産科出血

産科出血とは、妊娠後期、つまり出産中および出産後に起こる出血のことです。早期産後出血とは、出産後2時間以内に起こる出血のことで、晩期産後出血とは、出産後2時間以上経過してから起こる出血のことです。

ICD-10コード

• O44.1 出血を伴う前置胎盤
• O45.0 出血性疾患を伴う早産性胎盤剥離
  • O45.8 その他の胎盤早期剥離
  • O45.9 胎盤の早期剥離、詳細不明
• O46.0 凝固障害を伴う分娩前出血
  • O46.8 その他の分娩前出血
  • O46.9 分娩前出血、詳細不明
• O67.0 凝固障害を伴う分娩中出血
  • O67.8 その他の分娩時出血
  • O67.9 出産時の出血、詳細不明
• O69.4 前置血管を伴う出産
  • O71.0 陣痛開始前の子宮破裂
  • O71.1 分娩中の子宮破裂
  • O71.2 出産後の子宮外反
  • O71.3 産科的子宮頸管破裂
  • O71.4 産科的膣上部破裂のみ
  • O71.7 産科骨盤血腫
• O72.0 分娩第3期の出血
  • O72.1 産後早期のその他の出血
  • O72.2 晩期または二次性産後出血
• O75.1 陣痛中または出産後のショック

原因 産科出血

妊娠中および出産中の出血の原因としては、正常胎盤および低位胎盤の早期剥離、前置胎盤、子宮破裂、臍帯の軟膜付着などが考えられています。分娩後期および産褥早期の出血の原因としては、低血圧および子宮弛緩、胎盤欠損、胎盤の密着および回転、産道損傷、子宮外反、血液凝固障害などが挙げられます。産褥出血の原因は、以下の4つの「T」に分類することが提案されています。

• トーン、
• 繊維、
• けが、
• トロンビン。

毎年、世界中で約12万5千人の女性が出産に伴う出血で亡くなっています。ロシア連邦における2001年から2005年にかけての産科出血による妊産婦死亡率は、出生10万人あたり63人から107人の範囲で、妊産婦死亡率全体の15.8～23.1%を占めました。

生理的出血とは、出産時の出血量が300～500mlまたは体重の0.5%以内とされています。帝王切開時の出血量は750～1000ml、予定帝王切開と子宮摘出を伴う場合は1500ml、緊急子宮摘出の場合は最大3500mlです。

産科大量出血は、1000mlを超える出血、または体細胞密度（BCC）の15%を超える出血、もしくは体重の1.5%を超える出血と定義されます。重度で生命を脅かす出血とみなされるのは、以下の場合です。

• 24時間以内にBCCの100％が失われるか、3時間以内にBCCの50％が失われる。
• 150 ml/分、または1.5 ml/(kg x 分)の速度での出血（20分以上）
• 1回の失血量が1500～2000ml以上、またはBCCの25～35%以上。

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病因

BCC の 15% を超える失血は、頸動脈洞領域の圧受容器からの反射による交感神経系の刺激、胸腔内の大きな動脈、カテコラミン、アンジオテンシン、バソプレシン、および ADH の放出による視床下部 - 下垂体 - 副腎系の活性化など、いくつかの代償反応を引き起こします。これにより、細動脈のけいれん、静脈血管の緊張の増加 (静脈還流および前負荷の増加)、心拍数および心拍数の増加、腎臓におけるナトリウムおよび水の排泄の減少が起こります。毛細血管の静水圧は間質よりも大幅に低下するため、失血後最初の 1 時から 40 時間まで、細胞間液が血管床にゆっくりと移動します (経毛細血管補充)。臓器や組織への血流減少は、動脈血の酸塩基平衡の変化、すなわち乳酸濃度の上昇と塩基欠乏（BE）の増加を引き起こします。正常なpHを維持するために、アシデミアが脳幹の呼吸中枢の化学受容器に影響を与えると、分時換気量が増加し、paCO2が低下します。

BCC の 30% を超える失血により、代償不全が起こり、動脈性低血圧、すなわち収縮期血圧が 90 mm Hg 未満に低下します。同時に、以前の高血圧がある場合、このレベルは 100 mm Hg になる可能性があり、重度の妊娠中毒症では、収縮期血圧の数値も正常です。ストレス ホルモンのさらなる放出は、グリコーゲン分解、中程度の高血糖および低カリウム血症を伴う脂肪分解を引き起こします。過換気はもはや動脈血の正常な pH を提供しないため、アシドーシスが発生します。組織の血流がさらに減少すると、嫌気性代謝が増加し、乳酸の分泌が増加します。進行性の代謝性乳酸アシドーシスの結果、組織の pH が低下し、血管収縮がブロックされます。細動脈が拡張し、血液が微小循環床を満たします。心拍出量が低下し、内皮細胞が損傷し、DIC 症候群が発生する可能性があります。

