子宮アトニー

子宮筋の衰弱が進むと、ほとんどの場合、出産後の女性に付随する長期の出血の原因となり、独自の医学用語で「子宮無力症」と呼ばれます。

正常な筋緊張であれば、産科ケア終了直後の子宮は胎盤床の螺旋毛細血管を収縮させ、子宮組織に深く入り込む循環器系からの大量出血を防ぎます。子宮筋の収縮は、この問題の緩和にも役立ちます。主にこのプロセスが、胎盤床の螺旋動脈からの大量出血を防いでいます。このような状況での血液凝固は間接的な影響を及ぼします。子宮筋の収縮力が損なわれている場合、子宮弛緩症と診断されます。

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子宮弛緩症の原因

子宮弛緩症の根本原因は、子宮筋の収縮能力の喪失であり、これにより女性器である子宮が麻痺状態に陥ります。医師は、子宮弛緩症を完全なものと部分的なものに区別します。ただし、特定の状況下では、この病態が分娩中の女性の死亡につながる可能性があることに留意してください。

医療従事者は子宮弛緩症を発症するリスクがある患者を特定しているが、リスクがない女性でも重度の子宮出血が起こった事例があることが知られている。

では、産後出血のリスクや子宮弛緩症の考えられる原因の観点から、どのようなカテゴリーの女性が問題のある母親だと考えられるのでしょうか。

• 筋肉組織の伸張の増加の結果として、頻繁に出産を経験した女性。
• 妊婦の羊水過多症。
• 超音波検査で胎児が大きいことがわかった場合。
• 人工的な陣痛誘発またはオキシトシンの過剰投与。人工妊娠中絶を誘発したり、自然分娩中に陣痛を増強することを目的とした子宮収縮薬の過剰投与。
• 出血性ショック。
• 出産の長い過程、または逆に、出産の急速な解決。
• 子宮弛緩症の原因としては、帝王切開出産時の全身麻酔の使用が考えられます。特に、子宮筋を弛緩させる薬剤の使用が原因となる場合があります。
• 造血の先天性病理、例えば、血小板減少性紫斑病（皮下出血や出血の形で現れる出血症状）。
• 女性が陣痛が弱い場合。
• 妊娠中の女性における妊娠中毒症または後期中毒症。
• 硫酸マグネシウムを投与すると、出血の発生および激化のリスクが大幅に高まります。
• アトニー傾向として現れる女性の身体の個別の特徴。
• 胎盤の通過後に子宮腔内に多量の血栓が蓄積する。
• 前置胎盤は、胎盤が子宮下部の壁に異常に付着する病理です。
• 複雑な出産。
• 胎盤が予定より早く子宮腔から排出されること。
• 出産中に子宮壁に生じた外傷。
• その女性には手術後の傷跡がある。
• 子宮の神経筋系の遺伝的に決定された欠陥であり、発育の未熟さ、胎児胎盤複合ホルモンの低レベル、および卵巣機能の低下として現れます。
• 子宮筋層に病理学的変化をもたらす炎症プロセス。
• 良性または悪性の腫瘍。
• 正常位置にある胎盤の早期剥離。
• 恒常性バランスの違反。
• 血管緊張の低下。
• 内分泌系のバランスの乱れ。
• 塞栓症は、血流によって運ばれてきた塞栓（この場合は羊水）によって血管腔が閉塞されることです。
• 痛みショック。

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子宮無力症の症状

子宮出血は出産過程において不可欠な要素です。医師の報告によると、出産後4時間で、新生児は平均して最大500mlもの生命維持に必要な体液を失います（かなりの出血量です）。しかも、これは正常な範囲です！ 出産直後、陣痛中の妊婦には氷入りの温熱パッドが当てられます。この冷凍湿布によって、健康な妊婦は血管を素早く収縮させ、出血を止め、子宮収縮を短時間で起こすことができます。

その後数日間、子宮は収縮を続け、受胎前のパラメータに相当する大きさに達します。この変化が見られない場合、これらが子宮弛緩症の主な症状となります。この病態を止めるための緊急措置が取られない場合、重度の出血が起こり、重度の貧血や死に至る可能性があります。

