鼻の悪性腫瘍

最新のデータによれば、耳鼻咽喉科において鼻の悪性腫瘍は非常に稀で（全腫瘍の 0.5%）、扁平上皮癌が症例の 80% を占めています。また、嗅上皮由来の感覚神経芽腫も見られます。

鼻の悪性腫瘍は、鼻錐体腫瘍と鼻腔腫瘍に分けられます。

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鼻腔の悪性腫瘍の症状

鼻腔悪性腫瘍の症状は、腫瘍の種類、部位、および進行段階によって異なります。腫瘍の進行には4つの段階があります。潜伏期、鼻腔内局在期、領域外転移期（腫瘍が鼻腔を越えて周囲の解剖学的構造（臓器）に転移する期）、そして所属リンパ節や遠隔臓器への転移病変期です。腫瘍、特に肉腫の転移は、この第2期に始まる可能性があることに留意する必要があります。

治療：レーザーメスを用いた広範囲切除、化学療法、免疫療法が望ましい。遠隔転移がある場合、予後は不良である。

間葉系腫瘍（肉腫）は、腫瘍の発生源（線維肉腫、軟骨肉腫）によって構造が異なります。これらの腫瘍は、たとえ腫瘍が小さくても、早期に所属リンパ節や遠隔臓器に転移する特徴があります。

非常にまれな間葉性腫瘍には、鼻翼の神経膠肉腫や、鼻中隔基部に限局するいわゆる異胚芽腫などがあります。間葉性腫瘍は、密な浸潤性増殖、発症時の無痛性、皮膚病変の欠如を特徴とします。

鼻錐体の悪性腫瘍

鼻錐体の悪性腫瘍は、外鼻の皮膚を構成する扁平角化上皮から発生する場合もあれば、鼻錐体の骨格を構成する間葉系組織（結合組織、軟骨、骨など）から発生する場合もあります。上皮系腫瘍は主に成人に見られ、間葉系腫瘍はあらゆる年齢層で発生します。

病理解剖学

組織学的構造に基づいて、鼻錐体の悪性腫瘍にはいくつかの種類があります。

基底層由来の皮膚上皮腫には、典型性、異型性、混合性、未分化性、基底細胞性などがあります。基底細胞腫と呼ばれるこれらの腫瘍は、高齢者に多く見られ、老人性角化症の悪性化の結果として発生します。扁平上皮癌、基底細胞構造の破壊など、様々な臨床像を呈します。これらの鼻錐体癌は、放射線療法によって効果的に治療できます。

外皮上皮から発生する上皮腫は、表皮の角質化した球状構造の外観をしており、急速な発達、転移、および放射線療法後の再発が特徴です。

円柱腫は、鼻前庭の縁に沿って位置する円柱上皮から発生します。

母斑上皮腫は、色素性母斑（メラノブラストーマ）または皮膚の色素斑から発生します。まれに、メラノーマの初期症状として、母斑の色の変化、潰瘍、または軽度の外傷による出血が現れることがあります。外見上、皮膚の原発巣は乳頭腫や潰瘍のように見えることがあります。母斑上皮腫は神経上皮性で、メラニンを含む嗅覚領域から発生します。これらの腫瘍は篩骨後部の粘膜に発生することが最も多く、まれに鼻中隔に発生することもあります。

肉腫

この種類の内鼻悪性腫瘍は、腫瘍が発生する組織の種類によって定義され、線維肉腫、軟骨肉腫、骨肉腫に分類されます。

線維肉腫

線維肉腫は線維芽細胞によって形成され、巨大紡錘細胞を含むため、紡錘細胞肉腫とも呼ばれます。この腫瘍は極めて悪性度の高い浸潤性増殖を示し、早期に血行性転移を起こす可能性があります。