BCCの40％を超える失血と、中枢神経系の虚血による収縮期血圧の50 mm Hg未満への低下により、交感神経系がさらに刺激され、いわゆる第2の血圧プラトーがしばらくの間形成されます。強力な集中治療を行わない場合、ショック状態は、広範な細胞損傷、多発性心筋梗塞、心停止に至るまでの心筋収縮力の低下を特徴とする不可逆的な段階に移行します。血圧の上昇と血流の回復後には、低血圧期よりも顕著な臓器障害が観察されると考えられています。好中球の活性化、好中球からの酸素ラジカルの放出、虚血組織からの炎症性メディエーターの放出により、細胞膜の損傷、ARDSの発症を伴う肺内皮の透過性の増加、血漿中のトランスアミナーゼレベルの即時上昇を伴うモザイク状の小葉内肝障害が発生します。腎糸球体の輸入細動脈の痙攣により、急性尿細管壊死および急性腎不全が生じる可能性があります。肝臓からのブドウ糖分泌の減少、肝臓でのケトン体産生の阻害、および末梢での脂肪分解の阻害により、心臓と脳へのエネルギー基質の供給が阻害される可能性があります。

妊娠後期の生理的変化

妊娠末期に起こる血行動態、呼吸器系、ガス交換の代償的変化は、大量出血の場合の診断および集中治療の実施に影響を及ぼします。

妊娠中は、BCC（血漿総重量）が30～50%増加します。血漿量と赤血球数は不均衡に増加し、生理的な血液希釈を引き起こします。COは、主に妊娠第1期および第2期に一回拍出量の増加により30～50%増加し、妊娠第3期には心拍数が15～20%増加するため、増加幅は小さくなります。CVPとPCWPは、血管内容量が大幅に増加するにもかかわらず、大きな変化はありません。これは、全末梢血管抵抗と肺血管抵抗の減少によるものです。最も顕著な変化は、子宮血管と腎臓血管における血管抵抗の減少と血流の増加です。

膠質浸透圧は平均18mmHg（14%）まで低下します。膠質浸透圧/PCWP勾配の低下により、輸液療法中のOLリスクが高まります。

妊娠中は心臓の4つの部屋すべてが拡大し、左心室の壁が厚くなります。心室性不整および上室性不整の発症リスクが高まります。健康な妊婦の90%以上に三尖弁逆流症の兆候が見られ、3分の1には軽度の僧帽弁逆流症が見られます。左心房と左心室の部屋の大きさは出産後2週間で徐々に正常値に戻り、左心室の壁の厚さは24週間で正常値に戻ります。

呼吸器系にも変化が起こります。母体と胎児の代謝ニーズの増加により、酸素消費量が 20% 増加します。分時換気量と一回換気量が 40% 増加すると、代償性呼吸性アルカローシスが生じ、paCO2 が 27～32 mm Hg に低下します。腎臓による血漿重炭酸塩濃度が 18～21 mmol/l に低下するため、pH に大きな変化はありません。血漿重炭酸塩濃度の低下により、妊娠中の緩衝能力が制限される可能性があります。ショック状態の患者の血中酸塩基平衡データを解釈する際には、これらの変化を考慮する必要があります。妊娠中の生理的過換気は、血中プロゲステロン濃度の上昇によるものと考えられており、その濃度は出産後に急速に低下します。

症状 産科出血

妊娠外における血液量減少性ショックの兆候は、体脂肪量（BCC）の15～20%の失血で現れます。妊娠中および産後早期における血液量減少性ショックの重症度評価は、患者が体脂肪量（BCC）およびCOの増加、若年、良好な健康状態のため、非常に後期まで血行動態の変化を最小限に抑えながら、多量の失血に耐えることができるため、実際的な適用が困難な場合があります。したがって、失血量を考慮するだけでなく、血液量減少の間接的な兆候も特に重要です。

末梢血流低下の主な兆候は、毛細血管充満試験、または「白斑」と呼ばれる症状です。この試験は、爪床、親指の挙上面、または体の他の部位を3秒間押し、毛細血管血流の停止を示す白色が現れるまで行います。圧迫を止めた後、2秒以内にピンク色に戻ります。微小循環障害がある場合、爪床のピンク色に戻るまでの時間が2秒以上長くなることが観察されます。

