膀胱損傷と外傷

膀胱の損傷や外傷は重度の腹部および骨盤外傷とみなされ、直ちに医師の診察を受ける必要があります。

ICD 10コード

S37.2. 膀胱の損傷。

膀胱外傷の疫学

外科的治療を必要とする腹部損傷のうち、膀胱損傷は約2％を占めます。閉鎖性（鈍的）損傷は67～88％、開放性（穿通性）損傷は12～33％です。閉鎖性膀胱損傷の86～90％は、交通事故が原因です。

閉鎖性（鈍的）外傷では、膀胱の腹腔内破裂が36～39%、腹腔外破裂が55～57%、腹腔外・内外の複合損傷が6%の症例で発生します。一般集団では、腹腔外破裂が57.5～62%、腹腔内破裂が25～35.5%、腹腔外・内外の複合損傷が7～12%の症例で発生します。閉鎖性（鈍的）外傷では、膀胱ドームが35%、開放性（穿通性）外傷では、膀胱側壁が42%で損傷します。

複合損傷は一般的であり、開放性（穿通性）損傷の症例が62%、閉鎖性または鈍的損傷の症例が93%を占めます。骨盤骨折は患者の70～97%に認められます。また、骨盤骨折に伴い、様々な程度の膀胱損傷が5～30%の症例に認められます。

膀胱と尿道後壁の複合損傷は症例の29%で発生します。骨盤骨折患者の85%は重度の複合損傷を呈し、死亡率は22～44%と高くなります。

患者の重症度と治療結果は、膀胱への損傷自体よりも、他の臓器への損傷や、周囲の組織や腹腔への尿の漏出に起因する重篤な合併症との複合的な影響によって決定されます。一般的な死因は、膀胱と他の臓器への重篤な複合的な損傷です。

大祖国戦争第2期における膀胱単独損傷の場合の死亡率は4.4％であったのに対し、膀胱と骨盤の複合損傷の場合は20.7％、直腸の損傷の場合は40～50％であった。平時における膀胱の閉鎖性および開放性複合損傷の治療結果は依然として満足のいくものではない。大祖国戦争のデータと比較すると、現代の局地戦争および武力紛争では、多重損傷および複合損傷の割合が大幅に増加している。負傷者を医療搬送段階に迅速に搬送することで、負傷者の中には戦場で死亡する時間がなかった者もおり、生命に別状のある極めて重傷を負った状態で入院することができ、より早い段階で外科治療を施す可能性が高まった。

複合銃創は症例の74.4%に認められ、骨盤臓器の複合銃創の死亡率は12～30%です。また、除隊率は60%を超えています。近代的な診断方法と複合銃創に対する外科的治療の連続により、負傷者の21.0%が任務に復帰し、死亡率は4.8%にまで低下しています。

婦人科手術中の膀胱の医原性損傷は、症例の0.23～0.28%（うち産科手術が85%、婦人科手術が15%）に発生します。文献データによると、医原性損傷は膀胱損傷全体の30%を占めています。同時に、尿管損傷も20%の症例で併発しています。尿管損傷と比較すると、膀胱損傷の術中診断率は高く、約90%です。

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膀胱損傷の原因

膀胱損傷は、鈍的外傷または穿通性外傷によって引き起こされる可能性があります。どちらの場合も膀胱が破裂する可能性がありますが、鈍的外傷の場合は単純挫傷（尿漏れを伴わない膀胱壁の損傷）に留まることがあります。膀胱破裂は、腹腔内、腹膜外、またはそれらの混合で発生する可能性があります。腹腔内破裂は通常、膀胱の頂点で発生し、損傷時に膀胱が過剰に満たされている場合に最も多く発生します。これは、膀胱が腹腔内にある小児に特に多く見られます。腹膜外破裂は成人に多く見られ、骨盤骨折または穿通性外傷の結果として発生します。