健康な女性は子宮収縮を身体的に感じます。特に出産後数日間は、その感覚がはっきりと感じられます。授乳中はすぐに下腹部に軽い重苦しさを感じ、子宮から血の塊が出てくるのが見られるのもごく自然なことです。

子宮弛緩症が隠れた内出血を引き起こすと、状況はさらに複雑になります。この過程が長期間気づかれずに放置されると、特に危険です。このような臨床像は、その後の重篤な外出血の前兆となります。突飛に聞こえるかもしれませんが、医師によると、死亡率が著しく高くなるのは、重度の出血を止めることではなく、微弱な出血を止めるための効果的な試みがなかった場合です。

赤ちゃんを出産させ、女性の産後ケアを担当する産婦人科医が注意すべき子宮弛緩症の主な症状は次のとおりです。

• 子宮出血は不規則で、出血の強さもさまざまです。
• 液体は均一な状態で放出されるのではなく、より密度の高い凝固物として放出されます。
• 触診すると子宮は柔らかい。
• 子宮内に血液が蓄積されるため、子宮の大きさのパラメータが増加します。
• 子宮のパラメータはあまり低下していません。
• 子宮の自発的興奮性のレベルが低下します。
• さまざまな刺激（機械的、薬理学的、熱的、化学的）に対する感受性が低下します。
• 子宮の神経装置では、細胞の生と死の境界線（並体結合の抑制期）の状態が観察されます。
• 視覚的に、患者の顔色の悪さを観察することができます。
• 心拍数の増加が観察されます。

女性の身体的および心理的状態は、出血の強さ、血行動態の安定性、医師の資格と経験に大きく左右されます。そして最も重要なのは、提供される医療の適時性です。

子宮無力症の診断

この病気の主な症状は、出産中または出産後に始まる、様々な強度の出血です。しかし、この要因のみに基づいて診断を下すのは適切ではありません。産道からの出血は、病気の症状としてだけでなく、産科的正常過程に含まれる自然現象として現れる場合もあるためです。これは、出産時に子宮腔に血液が蓄積する可能性があるというだけのことです（これは、女性器の個々の構造的特徴、または他の要因による子宮ジストロフィーが原因です）。液体の量は最大1リットルに達することがあります。

したがって、そのような出血を排除するために、産婦人科医は腹部を触診して子宮の実際の大きさを判断します。これは、液体がさらに壁を伸ばすためです。

妊娠中は循環血液量が増加するため、子宮無力症の診断は、重度の出血を伴う産褥期に下されることが多いです。産婦人科医は、その診断を裏付けるために、出産中の女性の腹部を触診します。無力症の場合、腹部は柔らかくなっています。医師は、少なくとも「目視」で出血量を推定する必要があります。これは、産科的処置後少なくとも1時間かけて行われます。医療従事者が子宮無力症を疑う場合、医師が出産中の女性の産後症状をより詳細に診察する期間は延長されます。

婦人科腟鏡を用いて産道を検査すると、医師は膣、子宮頸部、会陰部の組織破裂を観察できます。子宮組織の薬理学的反応および自発的興奮性に対する反応も検査します。子宮弛緩症の場合、これらの症状は緩和され、目立たなくなります。婦人科医はまた、血液凝固機能の状態も検査します。血液凝固機能は、血液タンパク質、フィブリン、血小板の複雑な相互作用システムであり、軽度の損傷による重度の大量失血から女性の体を確実に保護します。この不安定なバランスが崩れると、分娩中の女性の血液中の血小板、プロトロンビン、フィブリノーゲンのレベルが低下する可能性があります。この場合、プロトロンビン時間の短縮とともに、線溶活性の上昇が観察されます。子宮弛緩症の女性の血液を検査すると、産婦人科医はフィブリノーゲンとフィブリン分解産物の分化を観察できます。これらの変化を背景に、DIC症候群（播種性血管内凝固症候群）の急速な進行が観察されます。DIC症候群は、組織細胞からの血栓形成物質の大量放出による血液凝固指数の異常を特徴とします。