脈圧の低下は、収縮期血圧と拡張期血圧を個別に評価する場合よりも、血液量減少のより早い兆候です。

ショック指数は心拍数と収縮期血圧の比です。正常値は0.5～0.7です。

ヘモグロビン濃度とヘマトクリット濃度は、出血量を判断する際によく用いられます。ヘモグロビン濃度とヘマトクリット濃度の著しい低下は、大量出血を意味し、出血源を特定し、止血するための迅速な処置が必要です。1000ml（CBVの15%、または体重の1.5%）の出血後、少なくとも4時間はこれらの値に有意な変化が見られません。この時間以降にヘモグロビン濃度とヘマトクリット濃度が変化するには、最大48時間かかります。静脈内注入は、ヘモグロビン濃度とヘマトクリット濃度のより早期の低下を引き起こす可能性があります。

血液量減少を伴う利尿作用の低下は、しばしば他の循環器疾患の徴候に先行します。利尿薬を服用していない患者において十分な利尿作用が認められるということは、内臓への血流が十分であることを示しています。利尿速度の測定には30分で十分です。

• 利尿不足（乏尿） - 0.5 ml/(kg h)未満。
• 利尿作用の低下 - 0.5～1 ml/(kg h)。
• 正常な利尿は1ml/(kg/h)以上です。

産科出血は、出血量に応じて通常4つのクラスに分類されます。出血量を大まかに評価し、必要な輸液量を決定するためには、出血量に対応する臨床症状を参考にする必要があります。

グレード1の出血では、体液量減少はほとんど見られません。グレード2の出血では、原因不明の落ち着きのなさ、冷感、息切れ、倦怠感などの症状が現れることが多いです。最も初期に現れる症状は、軽度の頻脈および/または頻呼吸です。

呼吸数の増加は、循環血液量の減少に対する非特異的な反応であり、軽度の血液量減少の比較的早期の兆候であり、しばしば気づかれないままです。グレード2の出血患者は、起立性血圧変化や毛細血管再充満試験陽性といった末梢循環障害を呈することがあります。グレード2の出血のもう一つの兆候は、脈圧が30mmHg以下まで低下することです。

グレード3の出血は、血液量減少性ショックの徴候、すなわち重度の低血圧、頻脈、頻呼吸を特徴とします。末梢循環障害はより顕著で、皮膚は冷たく湿っている場合があります。

グレード4の出血の場合、患者は重度のショック状態に陥り、末梢動脈の拍動が消失し、血圧が検出限界以下、乏尿または無尿となることがあります。十分な体液補充療法が行われない場合、循環虚脱や心停止に至る可能性があります。

診断 産科出血

出血量を推定するために様々な方法が用いられています。広く用いられている視覚的な評価は主観的であり、平均的な出血量（頻繁に遭遇する出血量）を30～50%過小評価することになります。同時に、平均より少ない出血量は過大評価され、出血量が多い場合は大幅に過小評価されます。定量的な方法はより進歩していますが、欠点がないわけではありません。計量容器を使用すれば、漏れた血液を考慮に入れることができますが、胎盤に残っている血液（約153ml）を計測することはできません。血液が羊水や尿と混ざると、不正確な結果になる可能性があります。

重量法 - 使用前後の物質の重量差を測定する方法。ナプキン、ボール、おむつは標準サイズのものを使用してください。羊水が存在する場合、この方法では誤差が生じる可能性があります。

最も正確なのは酸性ヘマチン法（標識された赤血球を使用して放射性同位元素で血漿量を測定する方法）ですが、より複雑で追加の機器が必要になります。

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処理 産科出血

産科大量出血は複雑な問題であり、迅速かつ可能であれば同時進行で、協調的な対応が求められます。集中治療（蘇生支援）は、気道確保、呼吸管理、循環管理というABCスキームに基づいて行われます。

患者の呼吸状態を評価し、酸素吸入を開始した後、産婦人科医、助産師、外科看護師、麻酔科医・蘇生医、麻酔科看護師、救急検査室、輸血サービスに連絡し、今後の共同作業のための動員を行います。必要に応じて、血管外科医と血管造影専門医が呼び出されます。

最も重要なステップは、確実な静脈アクセスを確保することです。末梢カテーテルは14G（315 ml/分）または16G（210 ml/分）の2本を使用するのが望ましいですが、20Gカテーテル（65 ml/分）が機能していれば、さらなる補助が可能です。末梢静脈が虚脱している場合は、静脈切開または中心静脈カテーテル挿入が適応となります。

静脈カテーテルを設置する際には、凝固像、ヘモグロビン濃度、ヘマトクリット値、血小板数の初期パラメータを決定し、輸血の適合性試験を実施するために十分な量の血液を採取する必要があります。