膀胱損傷は、感染症、尿失禁、膀胱不安定症などの合併症を引き起こす可能性があります。解剖学的に十分に保護されている膀胱を損傷するには、大きな外傷性外力が必要となるため、腹部臓器や骨盤骨への関連損傷も一般的です。

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膀胱損傷のメカニズム

膀胱損傷の大部分は外傷によるものです。膀胱は骨盤腔の奥深くに位置する中空の筋肉器官で、外部からの影響から保護しています。膀胱が満杯の状態では、比較的軽い力で簡単に損傷する可能性がありますが、空の状態では、壊滅的な打撃や穿通性損傷を受けなければ損傷しません。

典型的には、膀胱損傷は、膀胱が満杯で前腹壁の筋肉が弛緩した状態で下腹部に鋭い打撃を受けた結果生じます。これはアルコール中毒の患者によく見られる症状です。このような状況では、腹腔内膀胱破裂がしばしば発生します。

骨盤骨が骨折した場合、骨片が膀胱に直接損傷を与えたり、骨片がずれたときに靭帯による牽引で膀胱壁が破裂したりする可能性があります。

さまざまな医原性の原因（たとえば、カテーテル挿入、膀胱鏡検査、内視鏡操作中の膀胱の損傷）もあります。

閉鎖性膀胱損傷の最も一般的な原因は次のとおりです。

• 交通事故、特に負傷した高齢歩行者が酔っていて膀胱がいっぱいの場合：
• 高所からの転落（大外傷）
• 労働災害：
• 路上およびスポーツでの怪我。

骨盤や腹部の臓器に重度の外傷があると、膀胱損傷のリスクが高まります。

また、腹腔内膀胱破裂の25%の症例では視床骨折を伴わないことにも注目すべきです。この事実は、腹腔内膀胱破裂が圧迫性であり、膀胱内圧の上昇によって発生し、最も柔軟性の高い部位、すなわち腹膜に覆われた膀胱ドーム部の破裂につながることを示しています。

腹膜外破裂の主な原因は骨盤骨またはその破片からの直接的な圧力であり、そのため骨盤骨折と膀胱破裂の部位は通常は一致します。

膀胱損傷は、骨結合離開、半仙骨離開、仙骨枝、腸骨、恥骨の骨折と相関関係があり、寛骨臼窩の骨折とは関連がありません。

小児では、膀胱の腹腔内破裂が最も多く発生します。これは、小児の場合、膀胱の大部分が腹腔内にあり、そのため外傷に対してより脆弱であるという事実によるものです。

高所からの転落や地雷の爆発による傷害の場合、膀胱が尿道から引きちぎられることがあります。

膀胱への医原性の損傷は、婦人科手術や骨盤内臓器の外科手術、ヘルニア切開術、経尿道的介入の際に発生します。

通常、膀胱壁の穿孔は、膀胱が過剰に満たされている場合、またはループの動きが膀胱壁の表面と一致していない場合に、臓器壁の切除中に直腸鏡ループを用いて行われます。下側壁に位置する腫瘍の膀胱切除中に閉鎖神経を電気刺激すると、腹膜内および腹膜外穿孔の可能性が高まります。

膀胱外傷の病理解剖

挫傷（脳震盪）と膀胱壁の破裂は区別されます。壁が挫傷すると、粘膜下出血または壁内出血が生じますが、ほとんどの場合、痕跡を残さずに治癒します。

不完全破裂は、粘膜と粘膜下層のみが損傷する内部破裂と、膀胱壁の外側（筋層）が（通常は骨片によって）損傷する外部破裂に分けられます。前者の場合、膀胱腔内に出血が生じ、その程度は損傷した血管の性質によって異なります。静脈出血はすぐに止まりますが、動脈出血はしばしば血栓を伴う膀胱タンポナーデを引き起こします。外部破裂の場合、血液が膀胱周囲腔に流入し、膀胱壁の変形やずれを引き起こします。