子宮弛緩症の診断が遅れ、適切な治療が適切に行われなかった場合、出血量が大幅に増加し、出産中の女性の身体に不可逆的な変化をもたらす可能性があります。この病状がさらに進行すると、女性は出血性ショックまたは大量出血により死亡します。

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子宮弛緩症の治療

子宮弛緩症の治療と予防の戦略は非常に似ています。根本的な対策を産科における予防法として分類することは困難です。

出血を止めるためにとられる主な処置は、機能的な焦点に応じて 3 つのタイプに分けられます。

• 病気の発症を予防したり、すでに発症している病気を速やかに止めるために、子宮弛緩症の予防または治療はオキシトシンの投与から始まります。オキシトシンの十分な濃度により、子宮の収縮活動が促進され、弛緩症の発症が予防されます。

オキシトシンは、薬理学的薬物群（下垂体後葉ホルモン）に属します。この薬は主に筋肉内投与用に処方されます。この投与形態で治療効果が得られないか弱い場合、主治医は処方箋に従って、陣痛中の女性の体内へのオキシトシンの静脈内投与に投与形態を変更できます。この場合、薬は非常にゆっくりと点滴（125〜165 ml / hの速度）で投与する必要があります。溶液の投与量は1〜3 IUで処方され、帝王切開で出産する場合、オキシトシンは主に5 IUの量で子宮に直接注入されます。病状が非常に複雑な場合は、投与量を5〜10 IUに増やすことができます。この薬は濃縮された形では使用されません。活性物質のこのような量は動脈性高血圧につながる可能性があるためです。したがって、治療療法では溶液のみが使用されます。

通常、出産予定日の直前に行われる超音波検査で、母体骨盤の大きさと胎児の大きさの不一致、および胎児の「誤った」位置（横向きまたは斜向き）が診断された場合、オキシトシンの投与は厳禁です。子宮破裂の危険性が実際にある場合は、オキシトシンを使用しないでください。

オキシトシンの類似体には、クロスチルベジット、トリデルマ、ヒドロコルチゾン、ナゾネックス、ウトロゲスタン、ノルエチン、メチルエルゴブレビン、メチルエルゴメトリン、クリモジエン、ギネプリストンなどの薬剤があります。

子宮収縮薬メテルギンは、看護師によって筋肉内または静脈内に投与されますが、急速な静脈内投与は動脈性高血圧を引き起こす可能性があるため、非常にゆっくりと投与されます。この薬は非常に強力な薬剤であり、その治療効果は数分後に現れます。投与量は、産科ケアの期間など、多くの要因によって異なります。

分娩第2期（新生児の肩が母体の会陰部に現れる時期）が進行中の場合、メテルギンを0.1～0.2mgの用量で静脈内投与しますが、投与は新生児が完全に退院した直後に行います。全身麻酔下で帝王切開を行う場合は、0.2mgの用量で投与します。

再治療の臨床的な必要性がある場合、最初の注射から 2 時間後に薬剤を再投与することができます。

帝王切開の場合、赤ちゃんが生まれた直後にメテルギンを静脈内投与で 0.05～0.1 mg、または筋肉内投与で 0.2 mg を服用します。

この薬は、女性が主治医の継続的な監視のもとで入院している場合にのみ処方され、服用されます。

妊娠初期、分娩第1期（胎児の頭が出る前）、腎症、敗血症、動脈性高血圧（末梢血管の病的狭窄を伴う疾患）、新生児への授乳開始直前には、この薬剤を投与しないでください。腎機能障害、肝機能障害、および僧帽弁狭窄症がある場合は、細心の注意を払って処方する必要があります。

• 子宮収縮を促し、出血量を減らすために、手技療法も用いられます。これらの対策として、子宮マッサージを行い、その後、包帯または結紮糸で腹部をしっかりと固定します。マッサージは、他の治療法の準備段階としてよく用いられます。現代医学では、きつく固定した包帯はほとんど用いられません。
• 子宮無力症の疑いまたは診断があった場合、医師はこの問題を軽減するために外科的治療に頼ります。