膀胱カテーテル挿入を実施し、最小限の血行動態モニタリング（心電図、パルスオキシメトリー、非侵襲的血圧測定）を実施する必要があります。すべての変化を記録し、出血量を考慮する必要があります。

産科出血を止める方法

妊娠中に出血が止まった場合は、緊急分娩と子宮筋層緊張を高める薬剤の使用が適応となります。効果がない場合は、以下の処置を行ってください。

• 子宮動脈の選択的塞栓術（可能であれば）
• B-Lynch法による止血縫合、またはCho法による止血「スクエア」縫合、および/または子宮動脈の結紮、
• 主要血管の結紮（下腹部痛）
• 子宮摘出術。

出産後の出血を止めるには、以下のものを記載順に使用してください。

• 子宮の外部マッサージ、
• 子宮収縮薬、
• 子宮の手動検査、
• 産道破裂部の縫合。

用手的検査後、子宮内バルーンタンポナーデ（タンポナーデ試験）を行う場合があります。効果がない場合は、上記のすべての外科的止血法（血管造影法を含む）が適応となります。

肺の人工呼吸

人工呼吸器の適応となるのは、通常、外科的止血を行う際の全身麻酔の開始時です。急性心不全（ARF）の症状や意識障害を伴う重篤な状況では、人工呼吸器が適応となります。

• 人工呼吸器の使用：
• 意識が低下した場合の誤嚥を防ぐ。
• 酸素供給を改善し、
• 急性呼吸不全の治療法であり、
• 代謝性アシドーシスの改善に役立ちます。
• 呼吸の労力を軽減し、酸素消費量を50～100%増加させ、脳血流を50%減少させます。

全身麻酔には、制酸薬予防（オメプラゾール20mgおよびメトクロプラミド10mgの静脈内投与）、前酸素化、輪状軟骨圧迫による迅速導入、および気管挿管が含まれます。麻酔は0.5～1mg/kgの減量ケタミンまたは0.3mg/kgのエトミデートで行われ、弛緩は1～1.5mg/kgの塩化スキサメトニウムで行われ、その後非脱分極性筋弛緩薬が使用されます。重度のショック状態の患者では、交感神経系が最大限に刺激されるため、ケタミンは心筋に降圧作用を及ぼす可能性があります。このような状況では、血行動態の安定を確保するエトミデートが最適な薬剤です。十分なBCCが回復するまでは、末梢血管拡張を引き起こす薬剤の使用は避けるべきです。麻酔は通常、少量のケタミンと麻薬性鎮痛剤を分割投与することによって維持されます。

ショック状態の患者に機械的人工呼吸を行う際には、換気灌流障害および低酸素血症につながる肺胞の虚脱を防ぐために PEEP 設定が必要です。

大量出血が起こる前に局所麻酔を開始した場合は、出血が止血され血行動態が安定するまで継続することができます。不安定な状況では、早期に全身麻酔に移行することが適応となります。

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輸液療法の特徴

点滴療法では、以下の回復と維持が優先されます。

• BCC、
• 十分な酸素輸送と組織の酸素化、
• 止血システム、
• 体温、酸塩基および電解質のバランス。

体液補充において、コロイドと晶質液のどちらが有利かは確定していません。晶質液はコロイドと比較して、細胞外水をより効果的に補充し、80%が間質腔に移動します。コロイド溶液は血管内容量と微小循環をより効果的に保ち、晶質液の約3分の1の注入量でCO、酸素供給量、血圧を増加させます。in vitro研究で臨床的に確認されたすべての合成コロイドは、止血に影響を及ぼし、デキストラン、ヒドロキシエチルデンプン200/0.5、ヒドロキシエチルデンプン130/0.42、4%変性ゼラチンの順に低凝固傾向を引き起こします。デキストランは現在使用が推奨されていません。出血を背景とした体液補充では、ヒドロキシエチルデンプン130/0.42と4%変性ゼラチンが適しています。

アルブミンは出血性ショックにおいて限定的に使用され、以下の場合に適応されます。

• 合成コロイドの最大投与量に達したときの追加手段として、
• 低アルブミン血症（20～25g/l未満）

合理的なアプローチは、晶質液とコロイド液を組み合わせたバランスの取れた治療です。出血量がBCCの30%まで（出血クラス1または2）で止血されている場合は、出血量の3倍の量の晶質液による補充で十分です。出血が持続する場合、または出血量がBCCの30%以上（出血クラス3または4）の場合は、止血への影響を最小限に抑えた晶質液とコロイド液の併用が必要です。出血クラス3～4でBCCの30～40%の出血がある場合、初期のBCC補充方法としては、晶質液2リットルとコロイド液1～2リットルの点滴が考えられます。点滴を迅速化するために特別な機器が必要になる場合があります。

