後咽頭腺咽頭炎：原因、症状、診断、治療

咽頭後膿瘍およびアデノフレグモン、咽頭周囲腔の外側膿瘍およびアデノフレグモン、咽頭内（臓側）フレグモン、フレグモン性舌扁桃周囲炎、ルートヴィヒ咽頭炎、喉頭蓋膿瘍、外側咽頭ひだの膿瘍、甲状腺損傷、および頸部縦隔炎が区別されます。

A.Kh.ミンコフスキー（1950）によれば、蜂窩織炎性狭心症の上記合併症の発症機序には以下のメカニズムが存在します。

1. 扁桃周囲膿瘍から膿が直接咽頭周囲腔に自然破裂した結果として起こるもの。
2. 膿瘍が開く際に咽頭の側壁が損傷した場合;
3. 膿瘍扁桃摘出術の合併症として;
4. 扁桃静脈の血栓症および咽頭周囲腔への化膿性塞栓の転移が発生した場合;
5. 咽頭周囲腔のリンパ節の化膿の場合。

副咽頭間隙の蜂窩織炎の発生に重要な役割を果たす要因は、そこを満たす結合組織と遊離セルロースであり、これらは病原性微生物の増殖に好ましい環境となります。頸部突起から咽頭まで斜め下方内側に伸びる舌茎舌筋によって、副咽頭間隙は条件付きで前部と後部に分けられます。ほとんどの場合、傍扁桃膿瘍からの膿の突破は前部で発生します。副咽頭間隙には大きな血管と神経が通っており、その鞘を通して感染が頭側と胸側の両方に広がり、対応する部位に化膿性合併症（膿瘍）を引き起こします。これらの合併症は、咽頭筋膜と椎前筋膜の隙間によって形成される咽後腔と副咽頭間隙がつながっていることによっても促進されます。この間隙への感染は、脊椎に沿って広がる深部咽後膿瘍を引き起こします。下方では、副咽頭間隙は頸部正中裂に繋がります。正中裂は頸部頸部体部の下に位置し、片側は頸部の中間筋膜と浅筋膜、もう片側は深筋膜の間です。この裂の存在は、胸骨上切痕にある裂が前縦隔に繋がるため、縦隔への感染拡大の原因となります。内翼突筋と外翼突筋の間には翼突静脈叢があり、口蓋扁桃と副咽頭筋からの枝が入り、下眼静脈と連絡し、中大脳静脈を経て硬膜と連絡しています。扁桃性静脈炎は、眼窩内および頭蓋内の化膿性合併症を引き起こす可能性があります。

咽頭後アデノフレグモンの素因は、上咽頭リンパ節および軟口蓋後面に位置するリンパ節と密接に関連し、主に扁桃傍の化膿性プロセスに反応する咽頭後リンパ節の存在です。これらの咽頭後腔の内側平面の両側に位置する咽頭後リンパ節は、3〜4歳までに縮小しますが、それ以前は、幼児期の咽頭後フレグモンの発生において重要な病因的役割を果たしています。同じリンパ節は、咽頭後腔を層状に形成する疎性結合組織およびセルロースにも存在し、粘膜、結合組織、咽頭収縮筋の筋層、椎前筋膜および筋肉の間の層に位置し、頸椎体のすぐ前にあります。したがって、咽後アデノフレグモンは、咽後リンパ節および咽後腔の疎性結合組織の化膿性炎症と定義され、外側は血管神経束によって限定され、対応する側の咽頭下顎間隙で発症します。膿が血管周囲組織に浸潤し、側方咽頭膿瘍を形成することがあります。咽後腔は下方で後縦隔と交通しています。

副咽頭間隙膿瘍の主な感染源は、病理学的に変化した口蓋扁桃、または傍扁桃膿瘍です。しかし、副咽頭間隙膿瘍は歯原性または耳介由来である可能性があることに留意する必要があります。歯原性の膿瘍では、咽頭組織における最も大きな変化は、病変のある歯（歯周炎、歯髄壊疽、または深在性齲蝕）の近傍に位置し、口蓋扁桃に向かって減少します。扁桃原性の膿瘍では、最も大きな変化は「原因」扁桃とその周囲の組織に生じます。

患者の年齢に応じて、後咽頭アデノフレグモンは、幼児期の後咽頭アデノフレグモンと成人の後咽頭アデノフレグモンの 2 つの形態で発生します。

小児期後咽頭アデノフレグモンは、リンパ節の膿瘍形成という形で発症し、最も多くは生後2～7ヶ月の乳児に発症します。アデノウイルスによる急性鼻炎や扁桃炎が原因となることもありますが、最も多くは急性アデノイド炎によって引き起こされます。

