸送機能の回復

酸素輸送は、CBと動脈血中の酸素含有量との積である。通常、酸素輸送は安静時のVO2を3〜4倍超える。酸素輸送の臨界レベル以下ではVO2が供給されず、組織の低酸素状態が生じる。動脈血中の酸素含有量は、ヘモグロビンに結合し、血漿に溶解した酸素からなる。従って、動脈血中の酸素含有量を増加させるためには、

• CBの増加、
• 酸素によるヘモグロビンの飽和の増加、
• ヘモグロビンの濃度を増加させることによって達成される。

パックされた赤血球の輸血が有意動脈血中の酸素含有量を増加させることができ、それは通常より少ない60〜70グラム/ Lのヘモグロビン濃度で行われます。40％以上の失血またはBCCに起因し、進行中の出血及び晶質輸液2リットルの1-2リットルのコロイドに血行動態不安定性を維持する際にパックされた赤血球の輸血もまた示されています。これらの状況では、60g / L以下のヘモグロビン濃度の低下が期待できる。

70kgの体重の患者では、赤血球質量の単回投与は、ヘモグロビン濃度を約10g / l、ヘマトクリットを3％増加させる。式に従って未満60〜70グラム/ Lの便利な近似計算の継続的な出血およびヘモグロビン濃度を赤血球量（N）の量を決定します。

N =（100- [Hb]）/ 15、

ここで、nはエリスロマスの必要用量であり、[Hb]はヘモグロビンの濃度である。

輸血のためには、白血球の輸血によって引き起こされる免疫反応の可能性を減少させるのに役立つ白血球フィルターを備えたシステムを使用することが望ましい。

赤血球一括輸血代替 赤血球塊の輸血に代わるものとして、以下の方法が提案されている：自律性、急性の正常および過体液希釈。

別の可能性は、手術中の血液採取、赤血球の洗浄、次いで自己赤血球懸濁液の輸血からなる術中ハードウェア血液再注入である。その使用に対する相対禁忌は、羊水の存在である。それらの除去のために、別個の操作吸引を使用して水を除去し、溶液の2倍の容量で赤血球を洗浄し、赤血球を回収するための白血球フィルターを使用する。羊水とは対照的に、赤血球の自己懸濁液の組成への胎児赤血球の侵入が可能である。従って、新生児のRh陽性血液因子を決定する際に、Rh陰性の子宮内膜は、Rhre [D]抗レリーゼであるヒト免疫グロブリンの増加した用量の導入を必要とする。

血液の凝固系の維持

出血患者の治療中に、止血システムの機能が最も頻繁に侵害される可能性があります：

• 輸液用薬の効果、
• 希釈凝固亢進、
• DIC-症候群。

希釈凝固亢進症は100％以上のBCCを置換する際に臨床的に重要であり、まず第一に血漿凝固因子の濃度を低下させることによって顕在化する。実際には、それを可能にするDVS症候群と区別することは困難です。

• 胎盤の崩壊、特に子宮内胎児死亡に関連して、
• 羊水による塞栓症、
• アシドーシス、低体温による出血性ショック。

フェーズhypocoagulation DICは、凝固因子と、通常、プロトロンビン時間の30％未満の血小板数における凝固因子の濃度の急速な減少を明示し、APTTは、初期レベルの半分以上を増加させました。臨床的に、診断は、出血が継続している出血の血塊がないことによって確認される。

最初に、止血の状態は、白血球凝固時間の助けを借りて推定することができ、1mlの静脈血を直径8〜10mmの小さなチューブに入れる。30秒ごとに、試験管を50°傾ける必要があります。

血中レベルが水平位置を占めるのを止める瞬間を決定する。37℃で試料を採取する方がよい。ノルムは4-10分です。血餅の形成後、その収縮または溶解を観察することができる。DICのその後の診断および治療に実験室凝固パラメータの制御及び、トロンボエラストグラム、濃度および血小板凝集のアンチトロンビンIIIを含む凝固因子の活性を測定して行われるべきです。

新たに凍結した血漿（FFP）

輸血の適応症FFP - 血液凝固のための血漿因子の置換

• プロトロンビン時間およびAPTTは、継続的な出血により初期レベルから1.5倍以上に増加し、
• 第3学年の出血では、凝固塊の値が得られるまでFFPの輸血を開始する必要があるかもしれない。