開腹手術（正中開腹術）または腹腔切開術が行われます。この処置は、前述の2つの方法で出血を止められない場合に処方されます。腹膜を切開した後、産婦人科医は子宮動脈を結紮します。特に重症の場合、外科医が子宮摘出を選択する場合もあります。

重度の出血の場合、医療従事者はカテーテルを大静脈に挿入し、事前に準備されたドナーの血液で容積拡散を行う準備が必要です（産前クリニックでの妊婦のモニタリングの段階でも、女性の血液型は必ず決定され、出産直前に適合テストが行われます）。

子宮無力症の治療戦略の選択は厳密に個人に委ねられ、さまざまな指標に依存します。これらの指標を分析した後、資格のある専門家だけが、母親の将来の出産計画を考慮して適切な決定を下すことができます。

子宮弛緩の予防

この病態を予防するための対策は、この病気の治療法と似ていますが、それでも違いはあります。子宮弛緩症の予防には、いくつかのポイントがあります。

• 出産を担う産婦人科医は、高いレベルの産科ケアを提供できるだけの資格を有していなければなりません。子宮を触診する際には、腹部を圧迫しないでください。子宮弛緩症を起こさないよう、産科ケア中に臍帯を引っ張ったり引っ張ったりしないでください。
• 女性の健康状態がこの病気のリスクグループに該当する場合、分娩の特定の段階でオキシトシンが投与され、子宮がより活発に収縮して血管の出血が止まります。
• 出産前、つまり赤ちゃんを抱く期間中に、資格を持った血液専門医がグルココルチコイド（副腎皮質で生成されるステロイドホルモン）とドナー血漿を導入するための一連の処置のリストを作成します。これは、出産中の女性が大量に出血し始めた場合に発効します。

子宮弛緩療法、特に根治的療法を使用する必要性を回避するためには、事前に女性の身体を出産に備え、その過程で予防措置を講じることが望ましいです。

子宮無力症の予後

人類が誕生して以来、女性は出産を経験してきました。わずか100年前までは、出産中の女性の死亡率は非常に高く、現代医学はようやく、妊娠期間中、あるいは出産そのものの過程で妊婦に現れる多くの病態に対処できるようになりました。子宮無力症は、女性が免れることのできない疾患の一つです。したがって、出産に携わる医療チームの高い専門性と、出産に臨む女性自身の出産に対する姿勢のみが、子宮無力症の予後を良好にすることができるのです。

そうでない場合、女性が産前クリニックに登録しておらず、必要な検査（病歴、血液型、検査適合性の確認）を受けていなかったり、出産を担当する産婦人科医が十分な経験を持っていなかったりすると、状況は悲惨で、女性にとって致命的になる可能性もある。

母親である女性は、この喜びに満ちた瞬間に新しい命を授かり、命を失う可能性があります。そして、その原因は、産後期に特定の要因が重なって現れる子宮無力症である可能性があります。この記事を踏まえて、妊婦の皆さんにアドバイスできることは何でしょうか？まず第一に、出産の結果は、若い妊婦自身の健康状態、ライフスタイル、そして妊娠に対する姿勢に左右されます。妊婦が元々健康で、妊娠期間中ずっと医師の指示をすべて守っていたのであれば、出産を希望する医療機関を事前に決めておくことをお勧めします。専門医療機関を選ぶ際には、その産科病棟で既に出産を経験している女性たちに、医療スタッフの資格レベルについて尋ねることをお勧めします。健康上の問題を抱えている女性は、出産を助けてくれる信頼できる医療機関と医師を選ぶことがさらに重要です。そうすることで、子宮無力症と診断されるリスクは大幅に軽減されます。たとえ出血が起こったとしても、経験豊富な医師チームが赤ちゃんと母親の健康を維持しながら、できるだけ早くこの問題を解決するために全力を尽くします。