後咽頭アデノフレグモンの症状と臨床経過。体温上昇と鼻水に加え、乳を吸ったり飲み込んだりする動作に問題があり、鼻や喉頭からの嚥下にも問題が生じます。これらの問題により、口や鼻から流れ出る母乳を飲み込むことができないため、乳児は「母乳を飲まない」か哺乳瓶を飲まないことがあります。睡眠は不安定で、泣き声、いびき、喘鳴を伴います。膿瘍が鼻咽頭部に限局する場合は、鼻呼吸や鼻閉性発話に問題が生じます。膿瘍が咽頭部下部に限局する場合は、喉頭咽頭部の腫脹、喉頭の圧迫、食道入口の圧迫による嚥下障害により、窒息発作が起こります。

咽頭鏡検査では、咽頭後壁に、充血した粘膜に覆われた波動性の腫脹がやや外側に位置していることが認められます。小児の触診で診断される鼻咽頭膿瘍もやや外側に位置します。これは、鼻咽頭と咽頭の高さにある咽後腔が、内側に位置する線維性隔壁によって二分されているためです。

膿瘍は8～10日かけて進行し、自然に破裂して膿が喉頭や気管に流れ込み、下気道に侵入することがあります。喉頭痙攣と小気管支への膿性腫瘤の充満により、窒息し、乳児は死亡します。

診断は臨床像と膿瘍の穿刺または切開の結果に基づいて行われます。咽頭ジフテリアまたは猩紅熱の症状中に咽後膿瘍が発生した場合、膿瘍の徴候がこれらの感染症の症状に隠れてしまうため、直接診断は非常に困難になります。咽後腺腫は、咽頭後壁の脂肪腫の化膿と鑑別する必要があります。

咽後アデノフレグモンの治療は、麻酔なしで膿瘍を切開する即時手術です。膿瘍が広範囲に広がり呼吸不全に陥った場合は、シーツで包まれた子供をローズポジション（肩甲骨をテーブルの端につけ、頭を後ろに反らせた姿勢）に寝かせ、助手に支えさせます。口は口枷で開け、膿瘍は最も突出している部位で、適切な器具を用いて鈍的手段で素早く枝を広げて切開します。膿瘍を切開した直後、外科医の指示により、助手は子供の顔を下に、足を上にして素早く回転させ、膿が口腔内に流入するようにします。呼吸が停止した場合は（まれですが）、舌をリズミカルに痙攣させるか、人工呼吸器を装着し、気管挿管を行います。このため、手術室には適切な蘇生器具を備え、供給されていなければなりません。

小さな膿瘍の場合は、乳児をシーツで包み、助手の大腿部の上に座らせます。アデノトミー（腺切開術）と同様に、頭を前に傾け、舌をヘラで下方に押し下げ、包帯を巻いたメスで下から上に向かって素早く切開し、膿瘍を開きます。切開長は1cmです。切開後、助手はすぐに乳児の頭を前方下方に傾け、膿が呼吸器系に入らないようにします。

膿瘍が開いた翌日以降、創縁は広がります。数日以内に回復しますが、体温が下がらず、小児の全身状態が良好でなく、病状の好転が目立たない場合は、新たな膿瘍、肺炎、または膿が隣接組織や縦隔に浸潤している可能性を疑う必要があります。後者の場合、予後は極めて危険です。

成人における咽後アデノフレグモンはまれな現象であり、扁桃周囲膿瘍と同様に、一般的な感染症（例えばインフルエンザ）、咽頭異物、熱傷または化学熱傷、様々な潰瘍性プロセス（下痢性アフタから特異的アフタまで）、咽頭外傷などが原因となることがあります。成人におけるこれらの合併症は重篤であり、しばしば縦隔炎を併発します。

隣接する解剖学的構造における化膿性プロセスの合併症としての二次性咽頭後アデノフレグモンもまた、頭蓋底骨炎、環椎前弓、および鼻性病因による咽頭膿瘍と同様に、まれな現象です。

年長児および成人の外科的治療は、5%コカイン溶液または3%ジカイン溶液による前処置麻酔、または1%ノボカイン溶液による粘膜浸潤麻酔後に、経口的に膿瘍を切開することによって行われます。頸部の広範囲に及ぶ側方蜂窩織炎の場合、膿瘍腔の広範なドレナージとそれに続く開放創の管理が必要となるため、副咽頭間隙膿瘍への外アクセスは極めてまれに行われます。頸部縦隔炎と診断された場合、頸部縦隔切開術では外アクセス法が用いられます。

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