完全破裂の場合、膀胱壁の完全性がその全層にわたって破壊されます。腹腔内破裂と腹膜外破裂に区別されます。完全な腹腔内破裂は、正中線またはその付近の上部または上部後壁に発生し、ほとんどの場合は単一で平滑ですが、複数で不規則な形状の場合もあります。方向は矢状方向です。この破裂による出血は、この領域には大血管が存在せず、膀胱の中身が腹腔内に排出されるとともに損傷した血管が収縮するため、少量です。こぼれた尿は部分的に吸収され（血液中の尿素およびその他のタンパク質代謝産物の濃度が早期に上昇します）、腹膜の化学的刺激を引き起こし、続いて無菌性腹膜炎、次いで化膿性腹膜炎が発生します。単独の腹腔内破裂の場合、腹膜症状は数時間にわたってゆっくりと悪化します。この時までに、尿と滲出液により腹腔内にかなりの量の体液が蓄積します。

腹膜外破裂は、通常、骨盤骨折に伴って発生し、膀胱の前面または前外側表面に限局し、サイズが小さく、規則的な形状をしており、しばしば単発性です。骨片が膀胱腔の反対側の壁を損傷したり、同時に直腸の壁を損傷したりすることがあります。非常に稀ですが、高所からの転落や地雷爆発による外傷が原因の骨盤骨折では、膀胱頸部が尿道から引き裂かれることがあります。この場合、膀胱が内括約筋とともに上方に変位し、尿が膀胱に部分的に貯留し、周期的に骨盤腔に排出される可能性があります。これにより、膀胱と尿道がさらに分離します。

腹膜外破裂は通常、静脈叢および骨盤骨骨折から膀胱傍組織への、また頸部血管網および膀胱三角から膀胱腔への、著しい出血を伴います。出血と同時に尿が膀胱傍組織に入り込み、浸潤を引き起こします。

その結果、尿路血腫が形成され、膀胱が変形し、位置がずれます。骨盤組織への尿の浸潤、膀胱壁および周囲組織の化膿性壊死性変化、尿および腐敗産物の吸収は、体内の中毒の進行、局所および全身の防御機構の弱化につながります。肉芽軸は通常形成されません。

結合感染により、筋膜隔壁が急速に溶解します。尿のアルカリ分解が始まり、塩分が脱落して浸潤組織や壊死組織に付着し、骨盤の尿蜂巣炎、そして後腹膜組織が発生します。

膀胱の創傷部からの炎症過程が膀胱壁全体に広がり、骨盤骨の複合骨折を伴い、化膿性壊死性膀胱炎および骨髄炎が発生します。骨盤血管は炎症過程に直ちに、または数日後に関与し、血栓性および静脈周囲炎が発生します。血栓の剥離は、肺塞栓症を引き起こし、肺梗塞および梗塞性肺炎を発症することがあります。外科的治療が時期尚早であれば、この過程は敗血症性の特徴を帯び、中毒性腎炎、化膿性腎盂腎炎を発症し、肝不全および腎不全が現れ、急速に悪化します。限られた破裂と少量の尿が周囲の組織に入る場合にのみ、後に化膿性炎症性合併症が発生します。これらの場合、骨盤組織に個々の膿瘍が形成されます。

膀胱破裂に加えて、いわゆる膀胱脳震盪と呼ばれるものがあります。これは、放射線学的診断において病理学的異常を伴いません。膀胱脳震盪は、膀胱壁の完全性を損なうことなく、膀胱粘膜または膀胱筋の損傷によって引き起こされる症状で、膀胱壁の粘膜層および粘膜下層に血腫が形成されるのが特徴です。

このような損傷は深刻な臨床的意義を持たず、介入なしに経過します。多くの場合、他の損傷を背景に、このような損傷は無視され、多くの研究では言及さえされません。

Cassによると、膀胱脳震盪の真の有病率は、全損傷件数のうち67%です。膀胱損傷のもう1つのタイプは、不完全損傷または間質損傷です。これは、造影検査では造影剤の血管外漏出がなく、粘膜下層への拡散のみが判定されるためです。一部の研究者によると、このような損傷は症例の2%で発生するとされています。