循環血液量の初期補充は、心電図、血圧、飽和度、毛細血管充満試験、血液酸塩基平衡および利尿の制御下で、5～15分間、3リットルの速度で行われます。収縮期血圧値が90mmHg以上、または以前に高血圧だった場合は100mmHg以上になるように努める必要があります。末梢血流が減少して低血圧の状態では、非侵襲的血圧測定は不正確または誤りになる可能性があります（観察の最大25％）。最も正確な方法は侵襲的血圧測定であり、これにより動脈血ガスと酸塩基平衡の研究も可能になります。心拍数と血圧は組織の血流の状態を反映しません。組織の血流を回復することが輸液療法の最終目標です。パルスオキシメトリー、毛細血管充満試験、利尿の正常値は、輸液療法が適切であることを示します。塩基欠乏が 5 mmol/l 未満、乳酸濃度が 4 mmol/l 未満の場合はショックの兆候であり、これらの正常化は組織灌流の回復を示します。循環血液量の初期補充後の 1 時間あたりの利尿値が 0.5 ml/(kg x h) 未満、または 30 ml/h 未満の場合は、組織血流が不十分であることを示している可能性があります。尿中ナトリウム濃度が 20 mmol/l 未満、尿/血漿浸透圧比が 2 以上、尿浸透圧が 500 mOsm/kg を超える場合は、腎血流の低下と腎前性腎不全を示しています。ただし、重度の妊娠中毒症、急性腎不全の発症では、血圧と組織灌流の回復に比べて利尿速度の回復が遅い場合があります。利尿は組織血流の相対的な反映であり、その状態の評価は他の兆候 (毛細血管充満試験、パルスオキシメトリー、血中酸塩基平衡) によって確認する必要があります。

出血性ショックまたは循環血液量の 40% を超える失血の場合には、中心静脈カテーテル法が適応となり、以下のことが保証されます。

• 点滴のための追加の静脈アクセス、
• 輸液療法中の中心血行動態の制御 カテーテル（できれば多腔型）を中心静脈の1つに挿入することができる。

内頸静脈へのカテーテル挿入が第一選択ですが、循環血液量減少症では内頸静脈の同定が困難な場合があります。血液凝固障害がある場合は、肘静脈からのアクセスが望ましいです。

CVP値が陰性の場合は、循環血液量減少症を示します。後者はCVP値が陽性の場合にも起こり得るため、10～20 ml/分の速度で10～15分間注入するボリュームローディングに対する反応がより有益です。CVPが5cmH2O以上またはPCWPが7mmHg以上上昇する場合は、心不全または循環血液量過多症を示唆します。CVP、PCWPのわずかな上昇、またはいずれも認められない場合は、循環血液量減少症を示唆します。

出血性ショックでは、静脈緊張が高まり、静脈容量が減少するため、失われた循環血液量を補うことが困難な場合があります。最初の 2 ～ 3 リットル (5 ～ 10 分かけて) の急速静脈内注入は安全と考えられています。その後の治療は、血行動態パラメータを評価しながら 10 ～ 20 分かけて 250 ～ 500 ml ずつ個別に、または CVP を連続的にモニタリングしながら行うことができます。組織灌流を回復させるのに十分な左心室充満圧を得るには、かなり高い CVP 値 (10 cm H2O 以上) が必要になる場合があります。まれに、CVP 値が陽性で組織血流が低い状態が続く場合は、左心室の収縮力を評価する必要があります。他の医学分野では、産科ではほとんど使用されず、深刻な合併症が多数ある肺動脈カテーテル法が、この目的の標準技術として使用されています。代替法としては、橈骨動脈カテーテル挿入中の脈波輪郭分析、経肺熱希釈法（RICCO 法）中の中心血行動態パラメータと胸郭内容積指数の評価、および経食道心エコー検査などがあります。

乳酸クリアランスと混合静脈血飽和度は、組織灌流を評価するために用いられます。乳酸クリアランスを評価するには、血中酸塩基平衡を2回以上測定する必要があります。強化療法開始後1時間以内に乳酸濃度が50%低下しない場合は、全身血流改善のための追加的な処置が必要です。強化療法は、乳酸濃度が2mmol/L未満に低下するまで継続する必要があります。乳酸濃度が24時間以内に正常化しない場合は、予後は疑わしいとされています。