除霜には約20分かかります。最初の投与量は12-15ml / kg、または4パックFFP（約1000ml）であり、反復投与量は5-10ml / kgである。30ml / kgを超えるFFPの用量は、DIC症候群の凝固低下期に有効であるという証拠がある。FFPの輸血速度は少なくとも1000-1500 ml / hでなければならず、凝固インジケータの安定化と共に、速度は300〜500 ml / hに低下する。FFPの使用の目的は、プロトロンビン時間およびAPTTVの正常化である。白血球を摂取したFFPを使用することが望ましい。

フィブリノーゲンおよび凝固第VIII因子を含有する寒冷沈降物は、1g / lを超えるフィブリノゲンレベルを有する止血障害のさらなる治療として示される。通常の投与量は、体重10kg（8-10パケット）あたり1〜1.5単位である。フィブリノゲンの濃度を1g / l以上にすることが目標です。

トロンボース濃縮物

血小板輸血の可能性は、血小板減少症/血小板症（点状発疹）の臨床症状ならびに血小板の数が考慮されるべきである：

• 出血に対して50× ^{10 9} / l 未満、
• 出血なく20-30× ^{10 9} / l 未満である。

血漿濃縮物の1回投与は、血小板の含有量を約5× ^{10 9} / l 増加させる。通常、体重10キログラムにつき1単位（5-8パケット）を適用します。

抗線維素溶解剤

トラネキサム酸およびアプロチニンはプラスミノーゲン活性化およびプラスミン活性を阻害する。抗線維素溶解剤の使用の適応症は、フィブリン溶解の病理学的な一次活性化である。この状態を診断するために、ストレプトキナーゼの活性化または血栓溶解法による30分間の溶解を伴うユーグロブリン血餅の溶解試験が使用される。

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アンチトロンビンIII濃縮物

アンチトロンビンIII活性が70％未満に低下すると、FFPまたはアンチトロンビンIII濃縮物の輸血による抗反転系の回復が示される。その活性は80〜100％に維持されるべきである。

経験的な止血薬が効果的に重度の、制御不能な出血に関連した様々な条件を使用し始めたような組換え第VIIa因子は、しかしながら、血友病AおよびB患者における出血の治療のために開発されました。観察数が不十分であるため、産科出血の治療における組換え第VIIIa因子の役割は最終的に決定されていない。薬物は、出血を止める標準的な外科的および薬学的手段の後に使用することができる。使用条件：

• ヘモグロビン濃度- 70グラムのフィブリノーゲン/ L - 1を超えるG / L、血小板数- 50h10 ⁹ / L
• pH - 7.2以上（アシドーシスの是正）、
• 患者を温める（好ましくは、必ずしも必要ではない）。

可能なアプリケーションプロトコル：

• 初期用量は静脈内に40-60μg/ kgであり、
• 出血の継続とともに、40〜60μg/ kgの反復投与量を3〜4回、15〜30分にわたり、
• 投与量が200mcg / kgに達しても効果がない場合は、使用条件を点検し、必要に応じて矯正を行い、
• 補正後のみ、以下の用量（100μg/ kg）を投与することができる。

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温度、酸塩基および電解質バランスの維持

出血性ショックを有する各患者は、食道または咽頭のセンサーを用いて中心温度を測定すべきである。34℃の中心温度では、心房細動を含む心房リズム障害が可能であり、32℃ではFHの確率が現れる。低体温症は、血小板機能を崩壊させ、体温の1℃低下ごとに血液凝固カスケードの応答速度を10％低下させる。さらに、心臓血管系の状態の悪化、酸素輸送（オキシヘモグロビンの解離曲線の左への変位）、肝臓による医薬品の排除が進行している。したがって、静脈内溶液と患者の両方を温めることが非常に重要です。中心温度は、35℃を超えるレベルに維持されるべきである。

エリスロマスの輸血では、細胞外カリウムの供給が関連している可能性があります。また、缶詰赤血球の低pHは、代謝性アシドーシスを悪化させる可能性がある。酸血症の結果には、オキシヘモグロビンの解離曲線の右へのシフト、アドレナリン受容体の感受性の低下、血液凝固のさらなる侵害が含まれる。通常、アシドーシスの矯正は、器官および組織の灌流の改善と共に生じる。それにもかかわらず、7.2未満のpHを有する重度のアシドーシスは重炭酸ナトリウムで補正することができる。