膀胱損傷の症状と診断

症状としては、恥骨上部の痛みや排尿困難などが挙げられ、徴候としては、恥骨上部の圧痛、腹部膨満、そして腹腔内破裂の場合は腹膜刺激症状や蠕動音消失などがみられます。診断は、病歴、臨床検査、および一般尿検査における血尿の有無に基づいて行われます。

診断は逆行性膀胱造影、標準的なレントゲン撮影、または CT によって確定されます。レントゲン撮影は十分に正確ですが、CT では関連する損傷 (骨盤骨折など) を特定できます。

膀胱外傷の分類

上記からわかるように、膀胱の損傷は発生のメカニズムと損傷の程度の両方において非常に多様です。

膀胱損傷の分類は、膀胱損傷の臨床的意義を判断する上で非常に重要です。

現在、IP Shevtsov (1972) による膀胱損傷の分類が広く普及しています。

• 膀胱損傷の原因
  • 怪我。
  • 傷は癒着しています。
• 膀胱損傷の局在
  • 上。
  • ボディ（前面、背面、側面）。
  • 底。
  • ネック。
• 膀胱損傷の種類
  • クローズドダメージ:
    • けが;
    • 不完全なブレーク:
    • 完全な破裂;
    • 膀胱と尿道の分離。
  • 開放性損傷：
    • けが;
    • 傷害が不完全である；
    • 完全な傷（完全に、盲目）
    • 膀胱と尿道の分離。
• 腹腔に関連する膀胱損傷
  • 腹膜外。
  • 腹腔内。

NA Lopatkin 博士によって提案され、「泌尿器科ハンドブック」（1998 年）に掲載された膀胱損傷の分類は、広く実用化されています。

損傷の種類

• 閉じた状態（皮が剥がれていない状態）:
  • けが;
  • 不完全破裂（外部および内部）
  • 完全な破裂;
  • 二段階膀胱破裂：
  • 膀胱と尿道の分離。
• 開放性（傷）：
  • けが;
  • 不完全創（接線方向）:
  • 完全な傷（完全に、盲目）
  • 膀胱と尿道の分離。

膀胱外傷における外傷性飛翔体の種類

• 銃器（弾丸、破片）。
• 銃器以外（刺傷、切り傷など）。
• 地雷爆発による負傷の結果。

腹腔外傷

• 腹腔内。
• 腹膜外。
• 混合。

ローカリゼーションによって

• 前面と側面の壁。
• 上。
• 底。
• ネック。
• 尿三角図。

他の臓器への損傷の有無

• 隔離された。
• 組み合わせ:
  • 骨盤骨の損傷;
  • 腹部臓器（中空臓器、実質臓器）の損傷
  • 腹部および骨盤の腹膜外臓器の損傷;
  • 他の臓器や体の部位への損傷。

合併症の存在により

• 単純です。
• 複雑：
  • ショック;
  • 失血;
  • 腹膜炎、
  • 尿路浸潤;
  • 尿路蜂窩織炎;
  • 骨髄炎。
  • 尿路敗血症;
  • その他の病気。

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膀胱損傷の治療

鈍的外傷による穿通創および腹腔内破裂はすべて外科的治療が必要です。膀胱挫傷には外科的治療は適応となりませんが、著しい出血や骨盤内血腫による膀胱頸部の移動による尿閉の場合は、膀胱カテーテル挿入が必要です。腹膜外破裂の治療は、尿の流れが良好で膀胱頸部が損傷していない場合は、膀胱カテーテル挿入のみで可能ですが、そうでない場合は外科的介入が適応となります。

死亡率は約 20% で、通常は重度の関連傷害を伴います。