混合静脈血酸素飽和度は、酸素供給量と消費量のバランスを反映し、心係数と相関します。混合静脈血酸素飽和度（中心静脈血酸素飽和度）は70%以上を目指すべきです。

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重症妊娠中毒症における出血の治療の特徴

重度の妊娠中毒症患者では、妊娠中の循環血液量の保護的増加がしばしば起こりません。治療に使用される降圧薬は、出血時の代償性血管攣縮の能力に影響を与える可能性があります。また、輸液療法中に毛細血管透過性の亢進、低アルブミン血症、左室機能不全が生じる可能性が高くなります。

血液の酸素運搬機能の回復

酸素輸送は、COと動脈血中の酸素含有量の積です。通常、酸素輸送量は安静時のVO2の3～4倍を超えます。酸素輸送には臨界レベルがあり、そのレベルを下回るとVO2が供給されず、組織低酸素症が発生します。動脈血中の酸素含有量は、ヘモグロビンに結合して血漿中に溶解した酸素で構成されています。したがって、動脈血中の酸素含有量とその輸送量を増加させることができます。

• SVの増加、
• ヘモグロビンの酸素飽和度を高める
• ヘモグロビンの濃度を高めることによって。

赤血球輸血は動脈血中の酸素含有量を大幅に増加させる可能性があり、通常、ヘモグロビン濃度が60～70 g/L未満の場合に行われます。また、出血量がCBVの40%を超える場合、または出血が継続し、晶質液2Lと膠質液1～2Lの輸液を行っても血行動態の不安定性が持続する場合にも、赤血球輸血が適応となります。これらの状況では、ヘモグロビン濃度が60 g/L未満、あるいはそれ以下に低下することが予想されます。

体重70kgの患者の場合、赤血球塊1回投与でヘモグロビン濃度が約10g/l、ヘマトクリット値が3%上昇します。出血が継続し、ヘモグロビン濃度が60～70g/l未満の場合に、赤血球塊（p）の必要投与回数を決定するには、以下の式を用いた概算が便利です。

P = (100- [Hb])/15,

ここで、n は必要な赤血球投与量、[Hb] はヘモグロビン濃度です。

輸血の場合は、白血球フィルターを備えたシステムを使用することをお勧めします。これにより、白血球輸血によって引き起こされる免疫反応の可能性が低減します。

赤血球輸血の代替法。赤血球輸血の代替法として、自己血輸血、急性正常血液希釈法および急性過血液希釈法が提案されています。

もう一つの選択肢は、術中ハードウェア血液再輸血です。これは、手術中に血液を採取し、赤血球を洗浄した後、自己赤血球懸濁液を輸血するものです。この方法の相対的禁忌は、羊水の存在です。羊水を除去するには、別途手術用吸引器を用いて羊水を除去し、倍量の溶液で赤血球を洗浄し、白血球フィルターを用いて赤血球を戻します。羊水とは異なり、胎児の赤血球が自己赤血球懸濁液に混入する可能性があります。そのため、新生児がRh陽性の場合、Rh陰性の母親には、抗Rhoヒト免疫グロブリン[D]の投与量を増やす必要があります。

血液凝固系の維持

出血している患者の治療中に、止血システムの機能が以下の原因で阻害されることがよくあります。

• 輸液薬の影響
• 希釈性凝固障害、
• DIC症候群。

希釈性凝固障害は、循環血液量の100%以上が置換された場合に臨床的に重要であり、主に血漿凝固因子濃度の低下として現れます。実際には、DIC症候群との鑑別は困難ですが、DIC症候群は以下のような場合に発症する可能性があります。

• 胎盤早期剥離の場合、特に子宮内胎児死亡を伴う場合、
• 羊水塞栓症、
• アシドーシス、低体温を伴う出血性ショック。

DIC症候群の低凝固期は、凝固因子濃度と血小板数の急激な減少（凝固因子は正常値の30%未満、プロトロンビン時間およびAPTTは初期値の1.5倍以上増加）によって現れます。臨床的には、出血が継続しているにもかかわらず、出血中に凝血塊が認められないことで診断が確定します。

まず、リーホワイト凝固時間を用いて止血状態を評価します。この時間では、直径8～10 mmの小さな試験管に静脈血1 mlを採取し、30秒ごとに試験管を50°傾けます。

血球が水平位置を保てなくなった瞬間を測定します。この検査は37℃で行うのが最適です。通常は4～10分です。凝血塊が形成された後、その収縮または溶解が観察されます。その後、DIC症候群の診断と治療は、凝固像パラメータの臨床検査によるモニタリング、およびアンチトロンビンIII、トロンボエラストグラム、血小板の濃度と凝集を含む凝固因子の活性測定によって実施されます。