血漿およびエリスロマ - スによる大量の輸血により、かなりの量のクエン酸塩が受容され、これはイオン化されたカルシウムを吸収する。一過性低カルシウム血症の予防は、FFPまたは赤血球の各塊の後に5mlのグルコン酸カルシウムを静脈内注射することによって行うべきである。

集中治療の場合には、高カルシウム血症、低カリウム血症、体液過多および炭化水素によるナトリウムのアシドーシスの過剰な矯正は避けるべきである。

手術台の位置

出血性ショックでは、テーブルの水平位置が最適である。リバーストレンドラインバーグのポジションは、起立反応の可能性とMKの減少のために危険であるが、トレンドラインバーグのポジションでは、SWの増加は短命であり、後負荷の増加によるその減少に置き換えられる。

副腎擬似薬

アドレナリン受容体アゴニストは、それがhypodynamic血液量減少性ショックでさらに静脈ラインをインストールするのに時間がかかる場合には、局所麻酔および交感神経遮断期間中の出血のショックのために使用されます。

組織虚血の間に放出される体液性因子は、重度のショックにおいて負の変力効果を有し得る。低体力学的ショックにおけるアドレノミメティックスの使用条件は、bccの適切な代替品です。

同時にBCCの完了には、必要に応じて繰り返し、5~50 mgの静脈エフェドリンを示すことができます。50-200μgのフェニレフリン、10-100μgのアドレナリンを使用することも可能である。（1-8グラム/ - 2~10 MCG /（kghmin）以上、ドブタミン - - 2-10 MCG /（kghmin）フェニレフリン - 5.1グラム/（kghmin）、アドレナリン、ドーパミンの静脈内注入によりアゴニストより良い効果を滴定kgmmin）。薬物の使用は、臓器の血管攣縮や虚血の悪化のリスクを伴うが、緊急時に適切かもしれません。

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利尿薬

ループまたは浸透圧利尿薬は、集中治療中に急性期に使用すべきではありません。彼らの使用によって引き起こされる排尿の増加は、BCCを補充する際のモニタリングの利尿の価値を低下させます。さらに、利尿の刺激は、動脈性高血圧を発症する可能性を増加させる。同様の理由から、グルコース含有溶液の使用は、顕著な高血糖が続いて浸透性利尿を引き起こし得るので、望ましくない。フロセミド（静脈内5-10mg）は、出血および手術後約24時間後に起こるであろう細胞間空間からの流体動員の開始を促進するためにのみ示される。

産科出血の術後治療

出血を止めた後、十分な組織灌流が回復するまで集中治療を継続する。治療の目標：

• 収縮期血圧が100mmHg以上（以前の高血圧は110mmHg以上）の維持
• ヘモグロビンおよびヘマトクリットの濃度を酸素の輸送に十分なレベルに維持し、
• 止血の正常化、電解質バランス、体温（36℃以上）、
• 1ml /（kghh）以上の利尿、
• CBの増加、
• アシドーシスの進行を逆転させ、乳酸塩の濃度を正常に低下させる。

PNSの起こりうる症状の予防、診断および治療が行われる。

換気の中止と患者の独立呼吸への移行の基準：

• 換気を引き起こした問題を解決しました（出血が止まり、組織や器官の血流が回復しました）。
• 酸素化が適切である（PE O2はPEEP5cmH2OおよびFiO2 0.3-0.4に対して300を超える）。
• 血行力学は安定しており、動脈の低血圧はなく、アドレナリン作動薬の注入は中止され、
• 意識の患者は、コマンドを実行し、中止鎮静、
• 回復した筋肉の調子、
• インスピレーションの試みがあります。

気管の挿管は、患者の自己呼吸の妥当性を30〜120分間観察した後に行われる。

中等度までの状態のさらなる改善により、起立性試験を用いてBCC補給の妥当性を確認することができる。患者は静かに2〜3分間横臥し、血圧および心拍数の指標が記録されます。患者は立ち上がることを提案される（起床時の選択肢は、ベッドに座るよりも正確である）。大脳低灌流、眩暈または閉塞状態の症状が現れたら、試験を中止して患者を置く。これらの症状が現れない場合は、1分後に血圧および心拍数のインジケータが表示されます。この試験は、30を超える心拍数の増加または脳低灌流の症状の存在で陽性とみなされる。有意な変動性のため、血圧の変化は考慮されない。口蹄疫試験はBCC15-20％の赤字を明らかにする。水平姿勢での低血圧やショックの徴候は不必要で危険です。