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軟骨肉腫

軟骨肉腫は軟骨組織に由来し、鼻腔に発生することは非常にまれです。線維肉腫と同様に、これらの腫瘍は非常に悪性度が高く、血行性転移によって急速に広がります。

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骨肉腫

骨肉腫は増殖性と浸潤性が非常に高く、骨芽細胞または未分化の間葉系細胞から構成され、線維性（線維様）、軟骨性（軟骨様）、または骨様（類骨様）の外観を呈することがあります。これらの腫瘍は、早期に血行性経路を介して主に肺に転移します。

リンパ肉腫

リンパ肉腫は、リンパ細胞の増殖、急速な連続的な転移、そしてリンパ行性転移を特徴とします。このタイプの肉腫は、中鼻甲介と鼻中隔に局在することが最も多く、極めて悪性度が高く、転移が速く、再発しやすいという特徴があります。

鼻腔の悪性腫瘍の診断

診断は、切除した腫瘍または生検の組織学的検査、腫瘍の外部徴候、および臨床経過に基づいて行われます。

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鼻腔内悪性腫瘍

内鼻の悪性腫瘍は非常にまれな疾患です。国内外の統合データによると、悪性腫瘍全体の0.008%、上気道の悪性腫瘍全体の6%を占めています。男性に多く見られます。上皮腫は50歳以上の成人に多く見られ、肉腫はあらゆる年齢層、特に小児期に多く見られます。

病理解剖学

この局在の腫瘍は、上皮腫（癌）と肉腫に分けられます。

上皮腫は、様々な上皮性腫瘍の総称です。上皮腫は、内鼻粘膜腺の粘膜上皮層から発生する、多層構造の円筒状繊毛上皮から発生することがあります。これらの上皮腫の中には、いわゆる円柱腫と呼ばれるものがあり、その特徴は被包性であり、周囲の組織から隔離されていることです。

鼻の悪性腫瘍の症状

初期症状は気づかれずに徐々に現れ、非常に平凡です。鼻からの粘液性の分泌物は、時には粘液膿性または血性ですが、典型的にはこれらの兆候の片側性の発現です。徐々に、鼻からの分泌物は膿性になり、腐敗臭のある汚い灰色になり、頻繁な鼻血を伴います。同時に、鼻の半分の閉塞が増加し、片側の鼻呼吸と嗅覚の障害として現れます。この期間中、他覚的悪心、患側の耳の詰まり感、および自覚的な耳鳴りも増加します。結果として生じる重度の頭蓋顔面神経痛と前頭後頭の局在の頭痛は、鼻腔の悪性腫瘍に常に付随します。遊離上皮腫瘍または崩壊性肉腫では、強く鼻をかんだりくしゃみをしたりすると、腫瘍の破片が鼻から放出され、鼻血が発生することがあります。

潜伏期には、鼻腔に特徴的な腫瘍学的徴候は認められず、中鼻腔または嗅覚領域にのみ、外観および構造ともに平凡なポリープ（「随伴性ポリープ」）が認められることがあります。VI Voyachekは、その発生原因を腫瘍による神経血管障害と説明しています。これらのポリープは、切除時に出血がより顕著になり、通常のポリープを切除した場合よりも早期に再発し、より大きく増殖するという特徴があります。「随伴性ポリープ」の存在はしばしば診断ミスにつながり、繰り返し切除すると腫瘍の成長が加速し、転移のプロセスが促進され、予後が著しく悪化します。

鼻中隔に発生する悪性腫瘍（通常は肉腫）は、まず片側が赤または黄色を帯びた滑らかな腫脹として現れ、密度は様々です。それを覆う粘膜は長期間無傷のままです。前鼻腔細胞由来の腫瘍、または鼻甲介に位置する腫瘍（通常は上皮腫）は、粘膜に急速に増殖し、潰瘍を形成します。その結果、片側から頻繁に鼻血が自然発生するようになります。出血した腫瘍は鼻腔の半分を占め、汚れた灰色の膜と血膿性の分泌物で覆われ、腫瘍の遊離片がしばしば観察されます。この段階では、前鼻鏡検査と後鼻鏡検査の両方で腫瘍が明瞭に観察されます。

