子宮手術

根治手術と保存的形成手術（月経機能および場合によっては生殖機能を温存する）に区別されます。根治手術には、子宮付属器の有無にかかわらず膣上切断、および子宮摘出（付属器の有無にかかわらず）が含まれます。

保存的手術には、有茎性漿膜下筋腫リンパ節の切除、間質性または漿膜下リンパ節の核出、膣を通した発育中の粘膜下筋腫リンパ節の切除、子宮底切除（子宮底切除）、および子宮高位切断が含まれます。

適応症: 子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮および子宮頸部の悪性腫瘍、悪性卵巣腫瘍、発育異常。

子宮筋腫の外科的治療の適応：特に閉経後における腫瘍サイズが大きい場合（妊娠13週以上）、腫瘍の急速な成長（1年間で5週以上）、悪性腫瘍の疑い、子宮頸部筋腫、粘膜下筋腫、長い茎を持つ漿膜下リンパ節、出血後貧血を伴う月経出血や子宮出血などの子宮出血、疼痛症候群、周辺臓器の機能不全、筋腫リンパ節茎の捻転、リンパ節被膜の壊死または破裂、子宮筋腫の存在に起因する不妊症または習慣性流産。発育異常の適応：月経機能および生殖機能の障害を引き起こす子宮のあらゆる発育異常。

子宮腺筋症の適応症: 複合療法による効果がない場合の I～II 度の子宮腺筋症、III 度の子宮腺筋症、ホルモン療法の禁忌、子宮腺筋症の再発、複合子宮病変 (子宮内膜症および筋腫)、子宮副角の子宮内膜症。

漿膜下筋腫リンパ節切除術（腹腔内温存筋腫摘出術）：下正中切開または恥骨上切開により前腹壁を開きます。子宮を手術創から取り出します。腫瘍の基部に切開を加え、切開線が1.5cm上方を通過し、円形になるようにします。リンパ節をバレット鉗子で掴み、鈍的切開により摘出後、嚢とともに分離します。次に、子宮の伸展した筋線維にクランプを当て、最終的にリンパ節を摘出します。腫瘍に栄養を供給する血管が有茎の基部にあるため、止血を行います。最初の切開で基部から分離された漿膜のため、腹膜形成と同時に創傷閉鎖を行います。

膣を通して粘膜下リンパ節を除去する手術（経膣筋腫温存切除術）：この手術は、リンパ節が若い女性に生まれ、リンパ節の細長い茎が存在し、他の場所に筋腫リンパ節がない場合に行われます。

子宮頸部前縁をバレット鉗子で固定します。リンパ節の大きさ、有茎部の長さと幅は指診で評価します。リンパ節はバレット鉗子または二叉鉗子で掴み、一方向に回転運動させながら同時に優しく引き下げます。リンパ節を摘出後、子宮腔の器具検査を行い、壁の損傷や他のリンパ節の存在を除外し、診断的掻爬術を行います。この手術を行うには、手術室が準備されていることが必須条件です。

間質リンパ節核出術（腹腔鏡下温存子宮筋腫摘出術）の手技：開腹手術は、下正中開腹術またはファンネンシュティール法に従って行います。子宮を創部から取り出し、注意深く検査し、触診してリンパ節の位置、数、大きさを確認します。腫瘍の上部、子宮壁の突出が最も大きい部位で、腹膜、子宮筋、腫瘍被膜に小さな切開を行います。子宮底および卵管角部の切開は、子宮体部を横方向に（下から上へ斜めに）行い、下部では横方向に（すなわち、筋線維および神経線維の走行に関連する子宮血管の構造を考慮して）行います。組織から露出したリンパ節部分をバレット鉗子で摘出し、ハサミを用いて鈍的および鋭的に腫瘍を核出する。リンパ節を引っ張り、左右に回転させる。リンパ節核出後、慎重に止血を行う。創床は、筋層と筋層を別々に縫合する。深い創の場合は、2列に縫合し、血腫形成や治癒不良につながる死腔を作らないようにする。その後、漿膜筋層を連続的に縫合する。

子宮の基底膜切除および高位切断（子宮基底膜切除および高位切断）：子宮を創傷部まで引き出した後、子宮付属器の分離を開始します。まず、切除予定位置より上方の子宮血管の上行枝にクランプをかけます。血管を交差させて結紮します。クランプは卵管の子宮端と卵巣固有の靭帯に当てます。付属器を子宮から切り離し、その断端を腸線で結紮します。基底膜切除は、子宮血管の上行枝の断端より上方で、先端が子宮腔の方を向くように小さなくさび形を切り取ることで行います。子宮高位切断の場合、くさび形は子宮の下部から、または子宮体部より上方から切り取ります。破裂部縁を弾丸鉗子で摘出し、切開した子宮腔の粘膜に5%ヨードチンキを塗布する。断端の切開縁はそれぞれ別の腸間膜縫合糸で縫合する。付属肢の断端は切開角で固定する。腹膜固定は、膀胱子宮襞の腹膜または円靭帯のループを介して行う。