新鮮凍結血漿（FFP）

FFP 輸血の適応は、以下の状況における血漿凝固因子の補充です。

• プロトロンビン時間とAPTTはベースライン値から1.5倍以上増加し、出血が継続している。
• グレード 3 ～ 4 の出血の場合、凝固検査値を取得する前に FFP の輸血を開始する必要がある場合があります。

解凍には約20分かかることを考慮する必要があります。初回投与量は12～15 ml/kg、またはFFP4包（約1000 ml）とし、反復投与は5～10 ml/kgとします。DIC症候群の低凝固期には、30 ml/kg以上のFFP投与が有効であるというデータがあります。FFP輸液の速度は少なくとも1000～1500 ml/時とし、凝固パラメータが安定したら300～500 ml/時に減量します。FFPを使用する目的は、プロトロンビン時間（PTT）およびAPTTを正常化することです。白血球除去済みのFFPを使用することをお勧めします。

フィブリノーゲンおよび凝固第VIII因子を含有するクリオプレシピテートは、フィブリノーゲン濃度が1g/Lを超える止血障害に対する補助療法として適応があります。通常の投与量は、体重10kgあたり1～1.5単位（8～10包）です。フィブリノーゲン濃度を1g/L以上に高めることを目標とします。

トロンボコンセントレート

血小板減少症/血小板症（点状出血）の臨床症状および血小板数が存在する場合は、血小板輸血の可能性を考慮する必要があります。

• 出血の背景に対して50x10 ⁹ /l未満、
• ^{出血なしで20～30x10 9} /l未満。

血小板濃縮液1回投与で、血小板数は約5×10 ⁹ /L増加します。通常は体重10kgあたり1単位（5～8包）を使用します。

抗線溶薬

トラネキサム酸とアプロチニンは、プラスミノーゲンの活性化とプラスミンの活性を阻害します。抗線溶薬の使用適応は、病的な線溶一次活性化です。この状態の診断には、ストレプトキナーゼ活性化を伴うユーグロブリン凝血塊溶解試験、またはトロンボエラストグラフィーを伴う30分間の凝血塊溶解試験が用いられます。

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アンチトロンビンIII濃縮液

アンチトロンビンIIIの活性が70%未満に低下した場合、FFPまたはアンチトロンビンIII濃縮液の輸血により抗凝固系の回復が示唆されます。その活性は80～100%に維持する必要があります。

遺伝子組換え型第VIIa因子は、血友病AおよびB患者の出血治療のために開発されました。しかし、経験的止血剤として、重度で制御不能な出血を伴う様々な病態に効果的に使用されるようになりました。観察数が不十分なため、産科出血の治療における遺伝子組換え型第VIIa因子の役割は明確には解明されていません。本剤は、標準的な外科的および内科的止血処置後に使用することができます。使用条件：

• ヘモグロビン濃度 - 70 g/l以上、フィブリノーゲン - 1 g/l以上、血小板数 - 50x10 ⁹ /l以上、
• pH - 7.2以上（アシドーシスの是正）、
• 患者を温める（望ましいが、必須ではない）。

適用可能なプロトコル:

• 初期投与量 - 静脈内投与で40～60 mcg/kg、
• 出血が続く場合は、15～30分ごとに40～60mcg/kgを3～4回繰り返し投与してください。
• 投与量が200mcg/kgに達しても効果がない場合には、使用条件を確認し、必要に応じて調整する。
• 修正後にのみ、次の用量（100 mcg/kg）を投与できます。

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体温、酸塩基、電解質のバランスを維持する

出血性ショックの患者は、食道または咽頭にセンサーを装着し、深部体温を測定する必要があります。深部体温が34℃を超えると、心房細動を含む心房性不整脈が発生する可能性があり、32℃を超えると心室細動（VF）の可能性が高くなります。低体温は血小板機能を低下させ、体温が1℃低下するごとに血液凝固カスケード反応の速度を10%低下させます。さらに、心血管系、酸素運搬（酸素化ヘモグロビン解離曲線の左方シフト）、および肝臓からの薬物排泄も低下します。したがって、静脈内輸液と患者の両方を加温することが非常に重要です。深部体温は35℃以上を維持する必要があります。

赤血球輸血により細胞外カリウムが体内に取り込まれることがあります。また、保存赤血球の低pHは代謝性アシドーシスを悪化させる可能性があります。アシデミアの影響としては、酸素解離曲線の右方シフト、アドレナリン受容体の感受性低下、そして血液凝固能のさらなる障害などが挙げられます。アシドーシスは通常、臓器および組織への灌流が改善されることで改善します。しかし、pHが7.2未満の重度のアシドーシスは、重炭酸ナトリウムで改善できます。