腫瘍が周囲の解剖学的構造に転移すると、周辺臓器の機能不全とその形態に特徴的な症状が現れます。例えば、腫瘍が眼窩内に増殖すると眼球突出、前頭蓋窩内に増殖すると髄膜症状、三叉神経枝の出口部では三叉神経痛が起こります。同時に、特に上皮腫では顎下リンパ節と頸動脈リンパ節の腫大が観察され、転移性および炎症性の性質を伴います。耳鏡検査では、鼓膜陥凹、耳管炎、同側のカタル性中耳炎の症状がしばしば認められます。

腫瘍が領域外に広がるこの（第3の）期間には、腫瘍はさまざまな方向に増殖する可能性があります。前方に広がる場合、多くの場合、鼓膜と鼻骨、上顎骨の上行枝を破壊します。鼻中隔の完全性が損なわれると、腫瘍は鼻の反対側の半分に広がります。通常、この段階では、腫瘍の崩壊と、破壊された鼻中隔の血管からの大量の鼻血が観察されます。このような腫瘍の進化は、肉腫で最も典型的です。腫瘍が下方に広がると、硬口蓋と軟口蓋を破壊し、口腔内に脱出します。また、外方に成長すると、特に篩骨の前部細胞から発生した腫瘍では、上顎洞、前頭洞、眼窩が影響を受ける可能性があります。副鼻腔が侵されると、二次的な炎症現象が最も多く発生し、一般的な急性および慢性副鼻腔炎に類似する症状を呈することがあります。そのため、真の診断確定が遅れ、治療と予後が著しく複雑になることがよくあります。眼窩への浸潤は、視力障害に加えて、涙管の圧迫を増強させ、片側性の流涙、眼瞼浮腫、眼球後神経炎、黒内障、麻痺、動眼筋麻痺といった症状が現れます。重度の眼球突出は、しばしば眼球萎縮を引き起こします。腫瘍が上方へと広がると、篩骨板が破壊され、二次的な髄膜炎や脳炎が発生します。腫瘍が後方に成長すると、鼻咽頭や耳管を侵すことが多く、耳管を通って耳に侵入し、伝音難聴、耳痛、そして耳迷路が侵された場合は対応する迷路症状（めまいなど）などの顕著な症候群を引き起こします。腫瘍の成長方向が特定されると、蝶形骨洞に広がり、そこから中頭蓋窩に広がり、下垂体の損傷や球後神経炎を引き起こす可能性があります。腫瘍が後方に広がると、顎後部に影響を与え、開口障害や翼口蓋神経節の損傷による激しい痛みが生じる可能性があります。顎顔面領域の感覚神経の損傷に関連する神経痛は、多くの場合、対応する皮膚領域の麻酔を伴います。

内鼻の悪性腫瘍の診断

内鼻の悪性腫瘍の診断は、腫瘍の発達初期、特に「随伴性ポリープ」が存在する場合には困難です。これらのポリープの腫瘍起源を疑うには、片側性、切除後の急速な再発と増殖、出血の増加が挙げられます。しかし、最終的な診断は組織学的検査によってのみ可能であり、生検として採取したポリープ組織自体は、通常、陽性結果をもたらしません。そのため、粘膜のより深部にある組織を採取する必要があります。

鼻中隔の悪性腫瘍は、この部位のあらゆる良性腫瘍や特定の肉芽腫（出血性ポリープ、腺腫、結核腫、梅毒腫、鼻硬化腫など）と鑑別されます。まれに、鼻中隔の神経膠腫が同部位の髄膜瘤と誤診されることがあります。髄膜瘤は先天性欠損であり、初期には鼻の上部と鼻梁の領域の拡張と腫脹として現れます。鼻腔腫瘍は、眼窩の原発性炎症性疾患および腫瘍性疾患とも鑑別する必要があります。

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鼻の悪性腫瘍の治療

鼻腔および副鼻腔の悪性腫瘍の現代的治療には、腫瘍の根治的切除、放射線療法、および特定の種類の腫瘍に対する特別な化学療法薬の使用を含む複合的な方法が採用されています。