膣上子宮切断術（内子宮口レベルでの子宮体部の除去、膣上子宮切断術）。

付属器を伴わない子宮膣上切断術（sine adnexix）：下正中切開または恥骨上切開により腹腔を開きます。子宮を創傷部に挿入し、腹部臓器を区切った後、子宮と付属器を検査します。子宮は、ムソット鉗子で底部をつかんで創部に挿入します。子宮から2～3cm後退し、クランプを装着した後、子宮の高さで逆クランプを装着し、円靭帯を交差させます。卵巣と卵管の固有靭帯を引き離し、同様にクランプを装着します。クランプ間で、上記の形成物を交差させます。反対側でも同様の操作を行います。円靭帯断端の間から、膀胱子宮襞を横方向に切開し、続いて鋭利または鈍利な方法で腹膜を子宮から剥離する。襞は内子宮口より下、子宮頸部に向かって下降する。

血管は、子宮肋骨に垂直なクランプを適用することにより、内子宮口の高さでクランプされ、交差して腸線で結紮され、子宮頸部の組織を捕らえます（血管束は、いわば子宮肋骨に結紮されています）。子宮体は円錐形に切除され、これにより、残りの子宮頸部の断端の縁がうまく適合することが可能になります。子宮頸管の腔はヨウ素で潤滑されます。別々の腸線縫合糸が断端に適用され、子宮頸部の前部と後部が接続されます。腹膜形成は、膀胱子宮ひだの広靭帯の腹膜によって行われ、子宮頸部の後面、卵管の腹膜、卵巣固有靭帯、および円靭帯が連続した腸線縫合で捕らえられます。この場合、円靭帯、卵管、卵巣固有靭帯の断端より遠位に位置する腹膜部分を半巾帯で繋ぎ、次に広靭帯の後部と前部を繋ぎ、腹膜の膀胱子宮襞を子宮頸部上陰茎腹膜後部と縫合します。反対側も同様に腹膜切開術を行います。

子宮付属器（cum adnexix）の膣上切断術：付属器を除去するために、クランプを漏斗骨盤靭帯に適用し、チューブをピンセットで持ち上げ、尿管が挟まれないように保護する必要があります。

クランプは付属肢に近い位置に装着します。靭帯をクランプ間で交差させ、腸線で結紮します。その後の手術の流れは同じです。

子宮摘出術（子宮体部と子宮頸部の除去、子宮摘出術）。

付属器を伴わない子宮摘出術（sine adnexix）の手法：第一段階（子宮の摘出、クランプ、円靭帯、卵管、固有卵巣靭帯の切開および結紮）は、膣上子宮切断術と同様に実施されます。その後、膀胱子宮襞を通過した後、主に鈍的手段を用いて膀胱を前膣円蓋の高さまで切り離します。子宮を前方に持ち上げ、子宮仙骨靭帯の付着部上部の子宮頸部後面に沿って腹膜を切開します。腹膜を子宮頸部の膣部の境界まで鈍的に剥がします。次に、両側の子宮仙骨靭帯にクランプをかけ、交差させて腸線で結紮します。子宮動脈を結紮するには、腹膜を子宮肋骨に沿って膣円蓋の高さまで引き下げます。内子宮口の高さで、子宮動脈幹にクランプを、その下にカウンタークランプを取り付けます。血管をそれらの間で交差させます。血管束の遠位部を隣接組織とともに下方および側方に移動し、腸線で結紮します。子宮下部は、子宮頸部を越えてクランプで剥離することにより、周囲組織から解放されます。次に、前円蓋をクランプで掴み、持ち上げてハサミで開きます。アルコールで湿らせたガーゼを切開部に挿入し、膣内に挿入します。切開部と平行に生じた開口部からコッヘルクランプを膣円蓋に取り付け、目視確認しながらクランプ上部の膣円蓋から子宮を切り離します。クランプを外し、膣を結節縫合で閉じます。腹膜前部と後部の腹膜を結節縫合で腹膜を縫合し、腹膜下層を固定します。付属肢の断端は両側とも巾着縫合で閉じます。

前腹壁を縫合した後、膣からガーゼ片を取り除き、膣をアルコールで処理します。

子宮付属器（付属器兼子宮内膜）の摘出術：付属器を除去するには、片側または両側の漏斗部骨盤靭帯にクランプを取り付ける必要があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]