大量輸血中、多量のクエン酸が血漿および赤血球塊とともに体内に入り込み、イオン化カルシウムを吸収します。一過性の低カルシウム血症を予防するため、FFPまたは赤血球塊を1包投与するごとにグルコン酸カルシウム5mlを静脈内投与する必要があります。

集中治療では、高炭酸ガス血症、低カリウム血症、体液過剰、および重炭酸ナトリウムによるアシドーシスの過剰な補正を避ける必要があります。

手術台の位置

出血性ショックでは、テーブルは水平に寝るのが最適です。逆トレンデレンブルグ体位は、起立性反応や心拍出量（MC）の低下を引き起こす可能性があるため危険です。また、トレンデレンブルグ体位では、COの増加は一時的なもので、後負荷の増加による減少に置き換わります。

アドレナリン作動薬

アドレナリン作動薬は、ショック状態、局所麻酔および交感神経遮断中に出血した場合、追加の静脈ラインを確立するのに時間が必要な場合、低力学的低循環性ショックの場合に使用されます。

組織虚血中に放出される体液性因子は、重症ショックにおいて陰性変力作用を示す可能性がある。低力学的ショックにおいて副腎皮質刺激薬を使用するには、骨髄細胞（BCC）が適切に補充されることが条件となる。

BCCの補充と並行して、エフェドリン5～50mgの静脈内投与が適応となる場合があり、必要に応じて繰り返します。フェニレフリン50～200mcg、アドレナリン10～100mcgの使用も可能です。アドレナリン作動薬の効果を滴定するには、ドパミン2～10mcg /（kg×分）以上、ドブタミン2～10mcg /（kg×分）、フェニレフリン1～5mcg /（kg×分）、アドレナリン1～8mcg /（kg×分）の静脈内注入が効果的です。これらの薬剤の使用は、血管痙攣や臓器虚血を悪化させるリスクを伴いますが、危機的な状況では正当化される場合があります。

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利尿剤

ループ利尿薬や浸透圧利尿薬は、集中治療中の急性期には使用すべきではありません。これらの薬の使用によって尿量が増えるため、体液補充中の利尿モニタリングの意義が低下します。さらに、利尿を刺激すると急性腎不全を発症する可能性が高まります。同様の理由から、ブドウ糖含有液の使用も望ましくありません。有意な高血糖は、後に浸透圧利尿を引き起こす可能性があるためです。フロセミド（5～10 mg静脈内投与）は、出血および手術後約24時間以内に起こるはずの間質腔からの体液移動の開始を促進するためにのみ適応となります。

産科出血の術後治療

出血を止めた後、十分な組織灌流が回復するまで集中治療を継続します。治療の目標は以下のとおりです。

• 収縮期血圧を100 mmHg以上に維持する（過去に110 mmHg以上の高血圧があった場合）、
• ヘモグロビンとヘマトクリットの濃度を酸素輸送に十分なレベルに維持し、
• 止血、電解質バランス、体温（36℃以上）の正常化、
• 1ml/(kg/h)以上の利尿、
• SVの増加、
• アシドーシスの回復、乳酸濃度の正常化。

彼らはPONの可能性のある症状の予防、診断、治療を行います。

人工呼吸器を中止し、患者を自立呼吸に移行させるための基準：

• 人工呼吸器を必要とする問題が解決された（出血が止まり、組織や臓器への血流が回復した）
• 酸素化は適切である（PEEP 5 cm H2O、FiO2 0.3-0.4でpO2 300以上）。
• 血行動態は安定しており、すなわち動脈性低血圧はなく、アドレナリン作動薬の注入は中止されている。
• 患者は意識があり、指示に従い、鎮静剤の投与は中止されている。
• 筋緊張が回復し、
• 吸入しようとする試みがあります。

気管挿管は、患者の自発呼吸の適切性を 30 ～ 120 分間監視した後に行われます。

症状がさらに改善して中等度の重症度になった場合は、起立性テストを使用して BCC 補充が適切かどうかを確認できます。患者は 2 ～ 3 分間静かに横たわり、血圧と心拍数を記録します。患者は立ち上がるように求められます (ベッドに座るよりも立ち上がるオプションの方が正確です)。めまいや失神前状態などの脳低灌流の症状が現れた場合は、テストを中止して患者を横にする必要があります。そのような症状がない場合は、1 分後に血圧と心拍数を記録します。心拍数が 30 以上増加するか、脳低灌流の症状がある場合、テストは陽性と判断されます。変動が大きいため、血圧の変化は考慮されません。起立性テストでは、15 ～ 20% の BCC 不足を検出できます。水平姿勢で低血圧の場合やショックの兆候がある場合は、実行する必要はなく危険です。