上皮性腫瘍の場合、放射線療法、凍結療法、レーザーメスによる切除術が用いられます。結合組織腫瘍（肉腫）の場合は、腫瘍の広範囲切除、所属リンパ節（顎下リンパ節）の切除、放射線療法が用いられます。しかし、外鼻肉腫の場合、最も根治的な治療を行っても再発や遠隔臓器（肺、肝臓など）への転移を防ぐことはできません。

鼻の悪性腫瘍の外科的治療

外科的介入の種類と範囲は、腫瘍の範囲と腫瘍学的過程の臨床病期によって決定されます。鼻中隔および鼻甲介に限局した腫瘍は、鼻腔内経路によって腫瘍とその下部組織を完全に切除し、その後放射線療法を行います。腫瘍が鼻の深部にまで広がった、より進行度の高い病変の場合は、ルージェ法による唇下アプローチとデンカー法による手術を併用します。

篩骨部に局在する腫瘍の場合、セビロ法またはムーア法による傍側鼻アプローチが用いられる。梨状突起開口部の縁は、毛様体弓の内側縁から頬鼻溝に沿って垂直に切開し、鼻翼を包み込み、鼻前庭入口で終わるようにして、その全長にわたって露出される。次に、周囲の組織を可能な限り広く剥離し、涙嚢を露出させて外側に移動する。その後、ノミまたはリストン鋏を用いて鼻骨を正中線に沿って剥離し、得られた対応する側の皮弁を外側に移動する。結果として生じた開口部を通して、鼻腔、特にその上壁領域（篩骨部）が明瞭に見えるようになる。その後、疑わしい周囲組織を部分的に切除しながら、腫瘍の広範囲な摘出が行われる。この後、放射性元素（コバルト、ラジウム）が入った「容器」が手術腔内に規定の時間置かれ、ガーゼ綿で固定されます。

鼻腔底腫瘍の場合、ルジェ切開を行い、鼻錐体部と梨状孔前部を唇側から分離し、鼻中隔の四角形軟骨を除去します。これにより、鼻腔の下部が露出します。腫瘍は下部の骨組織とともに切除されます。硬口蓋の欠損部は、回復後に形成外科手術で縫合されます。

放射線療法

適切な放射性元素を腫瘍の厚みに注入することで、手術不能な腫瘍に対して放射線療法を行うことができます。リンパ上皮腫と肉腫は放射線療法に特に感受性が高いです。

化学療法

化学療法は、腫瘍の特定の抗腫瘍薬に対する感受性に応じて使用されます。これらの薬剤には、アルキル化剤（ダカルバジン、カルムスチン、ロムスチンなど）、代謝拮抗剤（ヒドロキシカルバミド、プロキシフェン）、免疫調節剤（アルデスロイキン、インターフェロン0.26）などがあり、場合によっては抗腫瘍抗生物質（ダクチノマイシン）や抗腫瘍ホルモン剤、ホルモン拮抗剤（タモキシフェン、ジタゾニウム）も使用されます。外科的治療および化学療法に加えて、ALA（ビンデシン、ビンクリスチン）などの植物由来の抗腫瘍剤を使用することもできます。耳鼻咽喉科臓器の腫瘍性疾患の治療における化学療法剤の処方は、最終的な形態学的診断が確定した後に、担当の専門医と協議の上決定されます。

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鼻の悪性腫瘍の予後はどのようなものですか？

通常、鼻腔腫瘍は未治療の場合、2～3年かけて進行します。この間に、周囲組織の広範な病変に加え、二次感染、隣接臓器および遠隔臓器への転移が起こり、二次的合併症（髄膜脳炎、びらん性出血）または「癌性」悪液質により患者は死亡します。

鼻の悪性腫瘍の予後は様々です。腫瘍の種類、進行段階、治療の適時性と質によって決まります。低分化間葉系腫瘍（肉腫）の場合、予後はより深刻で、進行例、特に所属リンパ節への損傷や縦隔および遠隔臓器への転移を伴う場合は、予後は不良となります。